尿毒症患者桡动脉钙化与动静脉内瘘术中血栓形成关系的研究

目的:研究尿毒症患者桡动脉钙化与腕部动静脉内瘘术中血栓形成的关系。方法:30例尿毒症患者,初次行腕部动静脉内瘘吻合术,采用端-端吻合的方法于术中取小段桡动脉。普通HE染色观察动脉内血栓形成的情况,硝酸银染色了解血管钙化的状况。结果:HE染色显示,尿毒症患者的桡动脉弹力板完整,动脉中层以平滑肌细胞为主,未见巨噬细胞浸润。30例桡动脉中11例血管有钙化(36.67%),8例管腔内见不同程度的新鲜血栓形成,其中5例患者伴发桡动脉钙化(62.50%),主要定位于桡动脉的平滑肌层和弹力板下方,在未形成血栓的患者中桡动脉钙化的发生率为27.27%,二者差异有显著性(P<0.01)。结论:尿毒症血管钙化是导致血栓形成的重要原因之一;血栓形成可能与患者的内瘘手术成功与否有一定关联。

膜式血浆置换153例次的临床应用分析

目的 :总结 15 3例次膜式血浆置换 (PP)临床治疗经验 ,比较单、双滤法PP清除免疫球蛋白及补体C3 (C3 )的效果。方法 :6 2例患者 ,行 77例次单滤法、76例次双滤法 ,观察治疗前后临床症状、体征改善及副作用 ,比较IgG、IgA、IgM、C3 、蛋白电泳等变化。结果 :PP治疗后临床症状明显改善 ,双滤法前后IgG分别为 :(2 2 .0 2± 15 .6 2 )、(11.40± 8.12 ) g/L(P <0 .0 0 1) ,IgM分别为 :(12 74.39± 816 .6 8)、(781.6 7± 5 6 9.6 )mg/L(P <0 .0 0 5 ) ,副作用发生率 10 .45 % ,单滤法为 18.18% ,双滤法为2 .6 3%。结论 :膜分离法PP临床应用安全、有效 ;双滤法也能有效清除IgG。

慢性血透病人76例血铝水平分析

目的 :测定血透病人血铝浓度 ,探讨与甲状旁腺激素 ( PTH)、钙离子 ( Ca2 + )、及服用活性维生素 D3 ( AVD)的关系。方法 :石墨炉原子吸收分光光度法检测血、反渗水铝水平 ,放免法检测血 PTH,生化法检测血钙 ,分析它们之间的关系 ;统计服用及未服用 AVD的病人数 ,分析其与血铝的联系。 2 1例健康献血者的血铝水平作对照组。结果 :血透病人血铝水平 ( 13 1.0± 10 7.0 )μg/ L ,健康对照组为 ( 10 .3 0± 9.5 7)μg/ L ,两者差异有显著性 ( P<0 .0 0 1) ;高铝血症 (血铝 >10 0μg/ L )发生率为 3 6.8%( 2 3 5 .2 5± 114 .78μg/ L) ,PTH增高者占 78.6%( 4 3 3 .81± 2 62 .97pg/ ml) ,血铝与 PTH的 r=0 .18( P>0 .0 5 ) ;血 Ca2 +水平为 ( 2 .13±0 .3 6) m mol/ L ,与血铝的 r=0 .2 7( P>0 .0 5 ) ;服用 AVD组 4 1例病人中高铝血症 12例 ( 2 9.2 7%) ,未服用 AVD组 3 5例中高铝血症 16例 ( 4 5 .71%) ,两者间差异无显著性 ( P>0 .0 5 ) ;糖尿病组 i PTH( 5 3 .12± 4 6.99pg/ ml)低于铝正常的非糖尿病组 ( 3 91.8±181.5 6pg/ ml,P<0 .0 5 )。结论 :血透病人血铝负荷高 ,其血铝水平与 PTH、钙、AVD使用无相关性 ,血透治疗的糖尿病病人 PTH值低。

维持性血透患者42例眼底观察的临床分析

观察42例血透患者的眼底,取末梢血测血红蛋白浓度,测透析前后血压,统计透析间歇期平均体重增加量及透析中肝素用量。发现39例有典型的眼底动脉硬化表现(92%),其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级硬化各占1/3。13例有眼底出血改变,其血压及透析间歇期体重增加均明显高于非出血组,分别为 P<0.01、P<0.001,与肝素用量无关,P>0.05。提示眼底出血主要原因为血压过高所致,另与透析间歇期体重过度增加也有一定关系。

腕瘘失功能后在邻瘘口处行瘘成形术的临床研究

目的:总结维持性血液透析(MHD)患者腕瘘失功能后在邻瘘口处行瘘成形术的临床资料,为节约外周静脉提供一可行方法。方法:23例腕瘘失功能患者(A组),在邻瘘口处利用已扩张的头静脉与桡动脉再次行内瘘成形术;同期腕部桡动脉-头静脉瘘首次成形手术患者75例作为对照组(B组),比较其手术成功率、动脉及静脉内径、吻合口长度。结果:A组失功能部位82.61%在瘘口处,13.04%为头静脉血栓,其动、静脉内径明显比B组大[分别为(3.46±0.21)mm对(2.62±0.19)mm,(3.51±0.35)mm对(2.43±0.23)mm,P<0.001];A组吻合口大小(4.14±0.49)mm、B组为(7.35±1.63)mm,A组吻合口明显比B组小(P<0.001)。A组手术均成功,B组手术成功率90.67%,但与A组相比差异无显著性(P>0.05)。A组术后1～2周内使用瘘,透析血流量>300ml/min,B组术后(5.19±1.19)周使用瘘。结论:腕瘘失功能的部位主要在瘘口;利用已扩张的头静脉行瘘成形术的成功率高、瘘成熟期短、血流充足,可节约MHD有限的外周静脉。

ATN-ISI及APACHEⅡ评分在急性肾衰竭血透治疗中的应用

目的探讨ATN-ISI和APACHEⅡ评分模型对评价血液透析(HD)治疗急性肾衰竭(ARF)预后的作用。方法行HD的ARF患者172例,采集HD前24h内最差生理参数作为ATN-ISI和APACHEⅡ模型的评分指标,以出院时患者死亡或存活为预后指标。结果全组死亡110例,病死率63.95%;≥65岁组病死率(38/46,82.61%)明显高于<65岁组(72/126,57.14%,P<0.01);全组ATN-ISI评分(0.58±0.28)分,死亡组(0.72±0.23)分,显著高于存活组(0.32±0.15,P<0.01);APACHEⅡ评分(26.41±8.81)分,死亡组(30.27±7.67)分,显著高于存活组(19.52±6.18,P<0.01)。两种评分明显正相关(r=0.81,P<0.01)。结论ATN-ISI评分简单、生理参数易采集。ATN-ISI与APACHEⅡ评分均能较好反映ARF者HD治疗的预后。

膜式血浆置换对细胞因子水平的影响

目的 探讨膜式血浆置换 (PP)对细胞因子的清除效果 ,分析可能的影响因素。方法 酶联免疫吸附法测定 36例次PP(单滤 2 2次 ,双滤 14次 )前、后血清及滤出的血浆中白细胞介素(IL) 1、IL 2、IL 6、IL 8、肿瘤坏死因子 (TNF)水平 ,观察其改变。结果 PP前后血清细胞因子浓度对比 (pg/ml,IL 174 6 3± 5 3 94vs5 5 37± 47 92 ,IL 2 6 1 6 7± 5 4 2 9vs32 73± 2 8 2 3,IL 6 75 2 1±5 1 5 8vs49 2 4± 36 17,IL 812 5 92± 88 17vs5 5 83± 49 80 ,TNF 10 4 42± 45 2 6vs6 3 33± 33 75 )下降均有显著差异 (P <0 0 1)。滤出的血浆中能检测到上述细胞因子。

膜式血浆置换对维持性血透患者血清全段甲状旁腺激素及β_2微球蛋白的影响

目的观察治疗性血浆置换(PP)前后血清甲状旁腺激素(PTH)及β2微球蛋白(β2-MG)浓度的变化,探讨PP对两者的清除效果。方法17例维持性血透(MHD)患者,行37例次单滤法PP,于PP前、后分别取血标本及废弃血浆检测全段PTH(iPTH)、β2-MG、钾、钠、氯、钙离子,同时抽查补充液4%人白蛋白复方氯化钠溶液内钙离子等浓度,比较PP前、后其浓度改变,分析影响因素。结果PP治疗前、后iPTH分别为391.24±329.76 pg/ml、681.92±584.42 pg/ml,治疗后iPTH明显增高(P<0.005),废弃血浆中浓度为116.00±62.72 pg/ml;治疗前后血钙分别为2.3025±0.18mmol/L、2.15±0.13 mmol/L,PP治疗后明显降低(P<0.05);PP治疗前、后β2-MG分别为15.56±9.03 mg/ml、13.44±8.73 mg/ml,治疗后明显下降(P<0.001),废弃的血浆中浓度为13.48±10.13 mg/ml。结论单滤法PP后血清iPTH显著升高,可能与补充液中低钙刺激储存的甲状旁腺素快速分泌有关;单滤法PP能有效清除β2-MG,其清除下降率约为17.19%。

甲状旁腺切除术对慢性肾脏病5期患者血浆成纤维细胞生长因子23及心率变异性的影响

目的:本研究旨在评估慢性肾脏病(CKD)5期患者血浆成纤维细胞生长因子23(FGF-23)水平与心率变异性(HRV)的关系,并分析甲状旁腺切除术(PTX)对严重继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)患者上述指标的影响。方法:对164例CKD患者和100例健康对照行横断面研究,并对其中PTX成功组(n=39)和SHPT持续存在组(n=4)进行随访。ELISA检测血浆c末端FGF-23(c FGF-23)水平,24h Holter检测HRV相关指标。结果:与健康对照相比,CKD患者血浆c FGF-23显著升高、HRV降低。血清全段甲状旁腺激素、碱性磷酸酶及血浆c FGF-23水平与HRV独立相关。两亚组手术后血浆c FGF-23均显著下降。PTX成功组术后HRV明显改善,SHPT持续存在组术后HRV无统计学差异。结论:CKD患者血浆c FGF-23升高、矿物质骨代谢紊乱是导致HRV下降、自主神经调控失衡的重要因素,成功的PTX可逆转严重SHPT的上述病理变化,对减少心血管并发症有重要意义。

腹膜透析置管手术改进及临床效果观察

目的:总结本中心首创的改良腹膜透析(PD)置管术式——低位-直管模拟鹅颈隧道成型置管术。方法:收集南京医科大学第一附属医院肾内科2008年10月至2012年2月采用该改良PD置管手术行PD治疗的病例资料。结果:共收集手术病例153例,平均年龄为57.1±18.8岁,平均随访时间15.5±11.3月。其中发生漂管而需要重新手术置管1例;腹膜炎58例次,发生率为40.34个患者月;出口感染16例次,发生率为146.3个患者月,隧道感染5例次,发生率为468个患者月;无大网膜包裹病例,均无膀胱损伤、切口疝和肠管损伤。结论:该PD置管术式具有漂管率和大网膜包裹率低的优势,减少了患者因导管机械性故障而导致的再次手术,同时具有较低的出口和隧道感染率。

配对血浆滤过吸附治疗多脏器功能障碍综合征对血清细胞因子水平影响的研究

目的研究配对血浆滤过吸附(coupled plasma filtration adsorption,CPFA)治疗重症感染并多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndromes,MODS)患者对血清细胞因子的影响。方法选择重症感染并MODS的患者7例,采用前瞻性,随机,自身交叉对照研究。每例患者均在常规药物治疗基础上加用CPFA(A)和高容量血液滤过(B)(high volume hemofiltration,HVHF)各治疗10h,A,B治疗顺序随机,间隔一夜洗脱期(12h),即A+B或B+A方案,比较两种治疗方式对七种血清细胞因子:肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-10(IL-10)、白细胞介素-1受体拮抗剂(IL-1Ra)、可溶性肿瘤坏死因子受体1和受体2(sTNFR1、sTNFR2)的影响。结果①CPFA能明显降低血清TNF-α,升高IL-1Ra及sTNFR2/TNF-α、IL-1Ra/IL-1β的比值。10h与0h相比,均有统计学意义(P<0.05)。HVHF中,血清IL-1β在5h时较0h有下降,至10h又恢复到0h水平;血清IL-1Ra、IL-1Ra/IL-1β比值在5h时上升,至10h又明显下降至0h的水平。CPFA、HVHF对血清细胞因子TNF-α、IL-1Ra、sTNFR2/TNF-α、IL-1Ra/IL-1β的影响有统计学意义(P<0.05);②CPFA0h,TNF-α、IL-1β、IL-6经过整个装置后的下降率分别为38.95%,41.76%,44.39%;5h时下降率分别降至23.55%,16.18%,7.53%。HVHF除在0hIL-1β经过血滤器的下降率为45.52%外,HVHF0h或5h以上细胞因子浓度在动、静脉端均无统计学意义(P>0.05)。结论CPFA在降低致炎性细胞因子水平,提高抗炎/致炎因子比值方面,优于HVHF。提示CPFA治疗MODS有更广阔前景。

抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎的临床及肾脏病理分析

目的:分析抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性血管炎(AAV)患者的临床及肾脏病理特征,探讨伴补体沉积AAV的临床特点。方法:选取2006年1月至2012年1月南京医科大学第一附属医院临床诊断为AAV的患者96例,回顾性分析其临床及肾脏病理特征。结果:(1)96例AAV患者中男53例、女43例,年龄15～83岁,平均起病年龄58.4±16.6岁,其中42.3%的患者年龄≥65岁;病程30～115d(中位病程57d)。(2)肾脏受累84例(87.5%),肺部受累61例(63.5%)。(3)51例肾活检患者中,86.3%患者有肾小球新月体形成,54.9%伴毛细血管袢纤维素样坏死,64.7%伴球性硬化,64.7%有肾小管间质纤维化。44例病理诊断为AAV肾损害,根据其光镜下肾小球病理改变的程度将其分类为局灶型(15例)、新月体型(7例)、混合型(12例)及硬化型(10例)。局灶型的患者发病时的血清肌酐(SCr)水平明显低于新月体型、混合型和硬化型(P<0.01、P<0.05、P<0.05);免疫抑制治疗后,新月体型AAV患者SCr下降幅度显著大于局灶型、混合型及硬化型(P<0.01、P<0.01、P<0.05)。随访中,上述四型分别有1例、2例、2例、3例进入终末期肾病(ESRD)。(4)伴补体沉积阳性组(n=22)与补体沉积阴性组(n=17)相比,前者发病时血沉明显增快(P=0.023),估算肾小球滤过率、血清补体C3水平明显降低(P=0.033、P=0.005),SCr和尿素氮明显升高(P=0.021、P=0.012),肾脏病理中纤维性新月体和球性硬化比例明显升高(P=0.009、P=0.028),而正常肾小球比例减少(P=0.016)。结论:本组AAV患者临床表现以肾脏及肺部损害最常见。局灶型患者肾功能损害相对较轻,新月体型患者对免疫抑制治疗反应较好,硬化型患者进展为ESRD的比例高于另外三型患者,提示预后不佳;AAV患者肾脏病理中出现补体沉积并不少见,伴补体沉积者肾脏损害较重,应引起重视。

肾性甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺切除术中血浆不同甲状旁腺激素片段的变化特点

目的 ：全段甲状旁腺激素（iPTH）是目前临床普遍开展的第2代PTH水平的检测方法 ,同时识别全长（1-84）PTH及（7-84）PTH片段,而第3代PTH（w PTH）检测法可特异性识别（1-84）PTH片段,因而受到临床的重视。本文旨在以慢性肾脏病伴严重继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）行甲状旁腺切除术（PTX）的患者为研究对象,探索其在术中不同PTH片段水平的变化特点。方法：记录58例在本院行PTX的患者术中血浆不同PTH片段的值。分别通过2代和3代PTH检测法测量患者血浆iPTH和（1-84）PTH的水平,（7-84）PTH水平为血iPTH和（1-84）PTH水平的差值。结果：不同PTH片段在术前基线,腺体切除后10、20 min时均两两显著正相关（P〈0.001）。甲状旁腺切除后10 min,血iPTH、（1-84）PTH、（7-84）PTH水平分别降至术前的（19.3±9.5）%、（12.7±8.1）%、（26.7±12.1）%,术后20 min进一步降至（14.1±5.9）%、（7.9±4.4）%、（20.9±8.5）%。结论：2代和3代PTH检测法具有较好的相关性。PTX可显著降低严重SHPT患者血浆不同PTH片段的水平,以血（1-84）PTH下降最为快速。

继发性甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺切除术后骨代谢标志物的短期变化

目的分析甲状旁腺切除加前臂移植手术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)患者在手术前后骨代谢标志物的短期变化情况,为SHPT时骨病的发病机制及诊治提供依据。方法回顾性分析2015年7月~2016年1月在南京医科大学第一附属医院接受甲状旁腺切除(parathyroidectomy,PTX)加自体前臂移植术的难治性SHPT患者。收集患者术前的基线资料以及术后第3天的骨代谢标志物资料,包括骨代谢调控激素:维生素D、全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)、降钙素(calcitonin,CT);骨形成标志物:碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、骨钙素(osteocalcin,OC);骨吸收标志物:Ⅰ型胶原N末端肽(type I collagen crosslinked N-telopeptides,NTX)和Ⅰ型胶原C端肽(type I collagen cross-linked C-telopeptides,CTX)。分析骨代谢指标间的相关性,及手术前后骨代谢标志物的变化情况。结果共50例接受PTX手术的严重SHPT患者纳入本研究,其中男性32例,女性18例。术前基线资料显示,患者的相关骨代谢标志物血磷、血清iPTH、ALP、OC、CT、NTX和CTX均高于正常水平,分别为(2.10±0.41)mmol/L、(1861.55±920.21)ng/L、283.55(155.53,721.78)U/L、290.8(220,300)ng/ml、(89.66±50.83)pg/ml、6.0(4.69,6.00)μg/L和1191.5(860.4,1200.0)μg/L。相关性分析结果显示:术前iPTH与ALP(r=0.782,P<0.001),iPTH与NTX(r=0.758,P<0.001),ALP与OC(r=0.637,P<0.001),NTX与CTX(r=0.749,P<0.001)及OC与NTX(r=0.311,P=0.03)之间均呈正相关。PTX术后3天,iPTH、CT、CTX分别降至11.30(5.42,23.40)ng/L、(63.17±44.20)pg/ml、1.68(1.28,2.33)μg/L均较前明显降低(P值分别为0.001,0.017,0.001),OC升至300(300,300)ng/ml,较术前明显升高(P=0.001)。结论严重SHPT时,成骨细胞和破骨细胞呈偶联性明显活化,骨形成和骨吸收均活跃,骨转换水平增高。PTX术后短期内,成骨细胞活性进一步增强,破骨细胞活性下调。

控制血透患者HCV感染问题的对策

目的:通过技术流程管理和感染控制方法探索,以减少丙型肝炎HCV新感染病例。方法:将132例血液透析患者分为3组,A组27例为血液透析≤1年者;B组71例为血液透析1～5年者;C组34例为血液透析>5年者。检测血液透析患者抗HCV抗体及HCV-RNA滴度,分析与血液透析时间、方式、使用血液制品几率、是否采用复用透析器等因素的关系。结果:剔除输血和复用透析器的影响,HCV感染几率与透析时间长短呈正相关即当透析时间每增加一个等级时,抗HCV转阳率将平均增加2.99倍。HCV-RNA滴度提高一个几何级数的可能性将平均增加1.29倍。结论:制订一系列感染控制措施和规章制度,特别是透析器复用环节RC接头的使用,复用机设计新观点,以及血液透析区域中间清场制等有效对策,可控制HCV新感染病例。

不同病理类型肾小球疾病患者血清中IL-4、IL-10和IFN-γ的改变及其临床意义

目的:探讨不同病理类型肾小球疾病患者血清中白介素(interleukin,IL)-4、IL-10和干扰素(interferon,IFN)-γ水平的变化及其临床意义。方法:采集12例局灶节段性肾小球硬化(FSGS)、12例局灶增生性肾小球肾炎(FPGN)、12例系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)、12例膜性肾病(MN)、12例狼疮性肾炎(LN)以及12例正常人的静脉血,采用双抗体夹心ELISA法检测血清中的IL-4、IL-10和IFN-γ水平。结果:MsPGN组、MN组和FPGN组的IL-4、IL-10有所上调,而IFN-γ则有所下调;FSGS组IL-4、IL-10明显下调,IFN-γ有上调;而LN组IFN-γ有显著上调,IL-4、IL-10稍上调,并且IL-4水平与C反应蛋白水平呈负相关,与补体C3水平正相关。结论:MsPGN、MN、FPGN组患者发生Th2细胞主导的炎症,FSGS组患者发生Th1细胞主导的炎症,LN患者处于Th1/Th2高水平的相互作用,而以Th1细胞主导的炎症病变中,可以通过细胞因子的测定结合临床指标初步判断肾小球疾病患者病理类型。

局部枸椽酸盐抗凝新技术在连续性静脉静脉血液透析滤过中的应用

应用局部枸橼酸盐抗凝新技术，作连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）治疗42例肾衰病人，22例（A组）在滤器前连续注入4％枸橼酸钠170ml／h，外周静脉输入钙剂4mEq／h，透析液无钙、无碱基、低钠，流率1000ml／h；20例（B组）用肝素抗凝，常规CVVHDF程序。A组滤器中试管法凝血时间（PT）及活化凝血时间（ACT）治疗后较治疗前显著延长（P＜0．01），而体内无明显变化（P＞0．05），B组滤器中和体内PT和ACT均明显延长（P＜0．01）。两组尿素清除率无明显差异（P＞0．05），血清Ca2＋、K＋及血气分析等均无异常变化。提示该新技术为安全有效的抗凝方法。

配对血浆滤过吸附治疗重症感染并多器官功能障碍综合征

目的探讨配对血浆滤过吸附(CPFA)治疗重症感染并多器官功能障碍综合征(MODS)的临床疗效。方法MODS患者7例,均在常规药物治疗基础上加用CPFA和高容量血滤(HVHF)治疗各10 h,治疗顺序随机,间隔一夜洗脱期(12 h),比较两种血液净化方式的临床效果及对C反应蛋白(CRP)的影响。结果(1)两种治疗平均动脉压(MAP)均明显升高,且升压药应用量减少。APACHEⅡ评分:CPFA治疗前25.25±7.18,治疗后降至19.00±6.83(P<0.05)。(2)与HVHF相比,CPFA同样能很好地维持机体电解质、酸碱的平衡状态,明显降低血尿素氮、肌酐水平,改善血氧分压和氧合指数。(3)CPFA治疗后CRP由(124.92±43.88)mg/L降至(94.66±35.43)mg/L(P<0.05),降势明显大于HVHF后(P<0.05)。(4)CPFA治疗过程中无一例发生凝血、出血、过敏、栓塞等不良反应。(5)患者的平均预期病死率是54%,实际5例存活,1例死亡,1例自动出院。结论CPFA治疗MODS有效、安全,在降低CRP方面优于HVHF。