电子病历系统改造对病案首页质量的影响

目的C-DRGs应用背景下发现住院病案首页数据存在缺陷,对电子病历系统进行改进,提高病案首页质量。方法从C-DRGs系统提取某院2018年10月1日-2019年3月30日出院病案共48315份,针对首页缺陷进行数据分类和统计。结果48315份病案首页存在缺陷共4795份,其中数据空值885份,缺陷占比为18.3%,编码错误1832份,缺陷占比为37.9%,以及逻辑错误2078份,缺陷占比为43%。结论通过对电子病历系统病案首页设置非空值控制、增加系统提醒功能和智能化辅导模块等改进措施,保证首页填写完整性和准确性,从而提高C-DRGs入组率和准确性。

椎管内占位性病变ICD-10编码案例分析

椎管内占位性病变是发生在脊髓、硬脊膜、神经根等部位的一系列疾病的统称,其类型复杂而多样,包括椎管内脓肿、囊肿、肿瘤等,所涉及的ICD-10章节和编码不同。因此,在实际工作中容易出现编码错误。本文选取7个案例对不同类型的椎管内占位性病变进行编码分析,主要涉及的编码有G06.1、G96.1、D18.0、D32.1、D33.4、C70.1等,指出编码的易错点和诊断的难点。在遇到椎管内占位性病变的病例时,临床医师需明确病变的部位、病理等情况,做出正确的疾病诊断;编码员需认真查看病历,了解病变的病理学、解剖学、影像学等知识,并及时查阅编码工具书,综合分析后得出准确的编码;同时,临床医师和编码员需加强沟通,提高椎管内占位性病变的诊断正确率和编码准确率。