高甘油三酯血症患者动脉僵硬度与超敏C反应蛋白的相关性研究

目的探讨高甘油三酯血症患者动脉僵硬度与超敏C反应蛋白(hsCRP)的关系。方法以脉搏波速度(PWV)水平作为动脉僵硬度的评价手段。112名高甘油三酯血症患者根据动脉硬化的程度分为低PWV组和高PWV组,分别测定肱踝脉搏波传导速度(ba-PWV)和hsCRP,并收集相关临床资料。结果高PWV组log hsCRP水平显著高于低PWV组(P<0.05)。偏相关分析显示在校正年龄、性别、吸烟史、合并用药情况、冠心病、高血压、血脂谱、空腹血糖、胰岛素抵抗指数后ba-PWV和log hsCRP正相关(r=0.261,P=0.039)。多元回归分析显示年龄(P<0.01)、收缩压(P<0.05)及log hsCRP(P<0.05)与ba-PWV相关。结论高甘油三酯血症患者中hsCRP与ba-PWV水平相关,提示动脉僵硬度可能与全身的炎症状态相关。

以叙事医学提高临床医学生医患沟通能力

医患沟通不足是医患矛盾的重要原因。在160名临床医学生中,93.1%认为医患沟通能力重要,91.9%认为需提高自身医患沟通能力。叙事医学可培养医学生关照、倾听、诉说疾病的能力。在医学教育中引入叙事医学课程将有助于缓解医患矛盾。

钙化积分与冠状动脉多支病变介入术后预后的相关性

目的 研究冠状动脉钙化积分（CCS）与冠状动脉多支血管病变患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后近、远期预后的关系.方法 入选145例冠状动脉多支血管病变的冠心病患者,在PCI治疗前均接受了多排螺旋CT （MDCT）检查并计算CCS.根据CCS水平将患者分为三组：CCS≤100、CCS=101～400和CCS＞400组.记录患者PCI操作相关并发症,随访记录患者PCI术后主要不良心血管事件（MACE）情况.结果 CCS＞400组患者Syntax积分[（23.5＆#177;8.8）比（17.9＆#177;8.5）,P＜0.001]、三支血管病变的比率（75.4％比56.3％,P=0.015）和PCI操作相关并发症发生率（21.5％比5.0％,P=0.005）均显著高于CCS≤400组患者.所有患者随访360～2542 d（中位数952 d）,Kaplan-Meier生存分析显示CCS≤100、CCS=101～400和CCS＞400组患者累积无事件生存率差异无统计学意义（84.6％比78.0％比64.6％,P=0.141）.但女性患者中累积无事件生存率差异有统计学意义（100.0％比75.0％比50.0％,Log rank 6.836,P=0.033）.结论 在冠状动脉多支血管病变患者中CCS与PCI预后有关,CCS＞400提示较高的PCI并发症发生率.女性患者CCS越高PCI预后越差.

成人体外膜肺氧合的应用及并发症

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是近年来应用越来越广泛的一种体外心肺机械辅助技术,用于常规治疗无效的循环衰竭和(或)呼吸衰竭的辅助治疗,可有效降低患者死亡率。但受患者自身疾病及ECMO本身技术特点所限,使用ECMO辅助的患者面临着多种并发症发生的可能,包括患者机体并发症(如出血、栓塞、末端肢体缺血、溶血、神经系统功能异常、肾功能不全及感染等)和ECMO机械系统并发症(如氧合器氧合不良、血浆渗漏、循环管道破裂等),并发症的出现将显著影响患者预后,应予以高度重视。

瞬时无波形比值与血流储备分数的相关性及其影响因素

目的评价瞬时无波形比值(iFR)与血流储备分数(FFR)的相关性及影响诊断一致性的因素。方法回顾性收集北京大学第三医院2015年5月至2019年4月接受iFR和FFR检测的冠心病患者,探讨二者的相关性及影响其诊断一致性的因素。结果收集60例患者80支冠状动脉的109组FFR和iFR数据,FFR和iFR中位数分别为0.80(0.74,0.85)和0.90(0.87,0.94),二者呈线性相关(r=0.780,P<0.001)。iFR预测FFR≤0.80的受试者工作特征曲线下面积为0.870,最佳临界值为iFR≤0.90,诊断一致率为77.1%。iFR“灰区”为0.88~0.94,可使44.0%的功能学评价免予使用腺苷。体重指数是二者诊断不一致的独立影响因素,与iFR≤0.89且FFR≤0.80组相比,iFR>0.89且FFR≤0.80组的参考血管直径[(3.06±0.75)mm比(2.54±0.67)mm]、最小管腔直径[1.84(1.42,2.21)mm比1.35(1.17,1.52)mm]和最小管腔面积[2.65(1.58,3.83)mm2比1.42(1.08,1.83)mm2]均较大(均P<0.05)。结论iFR与FFR具有良好的相关性,病变局部解剖特点可能对二者的诊断一致性产生一定影响。

导师制在临床医学八年制学生内科实习中应用的体会

临床实习在医学教育中至关重要。在临床医学八年制学生的内科实习阶段实施导师制,可有效消除传统实习方式存在的弊端,充分调动教师教学的主动性和学生学习的积极性,真正实现"个体化"教学,有助于学生综合素质的全面提高。

冠状动脉病变功能学评价现状与展望

冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）曾被认为是评价冠状动脉病变的“金标准”。然而现有基于CAG结果比较经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）和强化内科药物治疗慢性稳定性冠心病的临床终点并无显著差异，提示病变形态学特征与其是否导致心肌缺血并不十分相关，这在临界病变和多支病变时更加突出。

非心肌梗死冠心病患者的心肌微循环阻力指数及相关因素分析

目的:应用微循环阻力指数(IMR)评价非心肌梗死冠状动脉性心脏病(冠心病)患者的心肌微循环状态,并分析影响IMR的相关因素。方法:连续纳入101例非心肌梗死冠心病患者,在血流储备分数(FFR)排除功能性病变或行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后即刻进行IMR检测。以IMR≥25 U定义为冠状动脉微血管疾病,分析IMR异常的发生率和影响因素。结果:共在116支冠状动脉靶血管中测量了IMR,IMR为14.2(11.4,19.9)U,17例(16.8%)患者IMR≥25 U。高血压、服用钙拮抗剂(CCB)的患者IMR较高(P均<0.05);服用他汀类药物和左心室舒张末期内径(LVEDD)增大的患者IMR较低(P均<0.05)。IMR与空腹血糖、高密度脂蛋白胆固醇、FFR呈正相关(r=0.203、0.203、0.207,P均<0.05),而与左心室质量指数(LVMI)呈负相关(r=-0.205,P<0.05)。多重线性回归分析提示,空腹血糖、LVEDD、他汀类药物、CCB为IMR的独立相关因素(β=1.177,P=0.003;β=-7.015,P=0.002;β=-8.568,P<0.001;β=3.250,P=0.017)。结论:近17%的非心肌梗死冠心病患者存在IMR反映的冠状动脉微血管疾病;空腹血糖、LVEDD、应用他汀类药物及CCB可能是影响IMR的独立相关因素。

空腹血糖水平与冠状动脉病变SYNTAX积分的关系

目的：分析存在冠状动脉病变的患者空腹血糖水平与冠状动脉病变复杂程度的关系。方法回顾性收集2009年1月至2011年1月于北京大学第三医院疑诊为冠心病并行冠状动脉造影（CAG）证实存在冠状动脉病变的929例患者的临床和CAG资料。根据SYNTAX积分对患者进行分组，应用双变量相关分析，多元逐步回归分析和Logistic回归分析空腹血糖水平与冠状动脉SYNTAX积分之间的相关性。结果①929例患者中，以SYNTAX积分分为：低危组（积分＜22分）47例，中危组（22分≤积分＜33分）189例，高危组（积分≥33分）693例。组间比较显示，患者年龄、空腹血糖水平、空腹血糖异常和既往糖尿病患者比例，差异具有统计学意义。②相关分析提示， SYNTAX积分与空腹血糖呈相关性（r=0.167，P=0.000）。亚组分析则显示，仅在无糖尿病史患者中，SYNTAX积分与空腹血糖之间存在相关性（r=0.149，P=0.000）；而在既往糖尿病史患者中，两者不具有相关性。③多元逐步回归分析显示，空腹血糖水平与SYNTAX积分独立相关（β=0.452， P=0.002）。亚组分析显示，仅在既往无糖尿病史亚组中，空腹血糖水平与SYNTAX积分独立相关（β=1.039，P=0.000）。④将SYNTAX中危组和高危组合并为中高危组，以SYNTAX积分作为因变量，以性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、空腹血糖为自变量，进行Logistic回归分析，在整组和无糖尿病史亚组中均筛选出两个变量即：年龄（整组OR 1.033，95%CI 1.017～1.049， P=0.000；无糖尿病史组OR 1.039，95%CI 1.020～1.059，P=0.000）和空腹血糖水平（整组OR 1.114，95%CI 1.038～1.195，P=0.003；无糖尿病史组OR 1.299，95%CI 1.088～1.387，P=0.001）。结论存在冠状动脉病变的患者空腹血糖水平可能反映冠状动脉病变的复杂程度，具有预测中高SYNTAX积分的作用，尤其适用于无糖尿病史患者。

高龄急性心肌梗死患者院内死亡的临床因素分析

目的评价日常临床实践中高龄急性心肌梗死（AMI）住院病人的近期预后和死亡的相关因素及死亡原因。方法研究包括167例年龄≥75岁AMI患者，按是否发生住院期间死亡分成：死亡组54例。存活组113例。回顾性分析其临床特征与死亡之间的关系和死因。结果与存活组比较。死亡组的年龄、入院时心率、外周血白细胞计数、血糖、血尿素氮值均明显高于存活组，而左室射血分数值却显著低于存活组；发病症状不典型、既往脑血管病史、肾功能不全病史、入院时Killip心功能分级Ⅲ～Ⅳ级、并发肾功能不全或其他并发症者多于存活组。而接受冠脉造影的病人比例明显少于存活组。多因素Logistic分析显示：入院时高Killip心功能分级（OR9．53，P〈0．01）、并发脑血管病（OR8．43，P=0．04）、既往脑血管病史（OR4．10，P=0．02）、入院时血糖水平（OR1．10，P=0．02）和心率（OR1．03，P=0．04）、典型症状发病（OR0．24，P=0．01）是高龄AMI患者住院期间死亡的独立预测因素。死亡患者中66．67％死于心力衰竭。结论高龄AMI患者有很高的住院死亡率，主要死亡原因为心力衰竭；入院时心功能状态、既往或并发脑血管病、心力衰竭和发病时症状表现是高龄AMI患者住院期间死亡的独立相关因素。

糖尿病患者低密度脂蛋白胆固醇与冠状动脉血流储备的相关性

目的:探讨2型糖尿病患者血浆低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)水平与冠状动脉血流储备(coronary flow reserve,CFR)的相关性。方法:连续选取2007年10月至2012年3月在北京大学第三医院心内科就诊的200例患者,分为糖尿病组(n=95)和对照组(n=105)。测定患者的血浆LDL-C、HDL-C,并用经胸多普勒超声心动图测定腺苷诱导的左前降支CFR,分析血浆LDL-C、HDL-C与CFR的关系。结果:糖尿病组血浆LDL-C水平显著高于对照组[(3.05±0.73)mmo/L vs.(2.74±0.72)mmo/L,P=0.003],HDL-C水平显著低于对照组[(1.08±0.24)mmo/L vs.(1.17±0.29)mmo/L,P=0.044]。糖尿病组的CFR显著低于对照组(2.74±0.63 vs.3.20±0.69,P<0.001)。所有患者的血浆LDL-C水平与CFR呈负相关(r=-0.17,P=0.015),糖尿病组的LDL-C水平与CFR亦呈负相关(r=-0.23,P=0.021)。所有患者及糖尿病组的HDL-C与CFR均无相关性。多因素分析显示,糖尿病组CFR与LDL-C独立相关(P=0.036)。结论:2型糖尿病患者血浆LDL-C水平与CFR独立相关。

瞬时无波形比值和定量血流分数评价冠状动脉临界病变准确性的对比研究

目的以血流储备分数(FFR)为标准,比较定量血流分数(QFR)和瞬时无波形比值(iFR)评估冠状动脉临界病变的准确性,并分析QFR与iFR的相关性及诊断一致率。方法回顾性纳入北京大学第三医院2015年5月至2020年6月因冠心病进行冠状动脉造影(CAG)并接受FFR和iFR检测的62例患者,收集患者的临床和CAG病变解剖学资料、靶血管iFR和FFR值,并测量同一靶血管的QFR值。以FFR≤0.80为判断心肌缺血的临界值,比较QFR和iFR与FFR评估冠状动脉临界病变的准确性,并分析QFR与iFR的相关性及诊断一致率。结果62例患者中,有53例(85.5%)靶血管为左前降支,基线直径狭窄率为48.0%(41.1%,55.7%)。iFR、QFR与FFR均具有较好的相关性[r=0.773(95%CI 0.649~0.857)、r=0.626(95%CI 0.445~0.757),均P<0.001]。QFR、iFR预测FFR≤0.80的受试者工作特征曲线下面积(AUC)比较,差异无统计学意义[0.859(95%CI 0.748~0.935)比0.875(95%CI 0.766~0.945),P=0.801];二者与FFR诊断一致率的差异无统计学意义(74.2%比79.0%,P=0.615)。QFR与iFR的相关性较弱(r=0.396,95%CI 0.162~0.587,P=0.0015)。QFR对应iFR≤0.89的AUC为0.663(95%CI 0.524~0.801,P=0.028)。QFR、iFR联合诊断策略可以与FFR达到88.7%的诊断一致率,同时减少58.1%的压力导丝使用。结论iFR与QFR评估冠状动脉临界病变具有相似的诊断准确率,但二者相关性较弱。二者联合诊断策略可进一步提高诊断准确率。

冠状动脉微血管疾病评价技术现状与未来

冠状动脉循环系统由三个部分组成：即近端的心外膜冠状动脉,直径从数毫米到500μm,几乎不产生对血流的阻力;中间部分的前小动脉,直径100~500μm,只对血流产生微小的阻力;远端部分的微小动脉,直径〈100μm,是血流阻力的主要产生部位。后两者共同组成冠状动脉微循环。

糖代谢异常对患者冠状动脉内皮功能影响的研究

目的探讨不同病程2型糖尿病患者冠脉血流速度储备(CFVR)功能的变化。方法我院59例门诊就诊患者分为3组:糖耐量正常组23例,新诊断2型糖尿病患者组21例,已诊断2型糖尿病患者组15例。对3组对象应用腺苷诱导的超声心动图检查,探测左前降支血流速度的改变,评估各组间CFVR功能的改变。结果糖耐量正常组、新发糖尿病患者组与已诊断糖尿病患者组CFVR功能逐渐下降,P<0.01。结论糖尿病患者CFVR功能显著降低,在新诊断的糖尿病患者内皮功能就已受损,而且随着糖尿病病程的延长进一步恶化。

高同型半胱氨酸血症诱导eNOS脱偶联损害冠状动脉内皮功能

目的探讨高同型半胱氨酸血症(HHcy)患者冠状动脉内皮功能是否被损伤,以及这种损伤是否通过内皮型一氧化氮合酶(eNOS)脱偶联实现的。方法 71例参与者被分成健康对照组(n=50)和HHcy组(n=21),利用多普勒超声心动测定腺苷诱导下冠状动脉左前降支的舒张功能的改变,冠脉血流速度储备(CFVR)由最大血流速度与基线水平的比值计算得出。采用ELISA以及高效液相色谱法测定血浆一氧化氮(NO)、四氢生物蝶呤(BH4)的水平。结果与健康对照组相比,HHcy组患者血浆NO、BH4的水平降低(P<0.05);HHcy组CFVR低于健康对照组(P<0.05);血浆Hcy水平与NO及CFVR呈负相关(P<0.05)。结论 HHcy可能通过降低BH4生物利用度,诱导eNOS脱偶联,而导致冠状动脉内皮功能损伤,进而促进不良冠脉事件的发生。

远隔缺血适应心肌保护作用的体液传递途径

早期再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)的有效治疗方法,然而,缺血再灌注损伤(ischemia-reperfusion injury,IRI)严重影响患者的近期和远期预后。远隔缺血适应(remote ischemic conditioning,RIC)是减少IRI的新兴疗法,近年来针对RIC的心肌保护机制进行了大量的研究及讨论,发现体液途径在其中发挥着重要作用。本文将聚焦于体液途径在RIC中的心肌保护作用,总结相关的研究进展,概述RIC可能的循环介质。

冠状动脉微血管疾病对心室复极的影响

冠状动脉微血管疾病是由冠状动脉微循环结构和/或功能异常,引起心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。冠状动脉微血管疾病可引起心肌微循环水平的缺血,导致心室复极异常,出现复极时程及复极不均一性的增加,复极储备的降低,进而增加恶性心律失常的发生风险。QT间期、QT离散度等心电学复极参数的改变可评价冠状动脉微血管疾病对心室复极的损害。现就冠状动脉微血管疾病对心室复极的影响做一综述。

冠状动脉微血管功能与心血管疾病预后

冠状动脉（冠脉）微循环通常是指直径〈500μm的心脏血管。由于冠脉造影（coronary angiography,CAG）只能显示占全部冠脉树5%的直径200μm以上的冠脉,而占冠脉树95%的冠脉微循环都无法显现,因此难以实现对冠脉微循环功能的准确评价,导致长期以来人们对冠脉微血管功能障碍（coronary microvascular dysfunction,CMVD）的认识和重视不足。

急性心肌梗死直接冠状动脉介入治疗患者微循环阻力指数检测的可行性及临床价值探讨

目的探讨急性心肌梗死（AMI）直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者微循环阻力指数（IMR）检测的可行性，以及评价术后即刻梗死区域心肌的IMR与左心室收缩功能的关系。方法入选2014年1月至2016年3月在北京大学第三医院住院的首次AMI并接受直接PCI治疗的患者。PCI术后即刻通过压力/温度导丝测定梗死相关血管的IMR，并评价IMR与住院第1天和术后6个月超声心动图左心室射血分数（LVEF）的关系。结果28例前壁AMI患者入选，平均年龄（56±13）岁。IMR检测的成功率为100%，平均IMR值为（33±18） mmHg·s，未见静脉ATP（140 μg·kg－1·min－1）相关的并发症。相关分析显示IMR与女性、CK和TnT峰值呈正相关（r＝0.430，P＝0.022；r＝0.431，P＝0.025；r＝0.434，P＝0.024），与PCI术后靶血管TIMI血流分级呈负相关（r＝－0.386，P＝0.043）。随访6个月，未发生心血管不良事件（包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、恶性心律失常、非计划再次血管重建、不稳定性心绞痛需住院治疗和严重心力衰竭需住院治疗）。LVEF较术后第1天明显增加（0.54±0.08比0.47±0.06，P＝0.001）；IMR与6个月后的LVEF呈负相关（r＝－0.477，P＝0.014）。多元线性回归分析显示，CK峰值及IMR是6个月后LVEF值的预测因素（β＝－0.595，t＝－3.814，P＝0.01；β＝－0.352，t＝－2.26，P＝0.036）。结论前壁AMI患者直接PCI术后即刻检测IMR安全、可行。PCI术后即刻的IMR反映了心肌坏死程度和心肌灌注水平，是PCI术后6个月LVEF的预测因子。