创伤后不同阶段内分泌激素变化对营养物质代谢的影响

创伤作为一种应激原,由于局部组织病变和反应性应激,出现以交感神经兴奋和垂体 肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应。而应激激素的变化对营养物质代谢产生了深刻的影响。该文作者就创伤后不同阶段应激激素变化对营养物质代谢的影响及其机制的研究现状作如下综述。

生长激素及谷氨酰胺强化的肠外营养治疗对外科重症患者机体组成及肠屏障功能的影响

目的探讨生长激素(GH)及谷氨酰胺(Gln)强化的肠外营养(PN)治疗对外科重症患者机体组成及肠道屏障功能的影响。方法选择30例符合多器官功能障碍综合征(MODS)诊断标准的外科重症患者为研究对象,将所有患者随机分为3组,即PN组(n=10)、PN+GH组(n=10)、PN+GH+Gln组(n=10)。营养治疗前、治疗后第5、8天观察人体组成、血内毒素、尿3-甲基组氨酸(3-MH)、尿乳果糖(L)与甘露醇(M)比值、血清氨基酸谱、股四头肌泛素蛋白、泛素及C2亚基mRNA、以及骨骼肌形态学变化。结果营养治疗后第8天PN+GH和PN+GH+Gln组较PN组非脂肪组织增加,体脂减少,且细胞外水/总体水维持不变;血清中多种氨基酸含量降低,Gln含量升高;尿中3-MH水平降低;骨骼肌泛素蛋白及泛素和C2亚基mRNA的表达降低;电子显微镜观察骨骼肌形态学明显改善;血内毒素含量、L/M比值显著下降。结论外科重症患者PN支持时无法纠正其骨骼肌的大量降解和肠道屏障功能的障碍。GH及Gln强化的PN营养治疗不仅在mRNA水平下调泛素及C2亚基的基因表达,阻滞骨骼肌降解的主要途径;同时增加细胞对血中游离氨基酸的摄取和利用,促进机体蛋白质的合成代谢;改善肠道通透性,降低血中内毒素水平,减少肠道细菌/毒素移位的机会。

术前清蛋白水平与消化道疾病手术预后的相关性分析

目的:探讨术前清蛋白水平(PAL)与消化道疾病手术预后的相关性。方法:回顾性分析1998年1月至2003年12月间因消化道疾病住院需外科手术治疗的病人1 009例,包括择期食管、胃、胰十二指肠及结肠手术病人,按入院第1次PAL 5 g/L的差距分成七组,观察术后并发症发生率、病死率、术后平均住院时间、ICU天数及术后恢复经口进食时间的变化。结果:术后并发症的发生率、病死率随着PAL的降低明显升高(P<0.05)。PAL≤35 g/L与PAL>35 g/L病人的并发症发生率、病死率差异显著。PAL≤35 g/L时,食管或胰腺手术病人并发症发生率、病死率显著高于结肠或胃手术病人。有术后并发症的病人,其术后住院时间、ICU天数及术后恢复经口进食时间同无并发症病人相比差异有显著性意义(P<0.01)。PAL≤35 g/L时,食管或胰腺手术病人的术后平均住院时间、ICU天数及术后恢复经口进食时间最长,而结肠手术病人的时间最短。结论:PAL≤35 g/L时接受择期食管或胰腺手术的病人,其手术风险要高于结肠或胃手术病人。PAL结合手术部位可预测消化道疾病外科手术病人的预后。

T细胞免疫球蛋白和黏蛋白3基因rs4704853G/A多态性及与胰腺癌易感相关性

目的研究汉族人群中T细胞免疫球蛋白和黏蛋白3(Tim-3)基因rs4704853G/A多态性与胰腺癌的易感性。方法检测和对比126名汉族胰腺癌患者和156名汉族健康对照人群中Tim-3基因rs4704853G/A多态性的比例,并检测此多态性对血清Tim-3水平的影响。结果 rs4704853GA基因型在胰腺癌患者中占比22.2%,明显高于健康对照组(占比10.2%),具有统计学意义(OR 2.50,95%CI,1.28~4.87,P=0.006)。等位基因A的出现频率在患者中也显著高于对照组(OR 2.31,95%CI,1.22~4.38,P=0.008)。进一步层化分析显示,rs4704853G/A多态性在有周围血管浸润的患者中的出现频率明显高于未有血管浸润的患者(OR 4.03,95%CI,1.18~13.78,P=0.018)。而探究此多态性的潜在功能发现,含GA基因型的个体的血清Tim-3水平显著高于GG基因型的个体(P<0.01)。结论 Tim-3基因的rs4704853G/A多态性与中国汉族人群的胰腺癌易感性具备相关性,且可能促进Tim-3的表达。

HPLC法测定人尿液中的3-甲基组氨酸

目的采用HPLC法测定人尿液中3-甲基组氨酸(3-MH)的含量。方法尿样经乙腈沉淀蛋白和邻苯二甲醛柱前衍生化,60s内进样,以乙醇胺为内标,测定尿液中的3-MH的含量。结果3-MH的衍生物与尿液中其他杂质的衍生物完全分离。线性范围为10~400μmol·L^(-1)(r=0.9993),平均回收率为94.03%~97.13%(n=5),日内和日间RSD分别<7.80%和8.25%,最低检出浓度达5μmol·L^(-1)。结论该方法灵敏度高,可用于人尿液中3-MH含量的测定。

益生菌联合谷氨酰胺对外科重症患者肠道屏障功能的影响

目的观察益生菌联合谷氨酰胺(Gln)对外科重症患者肠道屏障功能的影响。方法2003年10月至2004年12月,我科收治的30例重症患者接受常规肠外营养(PN组)、PN+益生菌(益生菌组)、PN+益生菌+Gln(联合组)治疗,益生菌经鼻肠营养管滴入,每天100 mL。观察治疗后第1、5、8天各组血内毒素、尿乳果糖/甘露醇(L/M)比值、粪便细菌种群DNA指纹图谱变化。结果治疗后第5、8天时,益生菌组和联合组血清内毒素、L/M比值均明显低于PN组(P＜0．05),联合组又明显低于益生菌组(P＜0．05)。粪便细菌种群DNA指纹图谱分析显示益生菌组图谱条带略有增多,联合组的条带明显增多。结论益生菌和Gln联合使用在保护肠道屏障功能中的作用更佳。

胰十二指肠切除术治疗胰头部重度损伤探讨

目的探讨胰头部重度损伤行胰十二指肠切除术的诊治经验。方法回顾性分析6例胰头部重度损伤行胰十二指肠切除术患者的临床资料。结果治愈5例,其中术后出现胰瘘1例,并发腹腔感染1例,经保守治疗后治愈。死于心肺功能衰竭1例。结论对部分重度胰腺头部损伤患者,急诊行胰十二指肠切除术,能取得较好的治疗效果。

吻合器痔切除术与LigaSure痔切除术疗效比较的Meta分析

目的：通过对现有随机对照试验的Meta分析来比较吻合器痔切除术与Liga Sure痔切除术的疗效。方法：收集1966~2012年的多个数据库中符合入选标准的5项随机对照试验进行Meta分析。检测的主要指标包括手术时间、术后早期疼痛、术后尿潴留和出血、伤口问题、排便或排气失禁、肛门狭窄、住院天数、残留皮赘、痔脱垂、复发。结果：5项随机对照试验中吻合器组手术时间明显长于Liga Sure组（P〈0.000 01）。Liga Sure组残留皮赘和脱垂的发病率明显低于吻合器组（1.8%vs 15.2%;P=0.0004）。Liga Sure组患者的复发率明显低于吻合器组（1.2%vs 7.5%;P=0.003）。结论：Liga Sure痔切除术的疗效优于吻合器痔切除术。

HPLC法测定人尿糖比值

目的采用HPLC法测定尿液中乳果糖和甘露醇的比值(L/M),以评估健康受试者和手术患者的肠通透性。方法尿样经乙腈沉淀蛋白,离子交换树脂除离子,在Kromasile氨基柱(250 mm×4.6 mm,5μm)上用示差检测器测定尿液中乳果糖和甘露醇的浓度。流动相为乙腈-水(70:30,V/V),流速1 mL·mln^(-1)。结果乳果糖和甘露醇的线性范围为0.1～1.25 g·L^(-1) (r_乳=0.999 2,r_甘=0.999 5),回收率分别为(94.8±2.5)%和(99.1±2.0)%(n=5),日内和日间RSD分别为2.07%～3.45%和4.05%～7.89%、3.44%～5.03%和4.80%～7.37%,最低检出限为0.05 g·L^(-1),健康受试者和手术患者6h的L/M值分别为(0.064±0.024)和(0.132±0.066)。结论该方法可用于评估手术患者的肠通透性改变,但灵敏度不高。

肿瘤性恶液质的治疗对策

肿瘤性恶液质是恶性肿瘤晚期患者极度消瘦衰竭的一种临床表现，临床上近80％晚期肿瘤患者会出现恶液质，近20％肿瘤患者直接死于恶液质。肿瘤性恶液质表现为厌食、体重减轻、脂解作用增强、骨骼肌分解代谢增加而蛋白合成代谢减少。其最佳治疗是治愈原发肿瘤疾病从而可以彻底缓解代谢失调，不幸的是很多进展期及晚期肿瘤患者并不能完全治愈，而且，肿瘤性恶液质的治疗往往在化疗后状态下实施，既顾虑到瘤体的生长，又要涉及机体高分解代谢的改善。因此，单纯的营养治疗并非能够凑效。现结合文献就有关恶液质治疗加以探讨。

强化肠外营养治疗对外科重症病人影响的研究

目的探讨生长激素（GH）联合谷氨酰胺（Gln）的强化肠外营养（PN）治疗对外科重症病人机体组成及血清氨基酸谱变化的影响。方法对2008年2-8月上海交通大学附属第六人民医院强化PN治疗的资料进行分析。选择30例外科重症病人观察PN前后人体组成：非脂群（FFM）、体脂群（FM）、细胞外水/总体水（ECW/TBW）比率以及血清氨基酸谱的变化。所有数据采用均数±标准差表示,利用SPSS11.5统计软件分析。结果强化营养治疗较常规PN的FFM增加,FM减少,且ECW/TBW的比率维持不变;血清中多种氨基酸含量降低,Gln含量升高。结论单纯PN支持,短期内较难纠正其骨骼肌的大量降解和体内液体的异常分布。强化营养治疗可以增加细胞对血中游离氨基酸的摄取和利用,改善细胞外液与细胞内液间的液体平衡。

添加生长激素的肠外营养对外科重症患者骨骼肌降解的影响

目的探讨添加生长激素(growth hormone,GH)肠外营养对外科重症患者骨骼肌降解的影响。方法将20名外科重症患者随机分为肠外营养(parenteral nutrition,PN)组及添加GH的肠外营养组(PN+GH)。在营养治疗前及后第5、8天采用高效液相色谱法(HPLC)测定患者24 h尿中 3-甲基组氨酸(3-MH)的排出量;在第8天做股四头肌活检,用免疫组化法检测泛素蛋白表达,核糖核酸印迹法检测泛素及C2亚基mRNA表达,电子显微镜观察骨骼肌超微结构的变化。结果 GH组患者尿中3-MH含量以及股四头肌泛素蛋白、泛素和C2亚基mRNA的表达较PN组均明显降低(t= 4．886,6．846,7．314,5．588,P<0．01),骨骼肌肌小节完整,核糖体丰富。结论GH可以抑制外科重症患者骨骼肌的降解,在mRNA水平下调泛素及C2亚基的基因表达,改善骨骼肌细胞的超微结构。

肠外肠内营养对腹腔感染大鼠肠上皮紧密连接和屏障功能的影响

目的 探讨肠外肠内营养对腹腔感染大鼠肠上皮紧密连接和屏障功能的影响。方法 14只存活6d的腹腔感染SD大鼠分别给予肠外营养(PN组)、肠外营养+肠内营养(PN +EN组)。两组动物供给等热、等氮量。第6天处死动物,取末段回肠和结肠采用免疫组化法测定其跨膜结合蛋白(occludin)表达及肠上皮浆细胞IgA表达并定量;取腔静脉血及肺、肝、肠系膜淋巴组织匀浆后作细菌培养测细菌易位率;取门静脉血经鲎试剂法检测内毒素含量。结果 PN +EN组小肠和大肠occludin及IgA表达明显优于PN组(P <0 .0 5及P <0 .0 1) ;血、肺、肝、肠系膜淋巴组织的细菌易位率和内毒素水平均低于PN组(P <0 .0 5 )。结论 肠内营养提高了肠上皮occludin表达,增加了肠道IgA的分泌,改善机械及免疫屏障,从而减少细菌易位。

上海地区普外科住院患者营养风险筛查和营养支持应用调查

目的调查普通外科住院患者人院时的营养风险及住院期间的营养支持状况，分析营养风险、营养支持与临床结局的关系。方法采用营养风险筛查2002（NRS2002），选取2009年9月至2010年4月在上海市第六人民医院普通外科的住院患者进行营养风险筛查，并调查患者2周内的营养支持状况，统计并发症发生率、住院时间和住院费用。结果共有3000例住院患者人选，总营养风险发生率为18．5％，胃肿瘤患者营养风险最高，为48．3％。存在营养风险和无营养风险患者的营养支持率分别为44．1％和14．3％。肠外营养和肠内营养比值为1．2：1。有营养风险的患者并发症发生率、住院时问和总住院费用均高于尤营养风险的患者[24．1％比14．2％，（11．1±4．8）d比（9．6±3．7）d，（12891．5±4831．2）元比（9982．7±3996．4）元，P均=0．0000）。在有营养风险的胃肿瘤、结直肠肿瘤和肝胆胰肿瘤患者中，应用营养支持患者的并发症发生率、平均住院时间和住院费用明显低于未用营养支持的患者（P均〈0．05）。结论普通外科住院患者存在营养风险，其中胃肿瘤患者营养风险较高。营养风险与外科住院患者的临床结局有关。对有营养风险的胃肿瘤、结直肠肿瘤和肝胆胰肿瘤患者，给予营养支持可改善临床结局。

生长激素联合谷氨酰胺低热量肠外营养对外科重症病人的影响

目的观察生长激素(rhGH)联合谷氨酰胺(Gln)低热量肠外营养(PN)对外科重症病人的优化营养支持作用.方法 2004年4～9月,上海交通大学附属第六人民医院对30例外科重症病人施行常规PN、低热量PN+rhGH、低热量PN+rhGH+Gln治疗.在第1、5、8天分别观察血浆前白蛋白、转铁蛋白、氮平衡、血内毒素、APACHE Ⅱ评分;第8天测3-甲基组氨酸、尿乳果糖/甘露醇比值;治疗结束后分析预后的变化.结果低热量PN+rhGH+Gln组病人第8天时,氮平衡、尿3-MH、尿乳果糖/甘露醇比值、血内毒素水平、APACHE Ⅱ评分以及治疗期间ICU住院时间低于常规PN组和低热量PN+rhGH组.结论 rhGH联合Gln低热量PN能减轻机体代谢负担,促进蛋白合成和肠道屏障功能恢复,改善预后.

保留脾脏的远端胰腺切除术后脾梗死的临床研究

目的对比Kimura法及Warshaw法保留脾脏的远端胰腺切除术后脾梗死的发生情况及预后。方法回顾性分析本治疗团队2007年1月至2013年12月181例行保留脾脏的远端胰腺切除术患者临床资料．其中Kimura法146例，Warshaw法35例。比较两种手术安全性及并发症差异并对比分析脾梗死情况。结果Kimura法和Warshaw法在手术时间、术中出血量等组问差异均无统计学意义（P〉0．05）。术后3天CT检查Kimura法脾梗死发生率为15．1％（22／146），Warshaw法术后60．0％（21／35）发生脾梗死，两组均在术后12个月内恢复正常。两组脾梗死的恢复时间分别是：（3．2±3．0）个月（Kimura法）和（4．8±3．3）个月（Warshaw法）。结论Kimura法和Warshaw法术后都存在脾梗死，但Kimura法术后发生率明显低于Warshaw法。保留脾脏的远端胰腺切除术应首选Kimura法。

生态免疫肠内营养对急性胰腺炎肠道通透性及感染并发症的影响

目的 观察生态免疫肠内营养对急性胰腺炎肠通透性及感染并发症的影响。方法76例急性胰腺炎患者在入院48h内随机分为2组，即肠外营养组（PN组）38例和生态免疫肠内营养组（EIN组）36例，EIN组经鼻空肠营养管注入100ml植物乳酸菌（活菌，1×10^8cfu／ml）持续7d。观察入院时和第8天APACHEⅡ、Balthazar CT评分，统计SIRS，MODS发生率，测定鼻胃管抽吸物细菌含量；入院时、支持后第5天和第8天口服乳果糖和甘露醇（L／M），采用HPLC测定尿中L／M比值；第8天测定血内毒素水平和进行肠道细菌DNA基因指纹分析；营养支持第5天测定营养治疗2h内的促胆囊收缩素和胃泌素含量；第8天统计感染性并发症的发生率和死亡率。结果 EIN组获得了良好的治疗效果，感染性并发症明显降低，肠道细菌多样性和通透性得到改善，APACHEⅡ计分和死亡率明显下降，EIN组出现暂时性的CCK分泌增高，但未增加疾病负担。结论 EIN能减轻疾病严重程度，改善肠道通透性，降低感染性并发症发生率。

缓慢实质闭合技术在远端胰腺切除术中的应用

胰瘘是胰腺外科的常见并发症,胰瘘的预防和处理是胰腺外科研究的重点之一,外科医生采用多种方法来减少和预防胰瘘的发生.远端胰腺切除术后胰瘘的严重程度虽不及胰十二指肠切除术后胰瘘凶险,但也会引发腹腔内感染、出血等严重后果,直接影响患者生活质量.现代外科和科技的紧密结合使越来越多的患者受益,切割闭合器（Endo-GIA）切割缝合装置应用于胰腺外科简化了胰腺切割技术,并有效减少了胰腺断端严重胰瘘的发生.然而,Endo-GIA的使用尚无统一规范的方法,机械性物理切割作用可直接引起胰腺实质的损伤,胰腺实质损伤的严重程度又影响了胰腺切除术后胰瘘的发生率.本研究全部病例采用Endo-GIA法处理胰腺残端,同时部分患者采用缓慢实质闭合技术以降低胰腺实质损伤的发生率,从而降低胰瘘发生率.