内镜辅助下岩骨胆脂瘤手术治疗方法及优势分析

目的探讨内镜辅助下治疗岩骨胆脂瘤的方法和技术特点,分析功能保全优势。方法回顾分析中国人民解放军总医院耳内镜外科2020年6月~2022年6月手术治疗的6例颞骨岩部胆脂瘤病例的临床资料。按Sanna方法分型:迷路上型2例、岩尖型1例、广泛型3例。所有患者均完整切除岩骨胆脂瘤。其中耳内镜辅助手术治疗者3例,均为广泛型,均为耳后入路,包括经耳囊入路2例(20.0%)和经迷路入路1例(16.0%)。结果内镜辅助下治疗的患者占所有岩骨胆脂瘤患者的50%,术中入路主要为内镜辅助内听道上经迷路入路和内镜辅助经迷路下入路。所有患者均未行面神经移位,完整清除岩尖部、面神经周围、颈内动脉、颈静脉球、内听道及硬脑膜周围胆脂瘤。术前面神经功能正常者术后也正常,术前面瘫患者经减压后面神经功能恢复正常1例。手术术腔封闭3例,无术后复发病例。结论内镜辅助下进行岩骨胆脂瘤的手术入路多样,根据病灶部位联合应用多种入路,具有复发率低、可保全血管、神经功能等优势。

耳内镜与显微镜相结合模式在耳科规范化培训中的应用分析

目的 分析耳内镜和耳显微镜相结合的教学模式在耳科规范化培训中的应用效果,提高培养耳科医师的教学效率。方法 选取2022年1月—2023年12月在中国人民解放军总医院第六医学中心耳鼻咽喉头颈外科医学部进行规范化培训且没有耳科临床工作经验的33名学员进行耳科问卷调查,该问卷为作者自制问卷,内容包括:耳内镜、耳显微镜的学习时长,对耳科11项知识点的自我评价,对耳内镜学习和显微镜学习重要性的主观评价等。结合学员的耳科轮转结业考试成绩,分析耳内镜和耳显微镜教学的应用效果。结果 33份问卷共收回问卷29份,去除耳科培训尚未结束的5名,共有24名纳入调查研究,男10名,女14名,年龄23~36(27.8±4.1)岁。自我评价量表信度分析Alpha值为0.905。耳科闭卷考试的成绩为(93±2)分,均通过了耳科培训考试。24名学员对耳内镜教学和耳显微镜教学的重要性评分比较,差异无统计学意义(Z=-1.273,P=0.203)。Spearman相关性分析结果显示,24名学员耳内镜学习时长与中耳通气引流的主观评估呈正相关(r=0.502,P=0.012),耳显微镜学习时长与咽鼓管的结构功能、中耳胆脂瘤的病理生理、中耳胆脂瘤的治疗方案的主观评估呈正相关(r=0.456、0.528、0.455,P=0.025、0.008、0.026)。耳显微镜学习时长与耳科闭卷考试成绩呈正相关(r=0.494,P=0.014)。耳科知识点的学习情况主观评分排在前列的有中耳胆脂瘤的治疗、中耳炎的治疗、中耳胆脂瘤的病理生理、中耳炎的病理生理等。结论内镜与耳显微镜结合的教学方式可以提高学员的耳科学习效率,为耳科规范化培训提供高效良好的教学资源。

咽鼓管球囊扩张术治疗顽固性分泌性中耳炎的疗效评价

目的探讨咽鼓管球囊扩张术(balloon eustachian tuboplasty,BET)临床治疗效果。方法对2015年1月至2015年7月间,收治的57例(84耳)诊断为顽固性分泌性中耳炎并行咽鼓管球囊扩张术的患者进行术前,术后1,3,6,9和12月时的咽鼓管功能评分(eustachian tube score,ETS)的对比分析及同期咽鼓管功能问卷(eustachian tube dysfunc-tion questionnaire-7,ETDQ-7)调查,对其术前,术后1,3,6和12月进行得分均值比较。结果 ETS评分术前和术后对比,有统计学意义(P<0.05),术后6个月,ETS评分从术前0.5提高到3.0,术后3月为4.5,术后1月和12月均为5.0,术后的有效率为83.9%;ETDQ-7评分术前和术后对比都显著降低(P<0.05),术后6个月时由术前的4.50±1.07降至2.65±1.24,术后12月时为2.71±1.39,术后1月和3月为2.30±0.92,其中患者的主观有效率为84.3%。结论 BET在顽固性分泌性中耳炎患者治疗中,操作简易,安全有效,有效率大于80%。术后6个月症状改善趋于稳定。ETS评分和ETDQ-7评分方法值得在临床中应用,对于降低咽鼓管功能障碍在中耳手术的术后效果的影响有积极的意义。

听神经瘤之听力保留策略和听力重建技术

作为桥小脑角区最常见的良性肿瘤,听神经瘤(vestibular schwannomas,VS)由于生长部位关键,肿瘤习性特殊,常给患者带来严重的脑神经功能障碍甚至生命威胁。随着诊疗技术的进步,该病的治疗目标已从早期的控制肿瘤,发展为越来越强调重要脑神经功能即面神经、听神经功能的保留,以不断提高患者的生活质量。相较面神经,听神经功能的保留是更具挑战性的难题。VS大多数为单侧、散发,双侧听神经瘤则与2型神经纤维瘤病(NF2)密切相关,其听力保留的预后更差。目前,VS的听力保留策略主要包括保守治疗、显微手术及放疗等,几种策略各有千秋,如何针对每个患者选择适应证、制定个性化的、最优化的听功能保留及重建策略,是耳外科专家、神经外科专家及放射肿瘤学家们高度关注和热议的话题。本文结合解放军总医院耳鼻咽喉科对听神经瘤37年诊疗经验和临床研究探索历程,并且系统阐述了国内外最新进展,对我国听神经瘤诊治会起到一定的推动作用。虽然临床技术有很大进步,但还有许多问题尚待解决。听神经瘤包括NF2缺乏理想动物模型,其确切的发生机制、针对性的药物研发和各种干预手段效果的客观评价等研究在国内外都还是空白。期待未来能有更多的理念和技术手段不断涌现,可以让更多的患者受益。

耳内镜外科技术教学与培训的思考

随着内镜显像技术的飞速发展,内镜在耳科手术中的使用得到不断的深入,同时给耳科手术带来了新的理念。近年来,国内也出现了一股耳内镜手术的热潮,涌现了一批从事耳内镜手术的专家,但关于耳内镜手术医生的标准化培训流程仍未形成。我中心是国内较早开展耳内镜手术的单位之一,经过长期的探索,不仅在耳内镜外科领域进行了广泛和深入的研究,在耳科医师耳内镜外科的教学培训方面也积累了一定的经验。

耳内镜技术在中耳胆脂瘤手术中的应用策略

中耳胆脂瘤的手术方式在经历了对中耳生理学、胆脂瘤的生物学特性的不断了解和认识,经由一代又一代耳科医生的修正和改良过程后,日臻成熟与完善。但仍有不尽如人意之处。例如,避免开放式手术的同时,如何提高病灶清除率;如何降低术后胆脂瘤复发率等核心问题。耳内镜技术,与显微镜技术相比,有其独一无二的优势,将耳内镜技术引入中耳胆脂瘤外科治疗过程中是必然的趋势,它的介入有助于清除隐匿病灶和保留耳道内正常结构。本文主要针对耳内镜技术在中耳胆脂瘤外科治疗中的使用方法和手术治疗策略进行简要的概述和介绍。

Smad4条件基因敲除小鼠听功能初步研究

目的对Smad4条件基因敲除后三种不同基因型小鼠野生型+/+、杂合子+/-、纯合子-/-进行听功能检查,初步确定Smad4条件基因敲除后小鼠的听力学表型特征。方法对Smad4条件基因敲除后同窝出生的三种不同基因型小鼠野生型+/+、杂合子+/-、纯合子-/-分别进行听性脑干反应(ABR)和听神经复合动作电位(CAP)的检查,判断Smad4条件基因敲除后三种基因型小鼠是否有听力的改变;如果听力有所改变,再将两种方法相结合以综合判断听力改变可能的病理部位。结果各个月龄的Smad4条件基因敲除后的纯合子小鼠各频率的ABR阈值均在100dBSPL以上,有的甚至在最大给声刺激都无法引出可识别的波形。野生型和杂合子小鼠都可以诱发出可辨别、可重复的ABR波形。听神经动作电位的结果与脑干诱发电位结果相似,纯合型小鼠各个频率均未引出动作电位波形,另外两种基因型小鼠可以引出稳定的CAP波形。结论Smad4条件基因敲除后小鼠由于基因的缺陷而出现了重度感音神经性耳聋,纯合子小鼠出现全聋。

Smad4基因在野生型和基因缺陷小鼠耳蜗内的定位和分布

目的检测Smad4基因在成年小鼠耳蜗中是否有表达及表达部位的分布情况,以进一步研究Smad4基因在内耳发育以及听功能调控上的作用。方法动物由军事医学科学院发育和疾病遗传学研究室杨晓研究员提供,动物获取是在C57BL/6J和Blackswiss两种遗传背景的小鼠应用Cre-LoxP系统进行条件基因打靶,于小鼠胚胎早期在软骨细胞内将Smad4基因剔除。并生成同窝三种基因型小鼠—野生型Smad4+/+,杂合子Smad4+/-,纯合子Smad4-/-用于本研究。对同窝三种不同基因型小鼠的耳蜗冰冻切片应用免疫组织化学方法染色观察,阴性对照为野生型小鼠耳蜗的冰冻切片并用PBS代替一抗,阳性对照为小鼠肾脏组织冰冻切片。结果Smad4在三种基因型小鼠耳蜗均有广泛表达,表达部位主要集中于血管纹、螺旋韧带、基底膜、盖膜、毛细胞、支持细胞、螺旋神经节细胞等处,其中血管纹和基底膜表达最为明显。Smad4在野生型和杂合型小鼠的耳蜗内表达情况基本一致,但纯合子小鼠耳蜗内表达与前两者相比为较低的水平,但未完全消失。结论Smad4在正常小鼠的耳蜗广泛存在,该基因是耳蜗中广泛表达的蛋白中的一种。作为Bmp4信号通路下游信号因子,它可能在骨性耳蜗的形成、内耳感觉细胞的分化成熟过程中起着重要的作用。

条件基因敲除技术及应用现状

条件基因敲除技术是近十多年来发展出来的新技术，它可以通过简单的基因敲除改变活体的遗传信息，可以精确的在动物体内引入点突变。并且对基因敲除进行时空的调控，并成为脊椎动物成体中研究基因功能的重要手段。现主要介绍该技术在近几年来在医学研究中的应用。

局限于内听道及桥小脑角的面神经肿瘤临床分析

目的对局限于内听道和桥小脑角的面神经肿瘤临床诊治进行观察和探讨。方法收集7例局限于内听道和桥小脑角面神经肿瘤手术治疗患者的临床资料,对其诊断和治疗进行回顾性分析。手术入路:迷路入路5例,乙状窦后入路2例。面神经修复方式:2例术中保留了面神经连续性而未行修复,面神经改道吻合1例,耳大神经移植2例,面神经-舌下神经吻合2例。结果本组患者均行面神经肿瘤全切,术后随访1-14年均无复发。病理检查面神经鞘瘤6例,面神经血管瘤1例。面神经功能恢复House-Brackmann(H-B)分级:Ⅱ级1例,Ⅲ级1例,Ⅳ级3例,Ⅴ级2例。结论局限于内听道和桥小脑角的面神经肿瘤术前难以与听神经瘤相鉴别,因此术前需要与患者充分沟通并制定预案,术中仔细甄别肿瘤来源。手术时机和方式需根据肿瘤的大小、位置、面瘫程度和听力情况个性化制定。

耳内镜下激光辅助人工镫骨植入术的临床疗效观察

目的对耳内镜下激光辅助人工镫骨植入手术的临床疗效进行观察和探讨。方法收集采用耳内镜下激光辅助人工镫骨植入手术32例患者的临床资料,对其听力改善效果进行观察,对该手术方式的临床疗效进行评价。结果 32例人工镫骨植入手术均顺利完成,言语频率(500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz)平均气导阈值由术前的57.19±11.06 dB HL下降至术后的36.88±11.51 dB HL,同时骨导阈值无明显升高,平均气骨导差由术前的32.47±8.72 dB HL缩小至术后的11.81±9.15 dB HL。2例发生鼓索神经牵拉,但未发生面瘫及严重感音神经性耳聋等并发症。结论联合耳内镜和Diode激光辅助镫骨底板开窗,进行人工镫骨植入手术,具有损伤小、术野清晰、安全性好和操作精度高等特点,术后患者听力改善明显,具有较好的临床疗效。

耳内镜侧颅底外科的现状和未来

作为颅底外科中的一个重要分支,侧颅底外科领域与耳外科和神经外科联系紧密,成为众多交叉学科中合作最为成功的典范之一。内镜技术在近20年内的快速发展,让其在显微镜占统治地位的侧颅底外科中拥有了一席之地。随着内镜技术和理念的不断成熟,内镜在侧颅底外科中也扮演越来越重要的角色,如何更好地发挥内镜的优势、优化手术流程、选择手术适应症是众多学者热议和研究的话题。

耳源性乙状窦血栓性静脉炎的诊断和治疗(附6例病例分析)

目的分析乙状窦血栓性静脉炎的病因和临床表现,探讨其诊断和治疗策略。方法回顾性分析2008年5月—2017年5月在解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科住院并确诊为中耳炎合并乙状窦血栓性静脉炎的患者的临床表现、辅助检查结果、术中探查结果、手术方法及术后随访情况。结果 6例患者院外均有头痛、高热等病史,入院时不明显。3例患者根据术前影像学检查结果确诊;3例为术前疑诊,术中确诊。6例均为中耳胆脂瘤患者,均一次性手术成功,术后随访3个月~9年乙状窦血栓性静脉炎和中耳胆脂瘤均无复发。结论病史和影像学检查是乙状窦血栓性静脉炎的诊断重要依据,手术彻底清除乙状窦周围病变结合抗生素治疗是最为直接有效的治疗方法;中耳胆脂瘤患者,有相关症状时,须警惕乙状窦血栓性静脉炎的形成。

侧颅底病变手术入路总结及内镜在侧颅底的应用探索

目的总结耳鼻咽喉科常见侧颅底病变的手术入路和我科利用耳内镜在侧颅底手术中的应用探索。方法回顾性分析我科2010年至2019年间收治的耳内镜下或者耳内镜辅助下完成的侧颅底手术患者资料,对其临床特征、手术入路及预后等进行分析总结。结果收集的侧颅底病变患者共15例,其中男性7例,女性8例,术前诊断为面肌痉挛1例,舌咽神经痛1例,术后病理确诊为岩骨胆脂瘤8例,胆固醇肉芽肿1例,听神经瘤3例,面神经瘤1例。胆固醇肉芽肿患者采用全耳内镜下手术入路,其余病例为显微镜和耳内镜联合入路。结论耳内镜技术在侧颅底手术的应用,主要集中在内听道及桥小脑角、岩尖等复杂解剖结构周围病变的清除,具有减少磨骨、近距离多角度探查优势,能实现减少不必要的损伤、保存功能、减少并发症和缩短康复时间。

耳内镜下经耳道下入路人工耳蜗植入术的解剖研究

目的介绍一种新的耳内镜下经耳道下入路人工耳蜗植入手术方式,探讨各种植入方式的优缺点。方法在3例甲醛固定的成人正常颞骨标本开展新手术方式,并测量相关参数。结果所有标本均在耳内镜下显露圆窗龛,并植入电极,未开放乳突气房和损伤鼓索神经、面神经。圆窗膜外侧缘到鼓索神经出骨性鼓环处距离(a)5.47±0.11mm;圆窗下缘到外耳道下壁6点电极骨槽骨性鼓环端距离(b)5.62±0.43mm;外耳道下壁长度(c)12.63±0.99mm;面神经乳突段到外耳道下壁电极骨槽的最短距离(d)4.65±0.50mm;外耳道上壁长度(e)17.02±1.52mm。结论耳内镜下经耳道下入路人工耳蜗植入术是一种微创、安全、快捷且容易学习的具有可行性的新手术方式,对显微镜下圆窗显露不满意等复杂病例更具有其优势,但其具体效果尚待临床上进一步验证,并且对于其存在的局限性和并发症风险等问题仍需进一步的研究改进。

小型猪耳后入路内耳导入术的解剖学研究

目的明确小型猪耳后入路内耳导入的手术过程中相应的解剖标志及注意事项,论证其保存外耳和中耳传音特性的可能性。方法选择6月龄贵州小型猪5头,麻醉后手术分为五个主要步骤进行:1.耳后沟切开;2.暴露茎突;3.暴露面神经;4.轮廓化外耳道;5.暴露鼓室、圆窗及鼓阶导入。结果每个步骤的主要解剖标志为:1.眶下缘、颧弓上缘、耳后沟、下颌骨升支、耳后肌腱;2.茎突尖、茎突脊、茎突根部隆起、枕骨髁;3.面神经垂直段、骨性外耳道;4.面神经与外耳道间的"小舌"状骨片;5.上鼓室外侧壁、面神经水平段,鼓索神经、圆窗。主要的解剖要点为:1.耳后切开长度约6cm;2.骨面暴露向后不要超过茎突脊尾侧0.5cm;3磨骨范围不必超过面神经垂直段尾侧;4.不要损伤外耳道皮肤;5.鼓膜掀起范围要尽量小,导入方向为圆窗腹侧部。结论耳后入路内耳导入手术过程中解剖标志明确,是理想的导入方式,但由于小型猪自身解剖特点,耳后入路必然会部分改变外耳和中耳的传音特性。

对耳内镜手术的思考

本文回顾了耳内镜发展的历史与现状,详细描述耳内镜的技术难点,在结合耳科技术和设备要求的基础上,提出了耳内镜手术的分类:一是耳内镜设备作为应用工具的地位分类,二是耳内镜按手术部位和技术要求分类。最后提出耳内镜微创能力的两种评价指标。本文旨在通过阐述耳内镜手术的分类,以期对开展耳内镜技术的单位或者个人能有一定的帮助或者指导意义。

持续灌流与非灌流切换结合模式的耳内镜下中耳胆脂瘤手术

目的本文旨在探索持续灌流模式在耳内镜手术中应用的最佳方式,以及尝试建立持续灌流与非灌流模式切换结合的耳内镜中耳胆脂瘤手术流程。方法回顾性分析在2019年1月至2020年12月间收治的73名单侧的中耳胆脂瘤患者,术中确定为中上鼓室胆脂瘤患者,年龄为10-68岁,其中女性患者34名,男性患者39名。其中33名患者采用持续灌流与非灌流模式切换结合的耳内镜中耳手术方式,40名患者采用常规非灌流模式下的耳内镜中耳手术方式。所有患者手术中均为同一术者全程在耳内镜方式下完成。持续灌流与非灌流模式切换结合的耳内镜中耳胆脂瘤手术,自切口开始就在灌流模式下进行,除非鼓室内侧壁出血广泛影响手术视野外,探查和磨骨、清除病变的手术程序均要在水下进行,鼓室成形,听骨链重建和上鼓室外侧壁重建在非灌流模式下进行。结果两组患者平均年龄及术前听力无统计学差异,且两组患者病变范围、程度均无明显偏差。回顾性研究中,所有符合标准的病历均入选,无人为偏倚。33名采用持续灌流与非灌流模式切换结合的耳内镜中耳胆脂瘤手术患者平均手术用时86.52±7.30分钟;其中只有一名患者由于耳道皮瓣在灌流模式下漂浮影响,术中将耳道皮瓣连同鼓膜取出后,完成后续手术外,其余32个病例均保持耳道皮瓣原位固定后完成手术。40名采用常规非灌流模式下的耳内镜中耳手术患者平均手术用时117.15±9.34分钟。两种手术模式用时比较后具有统计学差异。结论耳内镜下持续灌流手术方式的引入,在一定程度上有助于解决术中切口止血,更为重要的应用在于术中磨骨骨质上的应用。若合理规划手术流程,将持续灌流与非灌流模式相结合,在手术中便捷地随时切换,可以极大地简化了手术流程,缩短手术时间,在临床实践中值得推介。