血液净化对尿毒症患者血磷清除影响因素的研究

目的本研究回顾性分析血液净化对尿毒症患者血磷清除效果及影响因素。方法回顾性分析了67例北京大学人民医院肾内科血液净化中心维持性血液透析(MHD)患者,其中男性28例,女性39例,年龄17～87岁,平均(58.4±14.5)岁。收集2004年4月～2005年3月一年来临床资料及透析资料,分析应用不同透析器、不同血液净化方式及不同红细胞压积(Hct)下对透析效果的影响。结果血液透析(HD)和血液滤过(HF)前血磷差异无显著性,血液净化后血磷下降明显(P<0.001);HF组较HD组血磷下降更显著(P<0.001)。用聚砜膜F6(PS)、醋酸纤维膜FB-130A(CA)、血仿膜H1480(HE)透析器血液透析前血磷差异无显著性,透析后血磷下降明显(P<0.001);HE组血磷较PS组和CA组明显降低(P<0.05)。Hct<25.00%(A组)、25.00%～29.99%(B组)、30.00%～34.99%(C组)、35.00%以上(D组)各组透析前血磷差异无显著性,透析后血磷明显降低(P<0.001)。当Hct<25.00%时,随着Hct升高,血磷下降率轻度升高,差异无显著性;当Hct>25.00%后,随着Hct的升高,血磷清除下降,B组和D组差异有显著性(P<0.05)。结论本研究显示,不同血液净化方式均能有效清除血磷,HF对磷的清除作用明显优于HD。血液透析中HE膜对磷的清除能力优于CA膜和PS膜。当Hct<25.00%时,随着Hct升高,血磷清除轻度增加,当Hct>25.00%后,随着Hct的升高,血磷清除明显下降。

自体动静脉内瘘局部血流动力学研究

目的探讨自体动静脉内瘘局部血流动力学特点及其影响因素。方法选择维持性血液透析（maintennance hemodialysis,MHD）患者71例,横断面分析,应用彩超测量自体动静脉内瘘瘘口直径,双侧上肢桡动脉、尺动脉、肱动脉内径及血流量,分析动静脉内瘘对双侧上肢局部血流动力学的影响。结果动静脉内瘘手术后1-144个月,术侧头静脉内径（6.67±2.18）mm；术侧肱动脉内径（5.59±1.24）mm,对侧肱动脉内径（3.81±0.72）mm；术侧桡动脉吻合口近心端内径（4.12±1.13） mm,吻合口远心端（2.84±0.90）mm,对侧桡动脉内径（1.93±0.46）mm；术侧尺动脉内径（2.21±0.86）mm,对侧尺动脉内径（1.64±0.58）mm；术侧和对侧相比,有统计学差异（P〈0.01）。术侧肱动脉血流量（2164.18±1413.06）ml/min,对侧肱动脉血流量（538.90±326.90）ml/min；术侧桡动脉血流量（1172.75±718.20）ml/min,对侧桡动脉血流量（106.50±75.83）ml/min；术侧尺动脉血流量（245.95±184.09）ml/min,对侧尺动脉近心端血流量（81.34±68.80）ml/min；术侧和对侧相比,有统计学差异（P〈0.01）。结论自体动静脉内瘘建立后,术侧肢体的肱动脉、尺动脉、桡动脉内径相应增粗,血流量增大。

肢体内瘘静脉近心端闭塞致肿胀手综合征的诊治

目的 探讨自体动静脉内瘘近心端堵塞闭塞造成肿胀手综合征治疗方法 。方法 自2011年3月～2013年11月，我们对13例自体动静脉内瘘近心端闭塞造成肿胀手综合征的维持性透析患者，其中9例合并手部缺血，进行了手术治疗。对13例患者均结扎原动静脉内瘘。结果 13例患者结扎内瘘，成功率为100％，术后患者手部肿胀迅速消失，缺血症状也逐渐缓解。结论 自体动静脉内瘘近心端闭塞后，造成肿胀手综合征，如不能再通内瘘，可采用手术治疗结扎内瘘，消除肿胀和缺血症状。

肾功能不全患者的临床用药指导

大部分药物经过肝脏代谢,约2/3的临床药物完全或部分经肾排泄。因此,肾功能的变化必然会引起药代动力学和药效动力学的变化。对于肾功能不全的患者,药物排泄减少,从而易出现药物在体内蓄积引发不良反应或毒性反应;如果该药物本身具有肾毒性,则将导致肾功能迅速恶化。在进行透析治疗的患者中,由于部分药物可通过透析排出,必将造成药物浓度下降,影响疗效。同时,肾功能衰竭患者常合并其他疾病,联合应用多种药物,使得药物的相互作用问题也较为常见。因此,为了兼顾疗效和防止不良反应,肾功能衰竭患者常需调整药物治疗方案,包括用药剂量和(或)用药时间间隔两项具体措施。

间歇性血液透析在多脏器功能衰竭中的应用

目的 采用普通间歇性血液透析(IHD)治疗多脏器功能衰竭(MODS),观察其临床应用,看能否在不具备条件的情况下代替连续性肾脏替代治疗(CRRT)治MODS。方法 应用间歇性血液透析(IHD)治疗多脏器功能衰竭(MODS)6例,观察肾功能恢复时间、营养状况改善、合并症控制等指标。结果 采用普通间歇性血液透析治疗多脏器功能衰竭,注意了及早进行血液净化治疗、积极治疗原发病及其它并发症、保护肾功能、纠正水、电解质失衡等措施,也可取得较好效果。结论 在无连续性肾脏替代治疗的条件下,采用普通间歇性血液透析治疗多功能脏器衰竭也可取得较好的疗效。

血液透析患者左侧颈内静脉永久性中心静脉导管早期应用分析

目的:探究经左侧颈内静脉置入永久性中心静脉导管早期导管功能不良的发生情况。方法:62例终末期肾病患者,左侧颈内静脉置入永久性中心静脉导管。根据是否发生导管功能不良分为A组、B组,考察2组间相应参数的区别,观察透析早期泵控血流量与相应参数的相关性。结果:A、B组透析泵控血流量分别为(261.5±21.6)、(235.2±44.5)mL/min,差异有统计学意义(P<0.01);2组年龄、性别、身高、体质量、血红蛋白、血小板、白蛋白、活化部分凝血活酶时间及导管动静脉端所处位置构成差异无统计学意义(P>0.05)。泵控血流量与活化部分凝血活酶时间存在相关性(r=0.302,P=0.017)。结论:经左侧颈内静脉置入永久性导管的患者早期导管功能不良发生率较高,导管末端位置并不是早期导管功能的影响因素,选择合适的抗凝剂可减少导管功能不良的发生。

慢性肾病患者的降压策略

随着肾功能损害恶化,高血压的发生率、严重程度和难治程度也将进行性加重。因此,无论何种病因所致的肾脏损害,合理控制高血压对于防治肾脏病变的持续进展和继发的心血管并发症至关重要,而降压药物的选择和合理配伍则成为重中之重。生活方式改善可以有效促进降压药物的降压效果。良好的生活习惯将受益终身,倡导"合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡"的健康生活方式,对于肾脏患者尤为重要。应控制体重,减少钠盐的摄入。北方人摄盐量普遍偏高,要逐步改变饮食习惯,减少摄盐量。平均每人每日摄入食盐增加2g,则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg,故应使每人每日食盐量逐步降至6g。对于有明显肾功能不全,甚至已经开始透析的患者,钠盐的摄入应控制在2～3g。多吃新鲜蔬菜和水果,但对于已经少尿、血钾升高的患者要适量。减轻精神压力,保持心理平衡。

自体股部大隐静脉移植内瘘临床应用分析

目的探讨自体大隐静脉上肢移植内瘘的建立方法,观察其临床应用价值。方法选择北京市海淀医院肾内科12名终末期肾脏病患者,经超声检查证实上肢无合适血管建立动静脉内瘘,且超声提示股部大隐静脉通畅。吻合动脉采用上肢肱动脉或桡动脉,静脉为肘正中静脉、头静脉或贵要静脉,J形或U形搭桥术式端侧吻合。观察动脉吻合口、静脉吻合口及移植静脉不同时段的内径,观察血液透析泵控血流量并计算透析充分性。结果所有患者内瘘术后全部即刻畅通,术后未见感染、血肿等并发症,1例患者于内瘘术后2.5月血栓形成并堵塞,1例于3月时堵塞。术后15d时动脉吻合口、静脉吻合口的内径分别为0.48±0.06cm、0.52±0.10cm(配对t检验,P=0.045);透析泵控血流量(内瘘使用1月)为270.8±32.0ml/min,尿素清除指数(Kt/V)为1.65±0.19,尿素清除率75.3%±3.3%。手术平均花费为人民币1807元。结论大隐静脉移植上肢内瘘术后并发症少,长期通畅率高,易于护理操作,透析充分性好,总体费用低,可作为难以建立透析通路患者的一种有效的血管通路。

2条生命线的困境：起搏器和透析导管

目的探讨存在起搏器导线的情况下置入颈内静脉带涤纶套透析导管以及两者共存是否具有可行性。方法选取2014年4月~2018年8月北京市海淀医院肾内科存在起搏器导线患者数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)下置入带涤纶套透析导管病例17例,观察术中及术后起搏器电极、导线有无移位,起搏器功能有无异常。随访期间观察透析导管、起搏器导线感染发生率、症状性静脉高压征发生率以及拔除导管时是否发生导管嵌顿。结果17例患者中,15例导管尖端顺利进入右心房中上部,1例球囊扩张上腔静脉狭窄后置入导管,1例导管置入过程中顶在起搏器导线上,经调整方向后导管尖端顺利进入右心房中上部。术中及术后起搏器电极、导线无移位,起搏器功能无异常;随访期间所有患者均未出现起搏器导线感染及起搏器功能不良。1例在置管1年后出现导管相关性感染,予以抗感染治疗及更换导管后好转,起搏器导线未受到感染。1例出现置管侧上肢轻度肿胀,但不需要临床干预。原位更换导管9例,拔除原导管时均未发生导管嵌顿。结论存在起搏器导线的情况下,如无重度血管狭窄,DSA下置入带涤纶套透析导管成功率高、安全可行,两者共存短期内未见起搏器导线感染及起搏器功能不良,很少出现症状性静脉高压征。

左卡尼汀致精神异常1例

临床资料 患者男性,71岁。因＂2型糖尿病,糖尿病肾病Ⅴ期＂于我院血液透析中心行维持性血液透析3年,每周透析3次,每次透析4 h,每2周行血液透析滤过、血液透析加灌流各1次,因＂透析后乏力＂予左卡尼汀注射液（可益能）1.0 g透析后缓慢静脉推注,每周3次,于用药12次后出现精神症状：夜间睡眠中躁动,四肢舞动,跌落至床下,症状发作时无意识丧失,

四点定位法确定左侧颈内静脉隧道式Cuff导管皮下隧道长度

血管通路是维持性血液透析患者的生命线,自体动静脉内瘘是公认的首选血管通路形式,但部分患者无法建立自体动静脉内瘘及人工血管内瘘,需要应用颈内静脉隧道式Cuff导管作为长期透析通路或者过渡通路。因左侧颈内静脉、左侧头臂静脉、上腔静脉走行中有两个生理弯曲,而且左侧头臂静脉的走行是先向右前下方,再向右后下方走行（图1）.

减脂术促进自体动静脉内瘘成熟的观察

前臂自体动静脉内瘘是血液透析患者首选的通路方式。部分患者由于肥胖或脂肪分布异常等原因，动静脉内瘘手术后虽然内瘘静脉增粗，血管壁增厚，血流量增加，但由于静脉位置较深，不能供透析穿刺，达不到内瘘“成熟”的标准。我们采用沿内瘘静脉走行消减皮下脂肪的方法，促进内瘘的成熟，提供了使“过深”内瘘“浅表”的方法，收到了较好的治疗效果，现报道如下。

DSA引导下左侧颈内静脉置管皮下隧道长度判定方法初探

目的探讨DSA(digital subtraction angiography)引导下左侧颈内静脉置管判定皮下隧道长度的方法方法 44例维持性血液透析患者,22例为实验组,左侧颈内静脉穿刺留置导管鞘,DSA引导下置入血管内造影导管,使导管头端位于右心房中上部,在体外标记造影导管出导管鞘位置,撤出造影导管,测量导管进入体内的长度。根据这个长度确定带CUFF透析导管皮下隧道长度。22例为对照组,粗略根据体表骨性标记物确定带CUFF透析导管皮下隧道长度。结果实验组22例患者左侧颈内静脉置管后导管尖端均位于右心房中部或者中上部,皮下隧道无过长或过短情况发生。对照组导管尖端14例位于心房中部或者中上部、7例位于心房下部,1例位于上腔静脉近心房处。所有患者术后当日或者次日透析,血流量均在250ml/min以上。术后6个月内,44例患者当中3例导管尖端明显上移,其中女性2例,男性1例。39例导管尖端轻度上移,2例无明显上移,对照组1例CUFF脱出更换导管。结论 DSA引导下预先置入血管内造影导管测量的方法可以较准确地确定左侧颈内静脉置管皮下隧道长度,左侧颈内静脉带CUFF导管置入术后多有管尖轻度上移现象。

红细胞压积对血液透析尿素清除率的影响

目的采用猪血离体实验方法探讨红细胞压积(Hct)对血液透析尿素清除率的影响。方法采集新鲜猪血3000ml,加入适量尿素配成含一定尿素浓度的血样本,离心分离血浆与血球,然后按一定比例将血浆与血球重新混合成Hct分别为0、10%、20%、30%、40%、50%、60%、70%的8个全血样本,每份300ml。在相同的血液透析条件下每个血样透析3min,同时收集透析废液,分别测定透析前后血样本及透析废液中的尿素浓度,通过血尿素浓度计算尿素清除量及尿素下降率(URR);通过透析液尿素浓度计算其尿素含量,并与前者比较其一致性。结果随着Hct的增加,URR依次为97.7%、95.6%、90.5%、85.8%、84.1%、75.9%、62.5%、54.8%(相关系数r=-0.9654)(P<0.01);通过透析前后血及透析废液尿素浓度计算出的尿素清除量结果一致。结论随着Hct的增加,尿素的透析清除率将有较明显的下降。同时,该实验为多种血液透析相关研究建立了一种较为合理的血液透析离体实验方法。

发酵虫草菌粉对原发性高血压患者血尿酸及血脂的影响

目的观察发酵虫草菌粉(百令胶囊)对原发性高血压患者血尿酸(UA)、血脂的影响。方法84例接受常规降压治疗的原发性高血压患者随机分为2组,对照组治疗仅维持基础降压药物治疗;治疗组48例加用发酵虫草菌粉(百令胶囊)每次5粒,一日3次,为期12周。观察两组患者治疗前后血UA及血脂的变化。结果观察组治疗后血UA及甘油三酯(TG)显著降低(P<0.05);高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)较治疗前明显升高(P<0.01)。结论发酵虫草菌粉用于原发性高血压患者可同时降低患者的血UA、TG水平,并提高HDL-C水平。

静脉补铁治疗维持性血液透析患者肾性贫血的疗效观察

目的 观察静脉补充右旋糖酐铁治疗维持性血液透析患者铁缺乏的疗效和安全性，以及治疗过程中重组人促红细胞生成素（rHuEPO）用量的变化。方法 选择23例接受rHuEPO和口服铁剂治疗3个月以上，但疗效欠佳的维持性血液透析患者，其血红蛋白（Hb）60-90g／L或红细胞压积（Hct）0．18-0．27，给予右旋糖酐铁静脉补铁治疗，共观察8周，分别于治疗前及治疗后8周检测血常规、血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TSAT）等指标，并记录rHuEPO的用量及药物不良反应。结果 右旋糖酐铁可以显著提高患者的Hb、Hct和SF、TSAT，同时可明显减少rHuEPO用量。并且临床未见严重不良反应。结论 静脉补充右旋糖酐铁治疗维持性血液透析患者铁缺乏、纠正贫血是安全、有效的，同时可以减少rHuEPO的用量。

反向吻合头静脉桡动脉内瘘1例

患者男,48岁,主因“双下肢水肿5个月”入院。5个月前患者发现双下肢水肿,当地医院查血肌酐704μmol/l,超声示双肾体积缩小,诊断为“慢性肾衰竭尿毒症期”,药物保守治疗效果不佳,患者为建立动静脉内瘘就诊于我院。既往否认糖尿病等病史。入院后完善相关检查,行左侧腕部头静脉、桡动脉动静脉内瘘成形术,因为患者腕部头静脉距离桡动脉较远,约4 cm,所以做了两个切口,分别位于头静脉和桡动脉上方,游离头静脉和桡动脉,头静脉游离长度约6 cm,两个切口之间做一皮下隧道,头静脉穿过该隧道形成一个血管袢,与桡动脉行钝角端侧吻合,吻合时头静脉足尖朝向近心端,足跟朝向远心端,吻合角度约125°(见图1、图2),术后震颤杂音明显。术后40 d开始穿刺动静脉内瘘透析。随访12个月,内瘘功能良好,透析血流量均在250 ml/min以上,超声未见吻合口及附近静脉狭窄。

尿素对正常猪血血液流变学的影响

目的 探讨尿毒症毒素尿素对血液流变学的影响。方法 将新鲜猪血1.5L测定其尿素浓度(C =6 .1mmol/L)及血液流变学指标后,均分为7份。在原有尿素浓度基础上将上述标本分别加入不同剂量尿素配成含尿素10、15、2 0、2 5、30、35、4 0mmol/L的全血标本,搅匀并静置2h后分别测定上述标本的血液流变学指标。结果 全血高切粘度及红细胞刚性指数随尿素浓度的升高而逐渐增大,红细胞变形指数(DI)逐渐降低;全血低切粘度及血浆粘度变化不明显。结论 尿素可使红细胞变形性降低,从而改变血液流变学特性。

血磷对血液透析患者成纤维细胞生长因子23的影响

目的:检测维持性血液透析(MHD)患者血中成纤维细胞生长因子23(FGF-23)水平,探讨血磷等因素对MHD患者FGF-23的影响。方法:MHD患者67例,对照组肾小球过滤率正常共28例,MHD患者根据血磷水平分为低磷组、血磷达标组和高磷组,酶联免疫吸附法测定血中FGF-23的水平,测定对照组及MHD患者血中碱性磷酸酶、钙、磷水平。结果:MHD组血清FGF-23高于对照组(P<0.01);低磷组、血磷达标组和高磷组FGF-23水平差异无统计学意义(P>0.05),高磷组甲状旁腺激素明显高于低磷组及血磷达标组(P<0.01);单因素直线相关分析未见到血磷与FGF-23的相关性(r=0.018,P>0.05);多元回归分析显示1,25(OH)2D3是MHD患者FGF-23的影响因素(β=0.521,P<0.01)。结论:MHD患者血中FGF-23水平明显升高,血磷不是维持性血液透析患者FGF-23升高的影响因素。