耳内科医生的临床思维探讨(Ⅰ)

一个好医生面对患者会提出四个问题：是什么病？危险吗？病因是什么？如何治疗？如何快速找到病因，作出准确诊断，需要不断学习。很多医生期望学到某种特效疗法，提高手术技术，其实相对于这些技术方法而言，临床思维更重要。现代医学发展，专业逐渐细化，各专业的专家多了，但像我国消化内科的鼻祖，协和医院张孝骞这样的名医大家逐渐少了。

耳外科医生的临床思维探讨Ⅱ

作为一个外科医生，最为重要的就是“safety”，即安全。笔者所定义的安全是时刻保证患者的安全。即保证了患者安全，同时也要保证医生自己的安全。所有的围手术的期准备与处理，无一不是围绕着“安全”进行。所以外科医生千万不要有大英雄主义，不要过于追求完美，在没有把握选择何种方式，一定要寻求上级医生的帮助。医生，尤其是外科医生，每天都在做着解决病人病痛的抉择。耳外科医生与耳内科医生思维方式最大的不同在于，耳外科医生必须要果断，尤其是在危险的抢救时刻。

影响内淋巴囊减压术后生活质量的相关因素分析

目的研究内淋巴囊减压术治疗梅尼埃病的临床效果;通过患者术后生活质量评分分析手术适应症及影响手术效果的相关因素。方法病例材料来源于北京大学人民医院耳鼻咽喉科1996年至2011年收治的梅尼埃病病例共71例,选择反复发作眩晕且有实用听力者进行内淋巴囊减压术,术前完善检查并根据听力分期、听力曲线、病程、随访期限等进行分组,术后进行随访,生活质量的评测采用梅尼埃病内淋巴囊减压术生活质量调查问卷MDOQ。结果内淋巴囊减压术后生活质量相应改善的梅尼埃患者为87.69%,3.08%不变,9.23%变差。QOL的得分与年龄、性别、随访时间、病程等无明显统计学相关,与术前听力分期、术前听力学曲线类型有统计学意义。结论内淋巴囊减压术能有效改善梅尼埃病患者的术后生活质量。术前不同分期与内淋巴囊减压术后疗效有明显统计学差异,分期为2、3期的患者疗效要好于4期患者,听力曲线为上升型的效果优于其他类型。

咽喉反流及胃食管反流在喉癌前病变及喉癌发生中的作用

目的探讨咽喉反流及胃食管反流在喉癌前病变及喉癌发生中的作用。方法2004年4月～2009年5月北京大学人民医院耳鼻咽喉科就诊并手术切除经病理确诊为声带黏膜不典型增生,经患者同意行24小时双探头pH监测(简称监测)的患者12例,1例喉鳞状细胞癌(T1N0M0)患者。结果13例患者监测,咽喉部pH阳性7例(53.85%),食管部pH阳性8例(61.53%),两者均阳性6例(46.15%),其中7例咽喉部阳性和8例食管部阳性的患者反流症状指数量表阳性均为5例,反流检查计分阳性均为6例。结论咽喉反流及胃食管反流可能是喉癌前病变和喉癌发生的危险因素之一。

内皮抑素和血管内皮生长因子在喉鳞癌和声带息肉中的表达及意义

目的 探讨内皮抑素和血管内皮生长因子 (VEGF )在喉癌和声带息肉中的表达及意义。方法 用免疫组化法检测 4 8例喉癌和 2 0例声带息肉患者手术切除标本内皮抑素和VEGF的表达。结果 ①喉癌组织中内皮抑素的高表达率和VEGF的阳性表达率分别为 6 2 .5 %和 6 8.8%。内皮抑素和VEGF呈正相关 (P =0 .0 0 5 ) ,在有颈淋巴结转移的喉癌标本中内皮抑素高表达率和VEGF阳性表达率明显高于非转移组 (P =0 .0 12 ) ;②声带息肉中VEGF无表达 ,内皮抑素表达低于喉癌组织 ,二者无相关性。

OSAHS患者耳鸣发生率及相关因素的研究

目的研究阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)患者耳鸣的发生情况,并探讨耳鸣发生的可能相关因素。方法研究对象为通过夜间多导睡眠图(PSG)监测检查诊断为OSAHS的79例患者,进行耳科检查、听力检查、耳鸣病史采集及偏头痛问卷调查,根据睡眠中呼吸暂停低通气指数(AHI)分组,比较各组间耳鸣的发生率及各组间年龄、BMI、最低血氧、平均听阈(PTA)的差异。再根据有无耳鸣进行分组,分析年龄、BMI、最低血氧、PTA、偏头痛、头晕、胃食管反流等因素与耳鸣的相关性。结果79例OSAHS患者中,有46例(58.2%)有不同程度听力下降,主要为4000-8000Hz频率阈值升高的高频听力下降,按AHI分组,各组间各频率阈值无统计学差异(P>0.05)。耳鸣的发生率为43.0%(34/79),根据AHI分组:轻度OSAHS(AHI 5-15),中度OSAHS(AHI 15-30),重度OSAHS(AHI>30),其耳鸣的发生率分别为66.7%,42.1%,35.6%,各组间无统计学差异(P>0.05)。根据有无耳鸣分组,耳鸣的发生与年龄、BMI、最低血氧、REM睡眠时间、PTA、偏头痛、头晕、胃食管反流等因素无明显相关性。结论OSAHS患者可能更易损伤高频听力,OSAHS患者耳鸣的发生率与其严重程度无明显相关性。OSAHS患者耳鸣的发生可能是多种因素共同作用的结果。

神经生长因子对拟老化豚鼠听功能的保护

目的探讨神经生长因子(nerve growth factor,NGF)对拟老化豚鼠内耳的作用和机制。方法选择4月龄纯种豚鼠24只,双耳廓反应灵敏,随机分为3组,各8只。A组(对照组)给生理盐水2ml/kg;B组给5%D-半乳糖300mg/kg;C组分别给5%D-半乳糖300mg/kg和NGF1000U/kg。均腹腔注射,每日2次,连用4周。各组豚鼠实验前后行ABR测试,处死后分别做透射电镜和TUNEL检测。结果C组豚鼠较B组豚鼠ABR阈值明显降低,TUNEL阳性的毛细胞、螺旋神经节细胞明显减少,差异有统计学意义(P<0.05)。结论NGF能够有效保护拟老化豚鼠的听功能。

梅尼埃病患者术后抑郁状态及其与眩晕、生活质量改善的关系

目的探讨梅尼埃病患者术后抑郁症状及其与眩晕、生活质量改善间的关系。方法对2013年至2015年间住院并行内淋巴囊减压术的46例梅尼埃病患者的临床资料进行回顾性分析,评估抑郁自评量表、梅尼埃病治疗效果问卷结果,随访手术前后眩晕发作次数及程度;另选取95例性别、年龄、术后病程相匹配,因耳鼻喉其它疾病接受手术的患者作为对照组,填写抑郁自评量表;比较分析抑郁、眩晕、生活质量间关系。结果 43例完成抑郁自评量表的梅尼埃病患者中术后69.77%(30/43)无抑郁,13.95%(6/43)轻度抑郁,16.28%(7/43)中度抑郁,无重度抑郁者,而对照组95例均无抑郁症状。梅尼埃病患者术后眩晕与抑郁(Spearman相关系数为0.241,P>0.05)、生活质量与抑郁(Spearman相关系数为-0.205,P>0.05)均无线性相关关系。术后眩晕控制程度不同的患者之间抑郁自评量表评分没有明显统计学差异(Chi-Square统计量为1.895,P>0.05)。结论约30%梅尼埃病患者术后存在不同程度抑郁症状,且与术后眩晕控制情况、术后生活质量改善情况关系不大。

梅尼埃病患者术后焦虑分析及其与生活质量的关系

目的:探讨梅尼埃病患者手术治疗后的焦虑及其与生活质量的关系。方法:2010年至2016年间收治住院行内淋巴囊减压手术的68例梅尼埃病患者(梅尼埃病组),通过邮寄方式开展焦虑自评量表、梅尼埃病内淋巴囊减压术生活质量调查问卷的回顾性随访调查。按术前病程、术后随访时间、临床分期、内淋巴囊减压术后生活质量有无改善等指标,将梅尼埃病患者进行分组,分别进行焦虑分析。另选109例性别、年龄相匹配,因耳鼻咽喉方面其他疾病接受手术的患者,填写焦虑量表作为对照组,与梅尼埃病组进行焦虑比较。结果:术前病程小于1年组、1~5年组、大于5年组的梅尼埃病患者术后焦虑程度差异均无统计学意义(均P>0.05);术后随访时间小于24个月组和大于或等于24个月组的梅尼埃病患者术后焦虑程度差异无统计学意义(P>0.05);不同临床分期组的梅尼埃病患者术后焦虑程度差异均无统计学意义(均P>0.05);梅尼埃病患者术后生活质量有改善组和无改善组间焦虑程度差异无统计学意义(P>0.05)。梅尼埃病组与对照组相比,焦虑更普遍、更严重(P<0.01)。结论:梅尼埃病患者术后仍存在一定程度的焦虑,值得关注。

生理状态下小鼠听阈及耳蜗内IL-1β、IL-6、TNF-α、CCL-2和GR mRNA水平昼夜变化的研究

目的监测正常生理状态下一天内不同时间点小鼠耳蜗内常见炎症介质和糖皮质激素受体的mRNA水平,同时监测小鼠听性脑干反应测听(ABR)阈值及ABR I波幅值和潜伏期,以期探讨昼夜节律对耳蜗生理指标的影响。方法在小鼠生理状态下不同时间点(00:00,04:00,08:00,12:00,16:00,20:00)用ABR和实时荧光定量PCR的方法监测ABR听阈、I波幅值和潜伏期、耳蜗内常见炎症介质(IL-1β、IL-6、TNF-α、CCL-2)和糖皮质激素受体的mRNA含量。结果在生理状态下不同时间点小鼠的听阈、I波的幅值和潜伏期无统计学差异,小鼠耳蜗内IL-6、TNF-α、CCL-2和糖皮质激素受体的mRNA含量亦无统计学差异,但与00:00,04:00和08:00相比,20:00 IL-1β的mRNA含量明显升高,并有统计学差异(P=0.002,P=0.005,P=0.001)。结论生理状态下小鼠听阈、I波幅值和潜伏期在一天内无明显变化,但耳蜗内IL-1β的mRNA含量在一天内并不恒定。

软骨栅-软骨膜鼓膜成形术

目的 探讨用自体软骨栅 软骨膜行鼓室成形术的疗效。方法 用自体条栅状软骨行鼓室成形术对 6 6耳鼓膜穿孔 (面积 >5 0 % )的患者进行鼓膜修补 ,并与同期用颞肌筋膜修补的 6 0耳相同病变进行比较。结果 软骨 软骨膜组的近期鼓膜穿孔愈合率为 92 .4% ,颞肌筋膜组为 80 %。两组的听力结果差异无显著性。结论 软骨 软骨膜特别适用于修补鼓膜大穿孔及粘连性中耳炎。条栅状软骨

中药治疗肾虚性耳鸣临床观察

１９９７年６月～１９９８年５月，我们用中药治疗肾虚性耳鸣患者５０例，并与用常规西药治疗的５０例作对比观察，现报告如下。临床资料中医证型的诊断标准按照《中医耳鼻喉科学》（王德鉴等主编．北京：人民卫生出版社，１９８７∶７５，７８）中肾精亏损型耳鸣。将１０...

再次人工耳蜗植入术

目的 通过总结6例再次人工耳蜗植入术中所发现的问题,总结经验并探讨注意事项。方法 与常规的人工耳蜗植入术基本相同,采用“H”型切口切开肌骨膜,有助于缩短手术时间。结果 全部病例均能顺利地再次完全植入电极,再次手术的原因有1例是首次手术未能植入正确的部位;1例是外伤造成植入体断裂;4例植入体不能正常工作,但原因不明。结论 手术切口不宜过小;参照电极应该放在骨膜下;固定植入体的骨床周围要光滑;不要使用不可吸收的缝线;要在抽出旧电极后迅速植入新电极;开机后需要3-4周的时间适应新的电极。

分泌性中耳炎与中耳通气系统

分泌性中耳炎是临床常见疾病。中耳通气系统在疾病的发生中占重要的地位,目前对于中耳通气系统的研究主要还是集中在咽鼓管功能方面,但我们要认识到中耳通气系统是一个复杂的系统,咽鼓管只是其中的一个重要组成部分,它是中耳通气的第一阀门;砧骨附近决定了鼓窦、乳突的引流,是第二阀门;上鼓室前、后峡决定了上鼓室引流,是第三阀门。目前尚没有特别准确的咽鼓管功能检查,除了常用检查方式,我们还需要结合病史、耳镜检查、电测听、CT等综合判断。治疗方面常用的有鼓膜穿刺、置管、激光打孔、咽鼓管球囊扩张等,但鼓膜紧张部存在压力感受器,损伤后会影响咽鼓管调节功能,因此要尽量减少鼓膜的反复有创操作。在经过各种方式治疗无效时,应考虑中耳乳突出现了不可逆病变,需行手术治疗。我们在分泌性中耳炎的研究中取得了一定进步,但还需要共同努力研究,以进一步提高对该病的诊治能力。

耳软骨在中耳手术中的应用

目的 探讨软骨在中耳手术中的应用,以拓展手术范围,改善手术疗效。方法 (1)用自体软骨进行鼓膜修补;(2)在乳突根治术后应用软骨重建外耳道后壁;(3)治疗粘连性中耳炎。结果 (1)软骨组的鼓膜愈合率为93.4％,颞肌筋膜组为80％。两组的听力结果无显著性差异。(2)应用软骨重建外耳道后壁的43耳中有40耳一期愈合(93％),干耳时间平均为4.19+1.00周。对照组干耳时间平均为5.54+1.83周。二者有显著性差异。(3)41耳粘连性中耳炎术后平均骨气导差为27.9+10.7dB。共有18耳(43.9％)术后骨气导差<20dB。有26耳术后提高>15dB。术后24耳(56％)的鼓室接近正常。结论 (1)软骨是修补鼓膜穿孔的一种好材料。(2)应用软骨同时修补鼓膜并重建外耳道后壁,不仅能够缩短干耳时间,改善听力,而且免除了二次手术,明显改善了病人的生活质量。(3)应用软骨治疗粘连性中耳炎疗效有所提高,但要严格选择手术适应症。