老年冠心病患者经皮冠状动脉介入术后社区随访研究

目的了解并分析北京市月坛社区老年冠心病患者接受经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗后在社区接受全科医生连续性健康管理的情况,为进一步提高冠心病PCI后患者社区管理水平提供经验。方法从2008年5月—2009年12月在北京市月坛社区≥60岁的老年冠心病患者中连续入选已知接受PCI术后半年及以上患者62例作为研究对象。采用问卷调查及病例回顾性调查研究方法,通过自行设计的调查问卷收集患者的基本情况、社区随诊情况、药物治疗情况、相关合并症治疗控制情况等资料,并采用SF-36量表进行生活质量评估。结果 62例老年冠心病PCI术后患者中,56.45%的患者因冠心病PCI术后每月到社区就诊1次,69.35%的患者每1～3个月到社区就诊1次;在过去1年中接受全科医生与专科医生双向转诊人数18人(29.03%),共21人次;老年冠心病患者PCI术后半年内规律服药率较高,而1年以后随访各药物规律服用率略有下降趋势,其中他汀类药物的规律服用率降低较明显。合并高血压者53例,血压控制达标率为83.02%;合并糖尿病29例,血糖控制达标率为62.07%;合并血脂异常者25例,血脂控制达标率为72.00%。生活质量较月坛社区冠心病患者总体为高。结论老年冠心病患者接受PCI术后回到社区,其中约有70%在社区中接受全科医生的连续性随访与规范化管理,但规律服药率及合并症控制达标率仍有待进一步提高。

社区居民骨质疏松症危险因素认知状况及干预效果研究

目的了解北京市社区居民对骨质疏松症危险因素的认知状况,并对干预效果进行评价。方法于2011年6月,采用目的性抽样方法,在北京市西城区北区(原西城区)、西城区南区(原宣武区)、东城区、海淀区各选择1个社区卫生服务中心,各社区卫生服务中心通过募集志愿者的方式征集研究对象,共1 000人。其中干预组500人,对照组500人。干预组根据已制定的《北京市城镇居民骨质疏松症社区规范化管理标准》进行规范化管理1年;对照组则进行常规管理。采取问卷调查方式,于干预前后对两组骨质疏松症危险因素的认知情况进行调查,并评估干预效果。结果干预后,对照组对低钙、缺乏运动、吸烟、女性更年期、维生素D不足这5项骨质疏松症危险因素的知晓率较干预前增长了16.0%、0、10.1%、-0.5%、11.5%;干预组分别较干预前增长了32.7%、10.2%、18.0%、26.7%、35.5%,两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。干预后,对照组对视力下降、卫生间缺乏扶手、行动障碍、恐惧跌倒、平衡能力差这5项骨质疏松症跌倒危险因素的知晓率较干预前增长了0.7%、-3.7%、7.5%、-2.4%、1.9%;干预组分别较干预前增长了13.7%、38.7%、24.7%、42.1%、37.9%,两组比较在卫生间缺乏扶手、恐惧跌倒、平衡能力差3项上差异有统计学意义(P<0.05)。结论北京市城镇社区居民对骨质疏松症危险因素了解不足,经规范化管理后认知水平显著提高,骨质疏松症规范化管理切实有效。

城市社区应用《2型糖尿病社区防治指南》管理患者的效果比较

目的 探讨城市社区应用《2型糖尿病社区防治指南》管理 2型糖尿病患者的效果。方法 从 2 0 0 3年7～ 11月在月坛社区 5个社区卫生服务站中选取 2型糖尿病患者 10 0人作为研究对象 ,严格按照《2型糖尿病社区防治指南》管理患者 ,比较管理前、后患者的临床指标、医疗费用等。结果 应用《2型糖尿病社区防治指南》管理患者 3个半月后其糖化血红蛋白较管理前差别有显著性意义 (P <0 0 5 ) ;管理前、后患者医疗费用间差别无显著性意义(P >0 0 5 )。结论 应用《2型糖尿病社区防治指南》有利于在社区中规范化管理 2型糖尿病患者 ,在不明显增加医疗费用的情况下 ,可提高患者的血糖控制水平。

社区老年慢性病患者的抑郁状况及对抑郁情绪认知情况的调查

目的了解北京市社区老年慢性病患者中的抑郁状况及其影响因素,同时了解社区老年慢性病患者对抑郁问题的认知情况。方法采用整群抽样方法,对2008年4月14—27日在北京市月坛社区汽南、复北两个社区卫生服务站就诊的老年慢性病患者(≥60岁)共257人进行问卷调查。结果 257例老年慢性病患者中抑郁的发生率为24.51%(63/257),其中有4例患者被诊断为抑郁症并使用抗抑郁药物进行治疗。"自我健康评价"是老年慢性病患者抑郁情绪发生的主要影响因素。老年慢性病患者在所有抑郁症状中,"失眠"的就诊率最高,为50.58%(130/257)。老年慢性病患者对社区开展老年人心理卫生服务和心理健康咨询服务需求分别为65.37%(168/257)、56.81%(146/257)。结论抑郁是社区老年慢性病患者常见的负性情绪,且老年慢性病患者对抑郁情绪缺乏认识,心理卫生服务需求较大。应加强社区对心理卫生知识的宣传,进一步改进社区心理卫生防治工作。

城市社区冠心病临床路径的研制及双向转诊机制的建立

目的 开发研制适合我国城市社区人群冠心病的临床路径。方法 采用文献法、专家会议法、现场考察和预试验的方法, 研制中国城市社区人群的冠心病临床路径。结果 建立了冠心病的社区照顾路径、冠心病的专科诊疗流程、急性心肌梗死专科诊疗路径、不稳定型心绞痛专科诊疗路径、冠心病社区-专科双向转诊技术路径和社区-专科双向转诊管理路径。结论 冠心病的临床路径是以社区慢性病照顾为切入点, 以循证医学为指导, 突出以病人为中心和以照顾的连续性为方向的一组环行路径。

2型糖尿病患者社区规范化管理后血糖指标变化及慢性并发症发生情况分析

目的了解北京市月坛社区2型糖尿病患者社区规范化管理后血糖指标变化及慢性并发症的发生情况。方法选择2005年以前在北京市西城区月坛社区卫生服务中心及下属汽南社区卫生服务站建立电子健康档案的2型糖尿病患者共357例为研究对象,均在建立健康档案后开始行社区规范化管理。依据其健康档案收集2005年建立电子健康档案初和2012年12月份时的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白及糖尿病相关并发症资料。结果 357例行社区规范化管理患者2012年12月份时的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白控制达标率分别为53.5%(191/357)、51.3%(183/357)、49.6%(177/357),较2005年的控制达标率〔32.2%(115/357)、34.7%(124/357)、30.3%(108/357)〕均明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)。2005年时357例患者均无糖尿病并发症,2012年12月份时糖尿病性心血管病、脑血管病、糖尿病肾病、糖尿病足发生率分别为21.6%(77例)、22.1%(79例)、7.0%(25例)、2.0%(7例);其中77例发生心血管病时的平均病程为(13.2±7.3)年,79例发生脑血管病时的平均病程为(12.1±6.8)年,25例发生糖尿病肾病时的平均病程为(12.1±6.8)年,7例发生糖尿病足时的平均病程为(18.8±6.9)年。年龄≥70岁组心血管病和脑血管病发生率均高于<50岁组,糖尿病病程≥20年组心血管病和脑血管病发生率高于<10年组(P<0.05)。结论实施社区规范化管理后,2型糖尿病患者的血糖控制达标率较建立健康档案初明显提高,糖尿病慢性并发症的发生、发展得到了减少和延缓。

2型糖尿病社区照顾路径应用的评价研究

目的 评价所建立的适用于我国城市社区人群 2型糖尿病社区照顾路径的效果、效益、可行性和可推广性。方法 采用同期非随机对照试验和个人深入访谈法, 对所建立的社区照顾路径进行评价。结果 2型糖尿病社区照顾路径的实施提高了患者的生存质量、满意度、依从性和糖尿病健康知识的知晓度, 同时也提高了社区卫生服务质量。结论 2型糖尿病的社区照顾路径在提高医院运行效率的同时, 规范了医疗服务, 是一种比较实用的疾病管理方法。

城市社区高血压双向转诊路径的应用评价

目的 评价所建立的适合我国城市社区人群的高血压双向转诊路径的效果、效益、可行性和可推广性。方法 采用非随机同期对照试验和个人深入访谈法, 对所建立的双向转诊路径进行评价。结果 实施高血压双向转诊路径可以缩短患者的就诊时间、降低再就诊率、节约医疗费用、提高患者的满意度、提高治疗效果并使服务具有连续性。结论 高血压双向转诊路径确实是一个具有成本效益的疾病管理模式。

冠心病社区照顾路径应用的评价研究

目的 评价所建立的适合我国城市社区人群的冠心病社区照顾路径的效果、效益、可行性和可推广性。方法 采用同期非随机对照试验和个人深入访谈法, 对所建立的社区照顾路径进行评价。结果 实施冠心病社区照顾路径有利于改善患者的功能状态、改善医疗服务质量, 使患者感到满意。结论 冠心病社区照顾路径规范了医疗服务, 提高了服务质量, 是适合我国医疗实践的一种综合性的医疗管理照顾方法。

高血压社区照顾路径的应用评价

目的 评价所建立的适合我国城市社区人群的高血压社区照顾路径的效果、效益、可行性和可推广性。方法 采用同期非随机对照试验和个人深入访谈法, 对所建立的社区照顾路径进行评价。结果 实施高血压社区照顾路径, 提高社区患者对高血压相关知识的知晓率, 改善高血压患者的生存质量, 提高患者的满意度。结论 高血压社区照顾路径在提高医院运行效率的同时规范了医疗服务, 是一套非常实用的疾病管理方法。

冠心病不稳定型心绞痛专科诊疗路径应用的评价研究

目的 评价所建立的适合我国城市人群的冠心病专科诊疗路径的效果、效益、可行性和可推广性。方法 采用同期非随机对照试验和个人深入访谈法, 对所建立的专科诊疗路径进行评价研究。结果 实施冠心病专科诊疗路径可以减少住院时间、降低患者再住院率, 在一定程度上减少医疗费用, 提高患者满意度。结论 冠心病专科诊疗路径不仅规范了医疗服务, 还提高了医疗服务质量, 确实是一个具有成本效果的疾病管理模式。

加拿大家庭医生毕业后住院医师培训——以能力为本的3C培养模式思考

我国全科医生人员数量严重缺乏、全科医生素质不高是制约基层卫生发展的瓶颈问题。培养优秀的全科医师是建设基层医疗队伍的关键。通过介绍加拿大以能力为本的3C家庭住院医师培养模式,为我国全科医师培养提供借鉴。

家庭病床──全科医疗服务的一个重要方式

家庭病床──全科医疗服务的一个重要方式李亚玉，王金娇，侯武姿（北京市复兴医院家庭病床科）在我国开展家庭病床工作，以解决社区老年病、慢性病的防治已有多年的历史。随着全科医学／家庭医学新概念的引进，全科医疗模式在我国已见雏型。那么在这套模式逐步建立过程中...

城市社区2型糖尿病诊治临床路径的设计及双向转诊机制的建立

目的 开发设计适合我国城市社区人群2型糖尿病诊治的临床路径。方法 采用文献法、专家会议法、现场考察和预试验的方法,研制中国城市社区人群的2型糖尿病诊治的临床路径。结果 建立了2型糖尿病的社区照顾路径、酮症酸中毒专科诊疗路径、低血糖症患者专科诊疗路径、2型糖尿病患者社区专科双向转诊技术路径和管理路径、单纯2型糖尿病患者专科诊疗路径。结论2型糖尿病诊治的临床路径是以循证医学为指导,在强调诊疗服务标准化的同时,突出了全科医学连续性照顾的特点。

北京市月坛社区65岁及以上痴呆患者的社区管理情况及就诊需求调查

为了解月坛社区≥65岁痴呆患者的管理现况和患者或家属的就诊需求，选取2016年3月1日至12月31日月坛社区卫生服务中心及各站健康档案中年龄≥65岁、由专科医院确诊为痴呆的患者为研究对象。查阅健康档案和全科诊疗记录获得研究对象基本资料，并通过自行设计的调查问卷了解患者及家属的就诊需求。共纳入符合条件的痴呆患者91例。其中，16．5％（15／91）的患者或家属反映患者的病情是由社区医院发现的，19．9％（18／91）的患者所在社区医院有治疗痴呆的药物。反映社区能为患者提供治疗指导、痴呆用药、转诊服务、能对患者进行病情评估、定期随访、专业指导、上¨服务和心理咨询服务的患者或家属分为有29例（31．8％）、18例（19．9％）、33例（36．3％）、19例（20．9％）、23例（25．3％）、24例（26．4％）、49例（53．8％）和29例（31．9％）。53．8％（49／91）痴呆患者或家属希望社区卫生服务机构能为其提供刚药指导，17．6％（16／91）痴呆患者或其家属希望对痴呆患者的照顾者进行专业指导。提示目前月坛社区卫生服务中心及各站在痴呆患者社区管理方面提供的服务还比较少，在药物指导和患者家庭照顾方面尚不能满足患者和家属的需求。

社区高血压人群强化管理后依从性的改变

通过观察社区高血压人群经强化管理1年后其依从性和生活行为的改变,来评估在社区实施高血压人群强化管理的可行性.

北京市汽南社区2型糖尿病患者规范化管理效果的横断面调查

目的 探讨汽南社区规范化管理2型糖尿病患者管理现状.方法 采用横断面研究方法,对汽南社区行规范化管理的484例2型糖尿病患者,通过查阅健康档案及门诊就诊病历获取至2016年12月的临床资料.结果 484例患者年龄（71.2±11.2）岁,病程（12.2±7.8）年,BMI（24.76±3.06） kg/m^2,383例患者TC（5.08±3.27）mmol/L、LDL-C（2.72±0.78） mmol/L;其中383例监测静脉空腹血糖,101例监测快速空腹血糖,258例监测糖化血红蛋白.静脉空腹血糖达标率为51.96％（199/383）,糖化血红蛋白达标率为60.08％ （155/258）,快速空腹血糖达标率为51.49％（52/101）.484例中,诊室血压＜ 140/90 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）者389例（80.37％）,BMI达标率36.57％（177/484）.静脉空腹血糖、糖化血红蛋白、LDL-C、血压均达标者46例（17.83％,46/258）.监测静脉空腹血糖的383例中,LDL-C＜2.6 mmol/L者53.79％（206/383）,HDL-C≥1.0 mmol/L者23.24％（89/383）;空腹血糖＜ 7.8 mmol/L者的LDL-C水平低于≥7.8 mmol/L者[（2.67±0.76）与（2.84±0.80） mmol/L],HDL-C水平较高[（1.50±0.88）与（1.33±0.40） mmol/L],差异均有统计学意义（F=4.42,P=0.04;Z=-2.30,P=0.02）.随着病程的延长糖化血红蛋白达标率下降,差异有统计学意义（χ^2=12.57,P＜0.01）.结论 汽南社区规范化管理的2型糖尿患者的综合达标率较低,进行糖尿规范化管理过程中应兼顾血脂、血压、体质量及病程,以提高糖尿病患者的综合达标率.