降钙素原、乳酸联合APACHEⅡ评分对脓毒性休克合并弥散性血管内凝血的预测价值

目的探讨降钙素原(PCT)、乳酸联合急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ评分)对脓毒性休克患者发生弥散性血管内凝血(DIC)的预测价值。方法回顾性分析2015年1月1日-2018年12月31日于深圳市第二人民医院重症医学科就诊的164例脓毒性休克患者的临床资料。根据国际血栓与止血协会(ISTH)评分标准将患者分为DIC组(n=58,35.4%)与非DIC组(n=106,64.6%)。比较两组患者的临床资料,建立受试者工作特征曲线(ROC),确定PCT、乳酸和APACHEⅡ评分对脓毒性休克患者发生DIC的敏感度和特异度,计算最佳截点。结果PCT预测脓毒性休克合并DIC的ROC曲线下面积(AUC)为0.701(95%CI 0.619~0.784,P<0.001),最佳截点为41.18 ng/ml,敏感度为60.34%,特异度为72.64%。乳酸预测脓毒性休克合并DIC的AUC为0.669(95%CI 0.579~0.759,P<0.001),最佳截点为4.2 mmol/L,敏感度为51.70%,特异度为77.40%。APACHEⅡ评分预测脓毒性休克合并DIC的AUC为0.643(95%CI 0.550~0.736,P=0.002),最佳截点为28.5分,敏感度为53.45%,特异度为74.53%。三者联合预测脓毒性休克合并DIC的AUC为0.772(95%CI 0.697~0.848,P<0.001),敏感度为65.50%,特异度为80.20%。结论PCT、乳酸和APACHEⅡ评分可作为预测脓毒性休克合并DIC的早期诊断指标,三者联合可提高早期预测的准确性。

脓毒症性凝血病患者预后预测模型的建立

目的 探讨重症监护病房(ICU)内影响脓毒症性凝血病(SIC)患者预后的危险因素,建立SIC预后预测模型。方法 从美国重症监护医学信息数据库-Ⅲ(MIMIC-Ⅲ)筛选年龄≥18岁、入院诊断SIC并且首次入ICU的患者。根据患者28 d预后分成存活组和死亡组,分析两组患者一般资料、合并症、入ICU首个24 h内的实验室指标、干预措施及病情严重程度等。采用多因素Logistics回归分析确定影响SIC患者28 d预后的危险因素并建立预测模型,用受试者工作特征(ROC)曲线和校准曲线评价列线图模型区分度和校准度,建立决策曲线评估模型的临床实际应用价值。结果 最终筛选出6347例SIC患者,其中存活组5396例,死亡组951例,总体病死率为14.98%。多因素Logistics回归分析结果显示,重度SIC[优势比(OR)=1.341,95%可信区间(CI)1.144~1.572,P<0.001]、年龄(OR=1.028,95%CI 1.023~1.034,P<0.001)、序贯器官衰竭评分(SOFA)(OR=1.228,95%CI 1.199~1.257,P<0.001)、血白细胞计数最大值(WBCmax)(OR=1.009,95%CI 1.002~1.016,P=0.012)是SIC患者28 d死亡的独立危险因素。预测模型方程:-5.031+0.332×重度SIC+0.025×年龄+0.204×SOFA评分+0.009×WBCmax。使用Bootstrap法内部重复抽样1000次进行验证,校正曲线和理想曲线基本拟合,预测值和实际值一致性较好。Hosmer-Lemeshow检验显示,预测模型有较好的校准能力(P=0.075>0.05)。决策曲线显示,列线图模型在高风险阈值范围(0.3~0.8)有一定临床实用性。ROC曲线分析显示,SIC患者预后预测模型的ROC曲线下面积(AUC)为0.703(95%CI 0.685~0.722,P<0.001),当模型截断值为0.170时,敏感度为55.7%,特异度为73.9%。结论 重度SIC患者、年龄、SOFA评分、WBCmax是影响SIC患者预后的独立危险因素,基于MIMIC-Ⅲ建立的预测模型有较好的临床预测价值,对患者预后风险评估和治疗有重要意义。

真菌培养阳性和阴性脓毒症合并慢性阻塞性肺疾病患者的预后分析

比较脓毒症合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中真菌培养阳性与真菌培养阴性脓毒症的特征和预后。方法通过大数据分析的方法进行回顾性分析。选择重症监护医学信息数据库-Ⅲ(MIMIC-Ⅲ)数据库内的入院诊断脓毒症合并COPD、年龄>18岁的患者作为研究对象。根据患者入住ICU后真菌培养(标本类型:呼吸道标本,如痰、支气管吸取物、肺泡灌洗液等)是否阳性分为真菌培养阳性组和真菌培养阴性组,分析两组患者的人口统计学(年龄、性别、种族、身高、体质量等)、合并症、入院24 h的生命体征、病情严重程度,采用Kaplan-Meier生存曲线比较真菌培养阳性和真菌培养阴性患者的生存率。用倾向性评分匹配组间差异。结果共1041例ICU脓毒症合并COPD患者纳入最终分析,真菌培养阳性组134例,真菌培养阴性组907例。真菌培养阳性组较真菌培养阴性组既往合并肾衰竭患者更少,入院第1天的心率更快[次/min:114(95,126)vs.108(93,123),P=0.03]、呼吸频率更高[次/min:29(26,35)vs.28(24,33),P=0.02],序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment,SOFA)更高[分:8(5,10)vs.5(3,8),P<0.001],真菌培养阳性组较真菌培养阴性组机械通气时间更长[h:171.2(60.2,323.5)vs.105.0(25.6,256.8),P<0.001],住院日更长[d:12.4(7.6,23.7)vs.10.6(5.9,19.1),P=0.016],ICU住院时间更长[d:8.4(3.9,16.2)vs.3.4(1.8,9.3),P<0.001],病死率更高[28 d:38.1%vs.26.6%,P=0.006,60 d:39.6%vs.27.0%,P=0.003,90 d:40.3%vs.27.0%,P=0.002]。经倾向性匹配后,共102对匹配成功,真菌培养阳性组较真菌培养阴性组住院期间机械通气时间更长[h:173.5(57.0,305.3)vs.105.0(19.7,252.0),P=0.01],ICU住院天数更长[d:8.4(3.8,16.2)vs.3.7(1.9,10.4),P<0.001],病死率更高[28 d:38.2%vs.24.5%,P=0.035,60 d:39.2%vs.25.5%,P=0.036,90 d:39.2%vs.25.5%,P=0.036]。Kaplan-Meier生存曲线分析显示,脓毒症合并COPD患者真菌培养阴性组患者60 d累积生存率明显高于真菌培养阳性组(Log-rank检验:χ2=4.88,P=0.03)。结论真菌培养阳性的脓毒症合并COPD患者与预后不良相关,病情更严重,住院时间更长,病死率更高。

低体重对不同年龄重症患者短期临床结局的影响

目的探讨低体重对不同年龄重症患者28 d死亡及其他临床结局的影响。方法从MIMIC-Ⅲ重症医学数据库中提取17134例重症监护病房(ICU)的成年患者,提取其人口统计学特征、基础疾病、生命体征、实验室检查结果及疾病严重程度评分等数据。根据入住ICU时患者的年龄分成两组:低龄组(<65岁)7986例与高龄组(≥65岁)9148例。根据患者体重指数(BMI)分成两组:低体重组(BMI<18.5 kg/m2)458例与非低体重组(BMI≥18.5 kg/m2)16676例。比较不同年龄组及不同体重组患者的临床资料,采用单因素及多因素logistic回归及交互作用分析重症患者28 d死亡的影响因素。结果与非低体重组比较,低体重组患者年龄大[(66.6±18.0)岁vs.(64.7±15.9)岁],近期体重下降比例高(19.7%vs.3.7%),急诊入院比例高(83.0%vs.73.0%),慢性阻塞性肺疾病(COPD)、类风湿关节炎、癌症、脓毒症、急性肾功能不全患病率高,但高血压、糖尿病患病比例低;机械通气时间长[29.2(12.0,106.0)h vs.18.7(5.7,93.8)h],差异均有统计学意义(P<0.05)。在全队列组及不同年龄分组中均可见,低体重组28 d病死率较非低体重组高(P<0.05)。单因素logistic分析结果显示,高龄、低体重、体重下降、急诊入院、心功能不全、COPD、癌症、序贯器官衰竭评分(SOFA)、急性肾功能不全、脓毒症、脓毒症休克及最高白细胞均为28 d死亡的影响因素。多因素logistic分析结果显示,癌症及SOFA评分高为28 d死亡的独立危险因素。交互效应分析结果显示,相对于非低体重的低龄组,在调整多因素回归中P<0.05及有临床意义的变量后,低体重低龄(OR=1.77,95%CI 1.24~3.14,P=0.004)、非低体重高龄(OR=1.84,95%CI 1.64~2.08,P<0.001)及低体重高龄(OR=2.95,95%CI 2.09~4.17,P<0.001)均为重症患者28 d死亡的危险因素。结论低体重是不同年龄重症患者短期死亡的危险因素,其不良预后可能与低体重患者人群中癌症患病率高、病情重及机械通气时间长有关。

101例自身免疫性肺泡蛋白沉积症患者继发肺部感染的临床分析

目的分析自身免疫性肺泡蛋白沉积症(APAP)患者继发肺部感染的临床特征,为临床诊疗提供依据。方法本研究为病例对照研究。采用非随机抽样法,选取2010年10月至2019年12月经广州医科大学附属第一医院确诊的APAP继发感染病例22例,选择同期APAP无继发肺部感染病例79例作为对照,比较2组临床特征,并通过二元logistic回归分析APAP继发肺部感染的评估指标。结果APAP继发肺部感染患者通常表现为原有症状加重,可有发热,影像学表现为新增实变影或团块影,部分空洞影;病原体以分枝杆菌和真菌多见,APAP继发肺部感染组年龄、白细胞计数、中性粒细胞计数、肺泡动脉氧分压差、癌胚抗原、非小细胞肺癌相关抗原、糖类抗原125(CA125)、乳酸脱氢酶、红细胞沉降率水平较APAP无继发肺部感染组升高,而动脉血氧分压较APAP无继发肺部感染组低,2组上述指标比较差异均有统计学意义(P值均<0.05)。二元logistic回归分析显示CA125>35 U/ml是APAP继发肺部感染的独立评估指标。结论APAP患者继发肺部感染多为机会性感染,常见分枝杆菌和真菌,影像学以实变影、团块影为主,部分可出现空洞影。白细胞计数、中性粒细胞计数、肿瘤指标、红细胞沉降率、乳酸脱氢酶等指标可升高,CA125>35 U/ml可能是预测APAP患者继发肺部感染的指标。