欧洲神经内分泌肿瘤学会:无功能胰腺神经内分泌肿瘤2023指南解读

2023年9月,Journal of Neuroendocrinology发表了欧洲神经内分泌肿瘤学会关于分化良好的无功能胰腺神经内分泌肿瘤(NF-Pan-NET)的指南。该指南由来自多学科的具有丰富诊疗经验的专家就目前临床工作中所遇到的10个棘手问题进行分析讨论并形成共识,更新其诊疗管理和临床实践建议,并强调多学科参与是NF-PanNET诊疗的必需环节。笔者旨在对指南重点内容进行解读,以提供规范的临床诊断与治疗流程。

长期饮酒人群发生急性胰腺炎的风险因素分析:一项基于UK Biobank的自然人群研究

目的探讨有长期饮酒习惯人群急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)发生的风险因素。方法将由UK Biobank数据库中筛选的初次参与调查(2006年—2010年)和第二次随访(2014+)均为“目前饮酒状态”的志愿者作为目标人群(观察至2022年11月30日,期间新诊断AP 176人,未患AP 59512人)。收集目标人群入组时的手术史、饮食习惯等,并通过多因素Cox比例风险模型探讨其是否为AP发生的风险因素。同时以目标人群中有“饮酒类型”记录的人群为亚组,通过多因素Cox比例风险模型探讨不同酒类摄入量及增长量是否为AP发生的风险因素。结果多因素分析结果显示,每天摄入熟菜1~4汤匙,患AP风险分别为不摄入熟菜的44%(HR=0.44,95%CI:0.20~0.95)、39%(HR=0.39,95%CI:0.19~0.82)、42%(HR=0.42,95%CI:0.20~0.89)和41%(HR=0.41,95%CI:0.19~0.88);每天摄入2和3杯咖啡患AP风险为不摄入咖啡人群的45%(HR=0.45,95%CI:0.27~0.75)和39%(HR=0.39,95%CI:0.21~0.72);有胆源性疾病(BD)但未行胆囊切除术(CHO)患AP风险为无BD且未行CHO的7.82倍(HR=7.82,95%CI:5.30~11.54),有BD且行CHO患AP的风险仅为无BD且未行CHO的2.15倍(HR=2.15,95%CI:1.15~4.01)。亚组分析结果显示,不同酒类的摄入量均不影响AP的发生,但在此基础上纳入不同酒类摄入增长量后的结果表明,烈酒摄入增长量每升高1瓶/周、患AP的风险增长1.05倍(HR=1.05,95%CI:1.02~1.09,P<0.05)。结论在有长期饮酒习惯的人群中,熟菜和适量的咖啡摄入是AP发生的保护因素;患BD且不切除胆囊为AP发生的危险因素,而患BD且进行CHO人群的AP发生显著降低;烈酒摄入增长量上升也是AP发生的危险因素。

槐耳清膏通过抑制ROS介导的腺泡细胞焦亡减轻小鼠急性胰腺炎的严重程度

目的探究槐耳清膏对急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的治疗作用及其潜在机制。方法体内利用雨蛙肽诱导的小鼠AP模型验证槐耳清膏(简称槐耳)的治疗效果,采用HE染色及免疫组化染色评价小鼠胰腺组织的病理改变、采用透射电镜观察小鼠胰腺的焦亡形态;体外以266-6细胞系作为实验载体验证槐耳对腺泡细胞的保护作用,利用电镜及Western blotting评价腺泡细胞的焦亡水平,利用ROS荧光探针检测腺泡细胞的氧化应激状态。结果槐耳治疗明显改善了小鼠AP的严重程度,HE染色表现为胰腺内腺泡坏死和炎细胞浸润减少等,同时伴有血清淀粉酶水平下降;而免疫组化染色和Western blotting发现,槐耳治疗有效抑制小鼠胰腺组织内焦亡相关分子NLRP3、GSDMD等的表达;进一步的电镜观察发现槐耳治疗降低炎症状态下小鼠胰腺腺泡细胞的焦亡水平;此外,体外实验发现,槐耳干预能显著降低胰腺腺泡细胞266-6的ROS水平,且ROS介导的腺泡细胞焦亡能被槐耳有效抑制。结论槐耳能有效减轻AP的严重程度,这一效应是通过抑制ROS介导的胰腺腺泡细胞焦亡所实现的。

意外胆囊癌病人预后列线图模型的构建

目的:构建并验证可有效预测意外胆囊癌(incidental gallbladder cancer,IGBC)病人预后的列线图模型。方法:回顾性分析2011年5月至2022年10月西安交通大学第一附属医院收治的161例因IGBC而需根治手术病人的临床资料。使用COX比例风险回归模型筛选影响IGBC总体生存(OS)的影响因素。根据IGBC病人预后的独立影响因素构建列线图模型。利用一致性指数(concordance index,C-index)和校准曲线来验证模型的性能。利用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线分析和决策曲线分析(decision curve analysis,DCA)来验证所绘制的列线图的预测精准度和净收益。结果:单因素COX回归分析提示,年龄、T分期、N分期、M分期、术前癌胚抗原(CEA)、术前糖类抗原(CA)19-9、术前红细胞体积分布宽度变异系数(RDW-CV)、治疗方式、复发转移是影响IGBC病人根治术后远期生存的危险因素。多因素COX回归分析提示,T分期、N分期、术前CA19-9、术前RDW-CV、术前天冬氨酸转氨酶(AST)、治疗方式、复发转移是影响IGBC病人预后的独立危险因素。所构建的列线图模型C-index为0.872。校准图显示列线图的良好性能。ROC曲线下面积为0.869,证实列线图的高精准度。DCA证实列线图模型的高净获益。结论:构建的列线图模型可准确、直观地预测IGBC病人根治术后生存概率。

受教育程度与胰腺炎的因果关系:一项孟德尔随机化研究

目的 通过孟德尔随机化(Mendelian randomization,MR)分析探究受教育程度(educational attainment,EA)与胰腺炎之间的因果关系。方法 采用双样本MR分析,EA和胰腺炎的全基因组关联研究(GWAS)汇总数据分别来自SSGAC数据库和FinnGen数据库R9版本。采用逆方差加权(inverse variance weighted,IVW)、MR-Egger和weighted median法探究EA与胰腺炎之间的因果关系。通过Cochran’s Q检验和漏斗图等方法评估异质性和定向的水平多效性。结果 共有604个与EA相关的单核苷酸多态性(SNP)被纳入研究,EA与急性胰腺炎和慢性胰腺炎发病风险均具有明显的负相关性(急性胰腺炎:OR=0.52,95%CI:0.44~0.62,P=2.43×10^(-14);慢性胰腺炎:OR=0.51,95%CI:0.41~0.64,P=7.20×10^(-9))。MR-Egger和weighted median的结果也提示EA与胰腺炎发病风险呈负相关。敏感性分析结果表明研究没有违反MR的基本假设。结论 EA与急性、慢性胰腺炎的发生存在因果关系,EA与胰腺炎的发病风险呈负相关。

基于不可逆电穿孔胰腺肿瘤消融的最优空间覆盖模型

目的在传统的消融手术中,医生通过观察患者的二维影像对肿瘤大小、位置、形态进行粗略估算从而进行手术方案规划。这种方式严重依赖医生的主观经验和专业技能,极易造成消融范围过大或不彻底,增加了术后并发症的风险。因此,科学的术前规划和精准的消融电极及电场作用区域定位具有非常重要的意义。本文提出一种胰腺肿瘤最优空间覆盖模型算法,以为胰腺肿瘤不可逆电穿孔消融提供最佳电场作用区域。方法基于单根双极高压脉冲电极产生的电场消融区域为椭球体,在椭球长轴方向与电极导入路径即胰管方向相同、球心在胰管上及长短轴轴长满足一定比例关系的约束条件下,首先利用积极集算法求解球心,再借助Rodrigues旋转求解正定矩阵,得到的椭球即为电场作用区域,然后对长短轴轴长比值进行迭代寻优,最后将肿瘤在椭球中的占比作为评价指标以寻找最小消融椭球即最优电场作用区域。本文在公开数据集MSD上进行广泛实验寻找每个病例肿瘤的最小消融椭球及其占比。结果最小消融椭球与肿瘤的几何形状及其距胰管的位置密切相关,对于大多数病例,肿瘤在最小消融椭球中的占比在20%~50%之间,最高能达到595%。结论本文提出的算法可为胰腺肿瘤不可逆电穿孔消融的最优电场消融区域提供可行的理论依据,辅助临床医生高效决策。

免X线超声内镜下透壁引流治疗胰腺假性囊肿的单中心回顾性分析

目的探讨免X线超声内镜下胰腺假性囊肿(PPC)透壁引流,对比传统X线引导下透壁引流的临床效果和安全性。方法回顾性分析2018年1月-2021年6月就诊于该院的33例行超声内镜下PPC透壁引流术患者的临床资料。其中,免X线组14例和X线引导组19例,比较两组患者手术成功率、手术时间和并发症发生率等。结果33例PPC患者均成功完成手术(100.00%),免X线组手术时间为(28.30±13.00)min,明显短于X线引导组的(46.79±18.00)min,差异有统计学意义(P<0.05)。免X线组2例(14.29%)出现术后并发症。其中,1例患者由于合并部分包裹性坏死,治疗后出现了感染和发热,抗感染治疗效果不理想,再次进行超声内镜下鼻胆管引流后,症状改善;另1例由于合并区域性门静脉高压症,术后出现上消化道出血,行介入治疗后,痊愈出院。X线引导组术后并发症4例(21.05%)。其中,2例因出现囊腔内感染而再次引流;2例出现上消化道出血,1例保守治疗成功,1例行开腹手术止血治疗和囊肿外引流术。结论单纯性PPC行免X线超声内镜下透壁引流术,安全、有效,手术时间短,且内镜医生能够避免X线辐射损伤,值得临床推广。

磁性氧化铁纳米粒子应用于胰腺癌靶向诊疗的研究进展

胰腺癌预后极差,其早期诊断和治疗尤为关键。纳米技术已广泛应用于胰腺癌诊治,依靠纳米粒子的独特理化性质和其丰富的表面修饰手段可实现肿瘤部位的有效富集。磁性氧化铁纳米粒子(MIONPs)是胰腺癌诊治常用的纳米材料之一,具有良好的生物相容性。通过对其进行特殊的表面修饰,可应用于胰腺癌的靶向诊断和治疗。MIONPs可作为MRI的对比剂,通过修饰纳米粒子表面,可用于胰腺癌的靶向成像;还可将其改造为载药系统从而实现药物的靶向输送,提高治疗效果等。但是,MIONPs应用于胰腺癌诊疗仍然面临一些挑战,如纳米毒性和成本问题。随着技术发展,MIONPs有望在胰腺癌的个性化诊疗中发挥重要作用。

基于GEO和TCGA数据库胰腺癌生存相关基因的生物信息学分析

目的基于胰腺癌相关的高通量基因表达(GEO)和癌症基因组图谱(TCGA)数据,采用生存相关算法筛选并验证参与胰腺癌患者生存的关键预后基因。方法采用GEO数据库2个胰腺癌基因芯片(Microarray)和TCGA数据库胰腺癌转录组测序(RNA-seq)数据,利用Kaplan-Meier(KM)分析和Cox比例风险模型进行生存相关基因的过滤并取目的基因交集;对交集基因进行多因素回归分析与临床相关性分析筛选预后相关基因;对预后相关基因进行通路富集分析和CIBERSORT免疫富集分析寻找其调控胰腺癌的潜在分子机制。结果本研究借助TCGA和GEO数据库中包含的生存信息与临床特征的3个胰腺癌数据集,筛选得到了5个与胰腺癌生存相关的基因(CDO 1、DCBLD 2、FAM 83 A、ITGA 3和SLC 16 A 3),且多因素Cox回归分析和临床相关性分析表明,CDO 1高表达是胰腺癌预后的保护性因素,其抑癌作用与抑制肿瘤细胞恶性生物学行为和促进胰腺癌抗肿瘤活性免疫细胞浸润相关。结论本研究首次提出了CDO 1是与胰腺癌预后显著相关的保护性基因,并发现CDO 1的抑癌机制与抗肿瘤免疫微环境形成密切相关,为后续胰腺癌基础研究与临床治疗提供了新靶点。

肝梗死2例分析

目的 探讨肝梗死的病因、诊断及治疗。方法 报道经手术证实的肝梗死病例 2例 ,复习分析相关文献资料。结果 2例患者均获得准确诊断 ,加强治疗后顺利复康。结论 肝梗死十分罕见 ,一般继发于其他疾病 ,根据病史、化验和肝脏CT检查可以确定诊断 。

雷帕霉素对小鼠H_(22)肝癌细胞生长增殖的影响

目的研究雷帕霉素(rapamycin,RPM)对H22肝癌细胞生长增殖的影响。方法体外培养小鼠H22肝细胞癌株,分别与RPM、CsA、FK506和5-Fu共同孵育48 h,进行MTT实验。流式细胞仪测定各组H22细胞的细胞周期变化,ELISA法测定各组上清液中VEGF含量。体内实验建立H22肝细胞癌皮下移植瘤模型,同时完成C57BL/6→BALB/c小鼠异体皮肤移植模型。给予RPM、CsA、FK506和5-Fu灌胃,观察皮片存活情况。获取实验小鼠血清及肿瘤组织。计算各组肿瘤体积,通过CD34免疫组化染色测定各组肿瘤组织的微血管密度(MVD)。结果剂量为0.01、0.1、1 mg/L的RPM对对数生长的H22肝细胞具有细胞毒性,抑制H22小鼠肝癌细胞增殖,培养上清液中的VEGF浓度较对照组显著降低(P<0.05),细胞周期分析显示S期细胞数较其他免疫抑制剂组显著减少(P<0.05)。体内实验显示给予1.5 mg/(kg.d)和4.5 mg/(kg.d)的RPM与5 mg/(kg.d)FK5062、0 mg/(kg.d)CsA的皮片存活时间相等,而肿瘤体积显著减小(P<0.05)。与对照组相比,实验剂量RPM显著降低了荷瘤小鼠血清中的VEGF含量(P<0.05),同时瘤组织内的MVD显著减少(P<0.05)。结论体外实验研究和动物实验证实,RPM具有抗免疫排斥和抗肿瘤增殖的特点,可能在肝移植治疗肝脏恶性肿瘤方面发挥优势。

调节DKK-1影响胰腺癌Wnt活性

目的:研究胰腺癌细胞中Wnt通路的活性变化,观察Wnt通路拮抗剂DKK-1的表达及其在胰腺癌中可能的发生机制,探讨DKK-1对Wnt通路活性的调节作用.方法:通过luciferase活性检测观察Wnt活性在胰腺癌细胞的变化,通过Real-timePCR技术检测Wnt拮抗剂DKK-1的mRNA的表达.通过MSP分析以及5-氮杂-脱氧胞苷酸处理分析DKK-1在胰腺癌细胞中的甲基化情况.应用基因重组技术调节DKK-1在不同胰腺癌细胞中的表达,观察Wnt活性的变化,分析DKK-1的表达变化能否在胰腺癌中调节Wnt通路.结果:Wnt通路在不同的胰腺癌细胞中表达程度不同,多数胰腺癌表现为Wnt通路的异常激活.DKK-1在胰腺癌细胞中表达较低,MSP分析发现DKK-1在部分胰腺癌细胞中表达为甲基化,5-氮杂-脱氧胞苷酸处理后能够显著提高DKK-1表达.调节DKK-1在不同细胞中的表达影响Wnt通路活性的变化.结论:胰腺癌细胞中存在Wnt通路的异常激活,胰腺癌中Wnt拮抗剂DKK-1的甲基化是引起胰腺癌Wnt活性变化的原因之一.

术中B超检查对肝脏外科疾病的诊断和术式选择的价值(附167例分析)

目的:总结术中B超在肝脏外科中的应用价值.方法:回顾分析1997年8月～2001年7月167例肝脏手术中应用B超情况,并与术前超声检查、CT检查结果相对比.结果:术中B超纠正了10/68例(14.71%)肝脏肿瘤的术前诊断,24/54例(44.44%)恶性肿瘤病例发现新病灶,15/24例(62.50%)因此改变了术式,34例辅助确定了肝切除线,术后病理检查证实切缘无肿瘤残余.在术中B超辅助下,63例肝内胆管结石,16例肝门部胆管癌及19例肝内囊性变均获确诊.结论:术中B超在肝脏外科手术中提供比术前B超、CT更详尽的影像学信息及决策依据,从而提高了手术疗效.

胰腺囊性肿瘤的外科治疗

胰腺囊性肿瘤较为少见,常缺乏典型临床表现。归纳了临床常见的胰腺囊性肿瘤的临床病理特点及外科处理,包括浆液性囊性肿瘤、黏液性囊性肿瘤、导管内乳头状黏液肿瘤、实性假乳头状肿瘤等。胰腺囊性肿瘤各自特殊的临床病理特征决定了不同的预后。指出应重视胰腺囊性肿瘤的正确诊断,选择恰当的外科治疗策略。

原发性肝癌血管介入治疗并发上消化道大出血(附13例分析)

分析了13例原发性肝癌经血管介入治疗后并发上消化道大出血病例。分别经单纯肝动脉结扎、经腹或经导管肝动脉栓塞化疗等治疗后1～40d并发了上消化道大出血。出血原因主要是应激性溃疡(包括胃肠功能衰竭),门脉高压性胃病,胃壁异位栓塞和食管胃底静脉曲张破裂。强调应采取有效措施预防中晚期肝癌治疗后并发的上消化道大出血,包括严格把握治疗的适应证及禁忌证,规范TACE操作以及充分的术前准备和恰当的术后处理。

原发性胆囊癌的临床病理特征

医学界对于以组织细胞水平研究为主的原发性胆囊癌的临床病理特征的研究越来越深入。其主要的研究内容包括胆囊癌的病理类型、病理分期以及临床病理联系等方面,是目前临床医师拟定治疗方案,判断预后的主要客观依据。

重视胆胰合流异常和十二指肠憩室的诊断治疗

胆胰合流异常和十二指肠憩室发病率并不高，近年来随着影像学技术的不断进步与广泛使用，在临床工作中此类疾病检出率逐渐增多，应该受到重视。

外科医生应善用Internet

印度医生Kumar在Surgery1998；124：924-5发表了一篇题目为“胆总管自发性穿孔”的个案报道，文章说：非医源性成人胆总管穿孔，就他自己所知，尚未见报道。Surgery1999年第7期同时刊登了2篇来信，香港Ng博士一口气总结了从1951年到1996年18篇关于胆总管自发穿孔的论文，其中绝大多数发表在世界著名的外科学杂志上，累计病例38例。

腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术的临床应用

目的探讨腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术在胆囊结石合并胆总管结石中的应用价值。方法 2013年1月~2014年6月,行经胆囊管腹腔镜胆总管探查取石术52例。结果 50例（96.2%）完成腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术,取出结石76枚,直径0.3~1.5 cm,（0.62±0.43）cm,手术时间55~180 min,（119.3±37.3）min。2例经胆囊管进胆道镜失败,改术中或术后十二指肠镜取石。中转开腹率1.9%（1/52）,残余结石率2.0%（1/50）,并发症发生率6.1%（3/49）。术后住院时间1~14 d,（5.0±2.8）d,住院费12 490.3~33 303.3元,（21 731±5294.1）元。结论腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术治疗胆囊结石合并胆总管结石微创、经济、有效,并且保护乳头括约肌功能。