动态监测血清前肾上腺髓质素对呼吸机相关性肺炎预后的评估价值

目的：探讨血清前肾上腺髓质素（Proadrenomedullin, pro-ADM）对呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）预后的评估价值。方法将52例VAP患者根据28 d病情预后分为生存组和死亡组。所有患者在临床确诊VAP第1、3、5天采用双抗体夹心法测定血清pro-ADM浓度，运用受试者工作特征曲线分析pro-ADM对VAP的预后价值。结果在第1、3和5天，死亡组患者的pro-ADM浓度[（4.18±1.78）nmol/L、（4.51±1.88）nmol/L和（5.15±1.89）nmol/L]高于生存组患者[（3.19±1.39）nmol/L、（2.98±1.35）nmol/L和（1.65±0.88）nmol/L]（P＜0.05）。随时间变化，死亡组血清pro-ADM浓度呈升高趋势（P＜0.001），而生存组呈下降趋势（P＜0.001）。绘制受试者工作特征曲线计算pro-ADM在第1、3和5天预测VAP患者28 d死亡的曲线下面积分别是0.664（95%CI 0.520-0.789）、0.746（95%CI 0.606-0.856）和0.966（95%CI 0.874-0.997）。在第5天，以pro-ADM＞3.13 nmol/L作为截断值，pro-ADM预测VAP预后的敏感度和特异度分别是86.7%和94.6%。结论血清pro-ADM浓度动态升高提示VAP患者预后不佳，血清pro-ADM的监测可能用于VAP预后的评估。

呼吸机相关性肺炎的诊断进展

呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气过程中常见的并发症,是导致患者住院时间延长、治疗费用增多及病死率增加的主要原因。目前,VAP的早期诊断还存在困难,尚无诊断的金标准。临床肺部感染评分、检测降钙素原和可溶性髓系细胞触发受体1等指标已用于VAP诊断的研究中,但研究结果存在很大争议。该文就近年来有关VAP的诊断进展进行综述,以帮助临床尽早诊断,降低该病的病死率。

α-甲基去甲肾上腺素减轻心室颤动—复苏模型家兔心肌损伤的机制研究

目的观察α-甲基去甲肾上腺素对心肺复苏后早期家兔心肌功能的保护作用。方法 30只清洁级家兔随机分为对照组(A组)、常规肾上腺素组(B组)和α-甲基去甲肾上腺素组(C组),每组10只。采用体外致颤法建立家兔心肺复苏模型(B组和C组),在复苏时分别静脉给药肾上腺素(B组)和α-甲基去甲肾上腺素(C组)。对致颤前及复苏后各时间点的血流动力学和血清学指标的变化进行动态监测,透射电子显微镜(透射电镜)观察复苏后心肌组织超微结构。结果在自主循环恢复后,B组和C组动物均出现心功能不全,心功能指标均显著下降(P<0.05);C组收缩斜率(peak+dp/dt)显著高于B组(P<0.05),而与A组的差异无统计学意义(P>0.05);C组舒张斜率(peak-dp/dt)显著低于A组(P<0.05)。C组血清B型利钠肽(BNP)和肌钙蛋白Ⅰ(c TnⅠ)水平显著低于B组(P<0.05)。透射电镜观察发现:C组心肌结构与A组接近;与B组比较,C组心肌损伤程度较轻。结论α-甲基去甲肾上腺素可以改善复苏后早期家兔的血清学及血流动力学指标,减轻复苏后心肌损伤,对复苏后心脏具有一定的保护作用。

呼吸机相关性肺炎的危险因素及病原学研究

目的:探讨呼吸机相关性肺炎(VAP)的危险因素及病原学特点,以指导临床治疗。方法:回顾性收集机械通气治疗时间>48h的106例患者的病历资料,分析VAP的危险因素、病原菌及耐药性。结果:106例患者中VAP患者共48例(45.3%)。糖尿病、气管切开患者VAP的发病率增高(P<0.05);VAP组病死率明显高于无VAP组(P<0.05);VAP病原菌以革兰阴性菌为主(67.1%),其中以铜绿假单胞菌为主要致病菌(21.9%),绝大多数病原菌出现严重耐药。结论:多种临床因素与VAP的发病有关;VAP病原菌以革兰阴性菌为主,耐药率高;VAP的发生将严重影响患者的预后。

成功抢救外伤性心脏穿透伤并心包压塞一例

男性，20岁，因“左胸部刀刺伤后1小时”送入我院急诊科，当时神志清晰．Bp50／20mmHg，呼吸20次／分，查B超提示“心包腔积液（中等量），左侧胸腔积液”。急诊予以伤口清创缝合、扩容、止血等治疗1．5h后收入ICU。入ICU查体：Bp83／48mmHg，神志清晰，急性病容，平卧位，呼吸13次／分，颈静脉怒张，唇无绀。左乳头上缘见一长约3cm横行缝合伤口，左肺呼吸音较右肺偏低，心脏相对浊音界向双侧扩大，HR106bpm．心音低。

急性心肌梗死经创伤性心肺复苏后溶栓治疗的可行性探究

目的 探究急性心肌梗死（AMI）患者经有创伤的心肺复苏（CPR）后溶栓治疗的临床可行性.方法 回顾性分析11例猝死后经CPR成功的AMI患者,复苏中所有患者接受胸外按压15～30 min及实施呼吸机通气,气管内插管6例,气管切开造瘘5例,锁骨下静脉穿刺置管9例,颈内静脉穿刺置管2例,经锁骨下或颈内静脉植入心脏临时起搏器10例,脑脊液穿刺检查6例,心包腔穿刺引流3例.溶栓采用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活物（rt-PA）：50 mg静脉内泵入.观察经CPR后溶栓治疗的自主循环恢复（ROSC）率、呼吸功能改善率、出血发生率、心脏不良事件发生率和成活率等.结果 急性期死亡1例,后期（〉72 h）死亡2例,3例患者分别于两周均参与炎症因子分泌及调控,同时,在此通路中,Toll作用蛋白（Tollip）与热休克蛋白90（HSP90）等生物分子同样可以引起炎性因子分泌的变化[13,14],研究显示,重症脓毒症患者更加严重的免疫抑制现象存在一个复杂的调控机制,难以用单一的TLR4受体表达改变解释,仍需进一步加以研究.后接受择期PCI术,8例患者最终出院.结论 经创伤性CPR后的AMI患者给予静脉溶栓治疗,未发生与出血直接相关的临床死亡,溶栓后心脏不良事件发生少且易救治,可提高患者的生存质量.

血清IL-35、IL-17与恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎患者HBeAg阴转的相关性

目的观察恩替卡韦(ETV)治疗慢性乙型肝炎(CHB)患者血清IL-35、IL-17表达水平的动态变化,探讨其与HBeAg阴转的相关性。方法纳入HBeAg阳性CHB患者48例,给予ETV抗病毒治疗。分别于基线、治疗第12、24、36、48周检测HBeAg滴度、HBV DNA载量、ALT、血清IL-35、IL-17水平。根据48周时HBeAg状态将患者分为HBeAg阴转组和HBeAg未阴转组,进行对比分析。结果 ETV治疗48周时,48例患者中41例(85.42%)ALT复常,46例(95.83%)获得完全病毒学应答,2例(4.17%)获得部分病毒学应答,无患者发生病毒学突破,11例(22.92%)患者获得HBeAg阴转。HBeAg未阴转组与HBeAg阴转组基线血清IL-35、IL-17表达水平和IL-35/IL-17比值均高于健康对照组(均P<0.05),但两组间差异无统计学意义(均P>0.05);治疗中,两组患者的血清IL-35水平较基线均出现不同程度的下降(均P<0.05),至疗程第48周时,两组间的差异有统计学意义[(65.35±23.10)pg/mL对(45.64±19.77)pg/mL,P=0.0421];两组血清IL-17水平较基线无显著改变(均P>0.05),两组间差异均无统计学意义(均P>0.05);两组IL-35/IL-17比值和HBeAg滴度较基线也均出现不同程度的下降(均P<0.05),两组间差异有统计学意义(均P<0.05)。结论 ETV持续抗病毒治疗能够降低CHB患者血清IL-35水平。抗病毒治疗中血清IL-35表达水平和IL-35/IL-17比值的动态变化或许能预测HBeAg阴转。

酪酸梭菌活菌片对乙肝免疫球蛋白水平影响

目的:探讨酪酸梭菌活菌片对慢性乙型病毒性肝炎患者肝功能及免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)的影响。方法:收集2018年1月至2019年12月于我院肝炎门诊就诊的慢性乙型肝炎患者40名,采用全自动生化分析仪检测患者治疗前后的肝功能及IgG、IgA、IgM的变化,探讨酪酸梭菌活菌片与慢性乙型病毒性肝炎患者肝功能及IgG、IgA、IgM水平的相关性。结果:酪酸梭菌活菌片对慢性乙型病毒性肝炎患者肝功能及IgG、IgA、IgM水平有显著影响,观察组患者免疫球蛋白指标高于对照组健康成年人,两组间差异存在统计学意义(P 【0.05);观察组患者治疗前后的免疫球蛋白指标前下降,差异有统计学意义(P 【0.05)。结论:口服酪酸梭菌活菌片可作为治疗慢性HBV感染的新策略。

血清前肾上腺髓质素在呼吸机相关性肺炎中的诊断价值

目的探讨血清前肾上腺髓质素（pro-ADM）对呼吸机相关性肺炎（VAP）的临床诊断价值。方法前瞻性选取2014年6月至2015年7月在复旦大学附属闵行医院接受有创机械通气治疗的89例患者为研究对象,根据临床及微生物培养结果确诊有无VAP,将患者分成VAP组和非VAP组。所有患者在临床疑诊VAP第1 d、第3 d和第5 d采用双抗体夹心法测定血清中pro-ADM浓度,运用受试者工作特征曲线分析pro-ADM对VAP的诊断价值。结果在VAP疑诊第1 d、第3 d和第5 d,VAP患者的pro-ADM水平[3.10（2.21,4.61）nmol/L、3.01（2.04,4.75）nmol/L和1.85（1.12,3.54）nmol/L]高于非VAP患者[1.53（1.07,2.24）nmol/L、1.52（1.05,2.17）nmol/L和1.26（1.02,2.17）nmol/L]（P〈0.05）。绘制受试者工作曲线计算pro-ADM在疑诊第1 d、第3 d和第5 d诊断VAP的曲线下面积分别为0.896（95%CI 0.799-0.940）、0.863（95%CI 0.791-0.935）和0.651（95%CI 0.538-0.765）。在疑诊第1 d,以2.53 nmol/L作为截断值,pro-ADM诊断VAP的敏感性和特异性分别为84.6%和86.5%;在疑诊第3 d,以2.40 nmol/L作为截断值,pro-ADM诊断VAP的敏感性和特异性分别为82.7%和83.8%。结论监测血清pro-ADM的浓度可能用于VAP的早期诊断。

前肾上腺髓质素在导管相关性血流感染中的诊断价值

目的探讨血清前肾上腺髓质素（pro-ADM）在导管相关性血流感染（CRBSI）中的诊断价值。方法将76例入住ICU留置中心静脉导管的患者分成感染组25例和非感染组51例，两组患者在疑诊CRBSI时采用双抗体夹心法测定血清pro-ADM浓度，同时检测降钙素原（PCT）、C反应蛋白（caP）、白细胞（WBC）浓度。结果在疑诊CRBSI当13感染组患者的pro．ADM[（5．17±1．28）nmol／L]、PCT[2．29（1．47，4．28）μg/L]、CRP[（102．04±51．00）mg／L]、WBC[（14．66±5．09）×10’／L]高于非感染组[（2．83±1．25）nmol／L]、[1．10（0．75，1．60）μg/L]、[（61．43±53．52）mg／L]、[（11．78±3．52）×10^9/L]，两组比较差异有统计学意义（t值或z值分别为7．636、-4．777、3．156、2．882，P均〈0．05）。绘制受试者工作曲线计算pro·ADM、PCT、CRP、WBC诊断CRBSI的曲线下面积分别是0．89（95％C10．82～0．97）、0．84（95％C10．75～0．93）、0．76（95％C10．65—0．86）、0．68（0．54—0．81）。以4．31nmol／L为截断值，pro—ADM对CRBSI的诊断敏感度为76．0％，特异度为84．3％，阳性预测值为70．4％，阴性预测值为87．8％。若同时联合降钙素原≥1．52¨∥L诊断CRBSI的敏感度和特异度分别为81．8％和87．0％。结论血清pn．ADM水平对CRBSI的诊断具有良好的特异度，同时联合血清PCT的监测可能有助于CRBSI的早期诊断。

外周血游离钙对老年脓毒症患者预后的评估价值

目的探讨外周血游离钙水平对老年脓毒症患者预后的评估价值。方法回顾性分析复旦大学附属闵行医院2018年1月至2019年6月收治的73例老年脓毒症患者的临床资料。其中,28 d死亡19例(死亡组),未发生死亡54例(生存组)。比较两组外周血游离钙、降钙素原(PCT)、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)、动脉血乳酸。采用多因素Logistic回归分析影响老年脓毒症患者预后的危险因素,采用受试者工作特征(ROC)曲线分析各指标评估预后的能力。结果死亡组外周血游离钙明显低于生存组[(0.93±0.07)mmol/L比(1.05±0.16)mmol/L],PCT和APACHEⅡ明显高于生存组[2.43(1.89,3.76)μg/L比1.34(1.05,2.72)μg/L和(20.20±2.86)分比(17.40±3.95)分],差异有统计学意义(P<0.01);两组动脉血乳酸比较差异无统计学意义(P>0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示,外周血游离钙和PCT是影响老年脓毒症患者预后的独立危险因素(OR=1.634和1.876,P<0.05)。ROC曲线分析结果显示,外周血游离钙评估老年脓毒症患者预后的曲线下面积(AUC)为0.844(95%CI 0.740~0.918),最佳截断值为0.89 mmol/L,敏感度为83.3%,特异度为79.0%;PCT评估老年脓毒症患者预后的AUC为0.880(95%CI 0.783~0.944),最佳截断值为2.79μg/L,敏感度为81.4%,特异度为89.5%。结论外周血游离钙水平在一定程度上可以用于评估老年脓毒症患者的预后。

深静脉穿刺置管术在重症监护病房的应用及体会(附1000例报告)

目的探讨深静脉穿刺置管术在重症监护病房的应用,总结此技术在应用中的经验与体会,不断提高深静脉置管术的技术水平及治疗效果。方法回顾入重症监护病房抢救及治疗的1000例患者行深静脉穿刺置管术的操作要点,穿刺结果及并发症出现情况。结果结果深静脉穿刺成功率为99.2%,并发症发生率为2.1%,抢救效果好,并发症少。结论深静脉穿刺置管术在重症监护病房有着重要的应用,根据患者的具体情况选择合适的穿刺部位,术中仔细规范操作,及时处理术中出现的问题,预防并发症,是保证穿刺成功及提高治疗效果的关键。

卒中相关性肺炎对ICU老年卒中患者预后的影响

目的 调查ICU老年卒中患者发生卒中相关性肺炎(SAP)后30 d内死亡的预测因素.方法 回顾性分析116例入住ICU发生SAP的老年患者的临床资料,对30 d内死亡的预测因素通过变量分析法进行分析.结果 SAP组患者较对照组患者住院时间延长[(27±8)d与(12±5)d,t=11.30,P=0.002],SAP组病死率高于非SAP组[37.9％ (44/116)与22.0％ (22/100),x2=6.423,P=0.011].SAP最常见的病原微生物是肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌等革兰阴性菌.基础疾病、较高CRUB-65评分、低格拉斯哥昏迷评分(GCS)、呛咳、机械通气、休克和高血浆C反应蛋白(CRp)水平是与SAP预后相关的主要影响因素(P均＜0.05),其OR值分别为2.778(95％CI:1.205～6.401)、1.978(95％CI:0.871～11.098)、3.601(95％ CI:0.244 ～9.477)、3.020(95％ CI:1.305 ～ 10.603)、2.654(95％Cl:1.176～5.990)、2.636(95％CI:1.164～5.969)和2.333(95％CI:1.046～5.206).采用COX回归分析发现,GCS＜9分是SAP患者30 d内死亡唯一危险因素(HR=7.23.95％CI:2.24～20.11,P=0.001).结论 卒中相关性肺炎是ICU老年卒中患者的严重并发症之一,可以影响患者预后转归.

紧急心脏临时起搏救治心脏急症的临床应用

目的:评估床旁临时心脏起搏器安置术救治急危重患者心脏急症的可行性和有效性。方法:对472例伴发多种类型心律失常的患者在动态心电监测下采用床旁经静脉穿刺法行心脏临时起搏器安置术,入管路径依次为双侧锁骨下静脉276例次、右侧颈内静脉190例次、右侧股静脉6例次。评估临床可操作性、应用指针和范围、起搏后疗效、术中及术后并发症及并发症处理等。结果:459例次经床旁盲插导管成功,成功率97.25%。平均操作时间3～10min。应用于心脏疾病及心脏疾病以外因素导致的心律失常的急救,导管插入成功都能正常起搏心脏,起搏器安置术中、起搏应用过程中发生室颤、心脏穿孔、血气胸、导管脱落、感知起搏不良等相关并发症21例,占4.45%。结论:床旁临时心脏起搏术在纠正恶性心律失常的治疗中具有快捷、损伤小、灵活性高、疗效好、并发症少等特点,在危重症患者的综合救治中优势明显。

急性心肌梗死心肺复苏后溶栓治疗临床价值探讨

目的:探讨急性心肌梗死心肺复苏后溶栓治疗的安全性及临床价值。方法:选择7例急性心肌梗死并心肺复苏后溶栓治疗的患者,分析其冠脉再通率、自主循环恢复率、急性期死亡率、出院生存率、重要脏器出血的发生率、脑复苏的成功率等。结果:对于急性心肌梗死并心肺复苏后的患者,在排除急性心包填塞、胸腹腔出血、继发性颅内出血后给予及时溶栓开通冠脉,能提高患者的自主循环恢复率、出院生存率、降低急性期死亡率,重要脏器出血的发生率无明显提高;对于发病年龄较轻、心肺复苏时间<10 min的患者,脑复苏的成功率较高。结论:急性心肌梗死心肺复苏后溶栓治疗是安全有效的。

大黄对重症监护室医院获得性肺炎患者免疫功能及预后的影响

目的观察大黄对重症监护室医院获得性肺炎(HAP)患者免疫功能及预后的影响。方法选取2018年9月—2019年8月复旦大学附属闵行医院重症医学科住院治疗的65例HAP患者,随机分为药物组(34例)和对照组(31例)。所有患者按照HAP诊治指南规范治疗,药物组在此基础上给予大黄泡水灌肠治疗,均持续7天。治疗前后检测血清IgG、IgM、IgA含量,流式细胞仪测定CD4^+T淋巴细胞、CD8^+T淋巴细胞、B细胞、NK细胞计数。比较两组机械通气时间、ICU住院时间及28天病死率,评价临床疗效。结果与本组治疗前比较,药物组外周血免疫球蛋白IgG、IgM及IgA升高(均P<0.05),且治疗后与对照组比较,药物组外周血免疫球蛋白IgG、IgM、IgA升高(均P<0.05)。治疗前后外周血淋巴细胞亚群计数差异均无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较,药物组患者机械通气时间缩短(200.57±61.45 hvs.260.00±64.58 h,P<0.05),ICU住院时间亦缩短(323.20±84.97 hvs.378.40±114.27 h,P<0.05),药物组治疗后症状改善率提高(P<0.05);两组患者28天病死率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论规范治疗基础上加用大黄泡水灌肠治疗7天,能提高HAP患者IgG、IgM、IgA水平,缩短机械通气时间与ICU住院时间,但未降低28天病死率。

血清降钙素原在导管相关性血流感染诊断及预后评估中的价值

目的探讨血清降钙素原对导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection,CRBSI）诊断及其在预后评估中的价值。方法 68例临床疑诊CRBSI患者,确诊后分为CRBSI组29例及非CRBSI组39例,记录2组入住ICU24h内及疑诊CRBSI当日血清降钙素原、白细胞计数、C反应蛋白水平、急性生理学与慢性健康状况（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHEⅡ）评分、感染相关器官衰竭评分系统（Sepsis-Related Organ Failure Assessment,SOFA）评分,并进行组间比较;按28d转归将CRBSI患者分为生存组18例和死亡组11例,分析血清降钙素原诊断CRBSI的敏感性和特异性,logistic回归分析血清降钙素原与CRBSI预后的相关性。结果入住ICU 24h内,2组血清降钙素原、白细胞计数、C反应蛋白水平、APACHEⅡ评分、SOFA评分比较差异无统计学意义（P〉0.05）;疑诊CRBSI当日,CRBSI组血清降钙素原（（3.46±1.84）μg/L）、白细胞计数（（14.07±2.66）×10^9/L）和C反应蛋白（（40.39±20.73）mg/L）、APACHEⅡ评分（25.00±7.45）、SOFA评分（8.69±3.77）均高于非CRBSI组（（1.32±1.79）μg/L、（11.26±3.95）×10^9/L、（30.47±14.69）mg/L）、16.69±5.67、5.51±5.55（P〈0.05）;血清降钙素原、白细胞计数、C反应蛋白诊断CRBSI的AUC分别为0.90（95%CI：0.82～0.98）、0.73（95%CI：0.61～0.85）、0.66（95%CI：0.52～0.79）;以1.53μg/L为cut-off值,血清降钙素原诊断的CRBSI敏感性为92.9%,特异性为82.5%;logistic回归分析显示,血清降钙素原可作为影响CRBSI预后的危险因素（OR=2.53,95%CI：1.13～5.66）,但并非独立危险因素（OR=2.89,95%CI：0.61～6.61）。结论血清降钙素原诊断CRBSI具有良好的敏感性和特异性,对CRBSI预后评估有一定价值。

重症监护病房导管相关性感染的危险因素及病原学研究

目的探讨重症监护病房（Icu）导管相关性感染（CRI）的危险因素及病原学特点，以指导临床治疗。方法对2007年1月至2010年12月送检的247例深静脉导管（DVC）标本的培养情况进行回顾性分析。结果247例DVC标本中，阳性结果41例患者作为确诊CRI，阴性结果206例患者作为未确诊CRI；与未确诊CRI患者比较，发现CRI与患者有无感染性疾病、导管留置时间及穿刺部位有关（P〈0．05）；CRI病原菌以革兰阳性菌为主（58．5％，24141），其中表皮葡萄球菌为主要致病菌（22．O％，9／41），绝大多数病原菌出现严重耐药。结论CRI的发生与多种因素有关，其病原菌以革兰阳性菌为主，对于留置DVC患者应加强病原学的监测。