血液透析通路相关左无名静脉狭窄合并急性血栓形成的诊治1例

血液透析是常用肾脏替代疗法,透析寿命与透析质量呈正比,而透析质量又取决于血透通路的可靠性和完整性[1]。了解血透通路各种并发症才能更好地延长尿毒症患者的透析寿命。中心静脉狭窄或阻塞(包括锁骨下静脉、左右无名静脉、上腔静脉狭窄或阻塞)是血透通路的常见并发症,可引起同侧上肢肿胀疼痛[2]。

舒洛地特失活YAP减轻大鼠动静脉瘘新生内膜增生

目的研究舒洛地特(sulodexide,SDX)对慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD)大鼠动静脉瘘(arteriovenous fistula,AVF)新生内膜增生的作用及调节机制。方法选取体质量(300±50)g雄性大鼠18只,随机分为3组(n=6):AVF组,对正常大鼠进行AVF手术;慢性肾病组(CKD+AVF),大鼠经诱导慢性肾病后进行AVF手术+生理盐水灌胃2月;舒洛地特组(CKD+AVF+SDX),大鼠经诱导慢性肾病后进行AVF手术+8 mg/(kg·d)SDX灌胃2月。HE染色检测血管内膜增生程度,免疫荧光检测Hippo信号通路相关分子YAP、pYAP、YAP下游靶蛋白间充质细胞标志分子(connective tissue growth factor,CTGF)表达情况。以不同浓度SDX(0、2.5、5、10、20、40μg/mL)处理人脐静脉细胞融合细胞(EAHy926),并以2.5μg/mL SDX分别处理细胞24、48、72 h,用CCK-8法检测细胞存活率。进一步利用CKD大鼠血清处理细胞,并在此基础上用SDX及YAP阻断剂维替泊芬处理,通过Western blot实验检测YAP、pYAP、CTGF及内皮细胞标志分子CD31表达。结果HE染色及免疫荧光结果表明,与AVF组大鼠相比,慢性肾病组大鼠瘘口处内膜严重增生(P<0.05),pYAP表达微弱而CTGF表达增强,舒洛地特组经SDX灌胃处理后内膜增生减轻,pYAP表达增强,CTGF表达水平降低(P<0.05)。CCK-8结果表明,随SDX浓度及处理时间的增加,细胞存活率降低(P<0.05)。Western blot结果发现,SDX促进EAHy926细胞pYAP及CD31的表达,抑制了CTGF的表达(P<0.05),与维替泊芬处理效果一致。结论舒洛地特通过阻止CKD引起的YAP激活,减轻了AVF血管内膜增生。

支架置入在人工血管内瘘回流静脉狭窄中应用的长期效果分析

目的探讨支架在人工血管内瘘(arteriovenous graft,AVG)回流静脉应用的长期效果。方法选择重庆医科大学附属第一医院金山血管通路中心2016年1月~2021年12月在AVG回流静脉置入支架的患者,收集一般资料及手术信息、随访手术后通畅情况并分析影响因素。结果共纳入71例患者,置入支架在AVG建立后(732.15±428.29)天,置入支架前平均干预(4.17±2.52)次。置入支架原因:59.15%为经皮腔内血管成形术后3月内复发性狭窄。手术后6、12、24、36个月初级通畅率分别为84.51%、63.38%、39.62%、24.14%,对应的次级通畅率分别为100%、98.59%、98.04%,89.66%。支架置入术后第1年、第2年、第3年平均再干预次数分别为0.46次、0.83次、1.31次。再干预中位时间为手术后9.80(0.33~41.53)月(以随访期内发生再干预事件患者计算),30例患者出现支架内边缘狭窄,18例患者出现支架两端新发狭窄。2例患者未发现明显狭窄但因其他原因导致AVG血栓。结论支架置入是处理AVG回流静脉狭窄的有效手段,但AVG通畅率影响因素多,支架本身也可能诱发新的狭窄,是否置入支架仍需临床医生根据实际情况个体化判断。

医护人员导管相关静脉血栓认知情况调查与分析

目的了解医护人员对导管相关静脉血栓的认知情况,为完善院内静脉血栓防控体系提供参考。方法采用自行设计的调查问卷对我院相关科室医护人员进行现场调查。结果有效回收问卷195份(87.4%),医护人员对导管相关静脉血栓认知水平较低,正确率仅45.0%;结果显示,不同工作年限、学历、职称、工作类别、接触频率的医护人员导管相关血栓认知得分比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论医护人员对导管相关静脉血栓的认知水平偏低,建议管理部门及相关科室应重视导管相关静脉血栓的培训和指导。

自体动静脉内瘘狭窄病变经皮腔内球囊扩张血管成形术后初级通畅时间的影响因素

目的探讨自体动静脉内瘘(AVF)狭窄病变经皮腔内球囊扩张血管成形术(PTA)后初级通畅时间的影响因素。方法收集2016年1月至2020年12月于重庆医科大学附属第一医院连续2次以上进行PTA治疗的202例AVF狭窄患者的临床资料,测量患者数字减影血管造影(DSA)下的狭窄部位、狭窄长度、狭窄程度以及治疗后的残余狭窄情况,分析AVF狭窄患者PTA术后对初级通畅时间的影响因素。结果PTA术后6、12个月,202例AVF患者293处狭窄病变初级通畅率分别为62.4%(126/202)、23.8%(48/202),不同性别、年龄、基础疾病、狭窄病变数量、狭窄程度、狭窄长度及球囊扩张后残余狭窄病变的初级通畅时间比较,差异均无统计学意义(P﹥0.05);不同狭窄部位的初级通畅时间比较,差异有统计学意义(P﹤0.05)。128例单一病变患者分析结果显示,近吻合口静脉狭窄与回流静脉段狭窄的初级通畅时间比较,差异有统计学意义(P﹤0.05);不同性别、年龄、基础疾病、狭窄长度、狭窄程度、残余狭窄病变的初级通畅时间比较,差异均无统计学意义(P﹥0.05)。202例患者中,59例患者有连续3次PTA治疗记录,按照首次PTA治疗后不同初级通畅时间将其分为<120 d组(n=20)、120~200 d组(n=21)、﹥200 d组(n=18),二次PTA后的初级通畅时间分别为125.00(88.75,205.75)、200.00(122.00,299.00)、217.00(134.50,412.50)d,3组患者二次PTA后的初级通畅时间比较,差异有统计学意义(P﹤0.05)。结论狭窄长度、狭窄程度对PTA治疗预后均无影响,病变位于回流静脉、首次PTA治疗后初级通畅时间短是预后不佳的重要因素,针对上述情况有针对性地采取个体化治疗方案,可能为患者带来更多收益。

支架植入治疗血液透析相关中心静脉病变效果及影响通畅率的因素

目的 探讨支架植入治疗血液透析(血透)相关中心静脉病变(CVD)的效果,分析影响通畅率的因素。方法 纳入2015年12月至2020年3月重庆医科大学附属第一医院金山医院收治的因血透相关CVD接受腔内支架植入术患者,收集一般资料、手术信息、术后随访情况,分析影响通畅率的因素。结果 共纳入89例患者,根据支架类型分为覆膜支架组(n=70)和裸支架组(n=19),覆膜支架又分为Viabahn(n=17)和Fluency(n=53)。术后3、6、12、24个月初级通畅率和次级通畅率在覆膜支架组分别为97.1%、88.6%、71.4%、55.7%和100%、98.6%、94.3%、85.7%,裸支架组分别为84.2%、57.9%、21.1%、15.8%和100%、100%、84.2%、47.4%,两组间比较差异均有统计学意义(均P<0.01)。Viabahn支架初级通畅率优于Fluency支架(P=0.044),次级通畅率差异无统计学意义(P=0.061)。多因素分析显示,覆膜支架长度与初级通畅率相关(OR=2.162,95%CI=1.248~5.764,P=0.048),支架长度越长初次通畅率越低。结论 支架植入治疗血透相关CVD安全有效。覆膜支架通畅率优于裸支架,Viabahn通畅率优于Fluency。支架长度是影响覆膜支架通畅率的危险因素。

人工血管桥接处理血透通路回流静脉狭窄/闭塞的效果分析

目的探讨人工血管桥接处理血透通路回流静脉狭窄/闭塞病变的效果。方法回顾性分析重庆医科大学附属第一医院2020年1月至2023年1月61例通过人工血管桥接处理回流静脉狭窄/闭塞患者的血透通路基本信息及手术信息、随访术后情况。结果患者住院时间为4~11d,平均(6.27±1.01)d。术后随访6~38个月,平均(19.36±10.30)个月,随访期有4例患者发生与血管通路无关的死亡,进行54例次再干预,11例患者不再使用原通路透析。术后6、12、24、36个月初级通畅率分别为73.8%、58.1%、46.1%、15.4%,次级通畅率分别为91.8%、89.7%、84.8%、56.5%。结论使用人工血管桥接处理血透通路回流静脉病变具有满意的效果,但仍需选择更合适的直径、长度、材质的人工血管来提升术后通畅率。

学生主体性在医学生职业素养教育中的地位

在医学生职业素养教育中,学生主体性教育模式可以增加学生对职业教育的认同,形成对课堂教学中不足的自觉补充,也在此过程中完成自己对于职业素养的再审视,深入并强化了对职业素养的理解。但学生主体性教育模式也存在内容选择性,其可传递性和可复制性存疑,需要其他教育模式的补充。

住培大纲中血管外科相关内容的问题与建议

血管外科疾病近年来发病率和发现率均在提升,然而目前的住院医师规范化培训中血管外科相关内容却存在明显缺失,外科多个培训方向血管外科内容除淋巴管炎、静脉炎外几乎完全空白,全科医学培训方向虽涉及血管外科内容相对较多,但也存在重点失当的问题,与临床实际需求严重脱节。建议在培训内容中在多个培训方向中增加关于下肢深静脉血栓形成相关内容,调整涉及到普通外科住培轮转的相关学科培训大纲中要求的血管外科疾病病种,增加内容占比,对于具有交叉性的其他学科培训方向应适当增加血管外科相关内容背景,让学员真正能在临床上担起重任,实现“健康中国2030”的宏伟目标。

八年制医学生“职业素养培育工程”实践与思考

医学是一门自然科学与人文科学相融合的学科,伴随着医学模式的转变,高等医学院校的教育教学也发生了一系列根本性的转变：教育观从单纯传授科学文化知识到注重学生能力的培养和人格素养的塑造;

158例次人工血管动静脉内瘘术后并发症与长期通畅率

目的评价终末期肾病患者采用人工血管建立动静脉内瘘(AVG)的长期通畅率、术后并发症及处理。方法对2012年4月至2016年7月在本中心行AVG术的155例患者的病例资料进行回顾性分析。观察术后并发症的情况和统计术后初级通畅率、辅助初级通畅率及次级通畅率。结果本组患者共建立158例次AVG,技术成功率为100%。围术期死亡率为0,平均随访时间18.9(3~56)个月。初级通畅期平均13.6(1~37)个月,1年初级通畅率为72.13%,1年辅助初级通畅率为83.61%,1年次级通畅率为98.36%。2年初级通畅率为43.10%,2年辅助初级通畅率为44.83%,2年次级通畅率为93.10%。随访期间内,149例患者术后出现不同程度的肢体肿胀,3.2周左右消退。55例患者发生内瘘狭窄(121例次),38例患者血栓形成(61例次)。38例患者和15例患者分别出现Ⅰ期和Ⅱ期窃血综合征。假性动脉瘤4例,感染2例。结论 AVG术后并发症整体可控,经过积极处理也具有较高的次级通畅率,是无法建立AVF时重要的替代选择。但是AVG长期初级通畅率目前并不高,随访维护成本较高,AVG术前应对患者和家属进行充分告知,使其对AVG有合理的预期。

环硅酸锆钠在血透通路失功并发重度高钾血症患者治疗的疗效观察

目的研究环硅酸锆钠对血透通路失功并发重度高钾血症患者日间手术前治疗的临床疗效及安全性。方法回顾性分析2020年11月至2021年8月重庆医科大学附属第一医院血管外科住院的86例血透通路失功伴重度高钾血症患者的临床资料,分析口服环硅酸锆钠后的治疗效果及不良反应。结果口服环硅酸锆钠散2 h后静脉血清钾较入院时下降了(1.34±0.75)mmol/L,差异有统计学意义(P<0.001)。46.51%(40例)的患者在口服药物2 h内血清钾降至5.5 mmol/L以下,86.05%(74例)的患者口服药物4 h内降至5.5 mmol/L以下。血清钾下降幅度与初始血清钾水平呈正相关(r=0.58,P<0.001)。入院前和口服药物2 h后血清钠和碳酸氢根浓度的差异均无统计学意义(P>0.05)。患者均在入院24 h内完成降钾治疗并行日间手术,未出现明显水肿、胃肠道不适等不良反应。结论口服环硅酸锆钠是血透通路失功并发高钾血症患者日间手术前的有效急诊处理手段。

置管溶栓在下肢动脉支架内血栓形成治疗中的应用

目的探讨置管溶栓在下肢动脉支架内血栓形成(stent thrombosis,ST)治疗中的有效性和安全性。方法回顾性分析2010年1月至2015年12月于重庆医科大学附属第一医院血管外科诊断为下肢动脉ST且采用留置侧孔溶栓导管行溶栓治疗的14例患者的临床资料,评估置管溶栓对下肢动脉ST的治疗效果及其相关并发症。结果 14例患者技术操作全部成功,11例溶栓成功,再通率为78.57%,1例溶栓治疗中缺血症状加重改行Fogarty导管取栓术后再通,2例溶栓治疗中缺血症状继续加重行截肢术。其中1例出现穿刺点渗血,1例出现穿刺点血肿。平均随访10个月,患肢动脉无再狭窄发生。结论置管溶栓是治疗下肢动脉ST的一种创伤小、并发症发生率低、血栓溶解血管再通率高的治疗方法。

中国血液透析血管通路领域机遇与挑战

血液透析是终末期慢性肾脏病患者的重要替代治疗方式,而拥有一条良好的血管通路是完成血液透析的前提。目前我国有注册透析患者26万,但考虑到中国慢性肾脏病患者低诊断率、低治疗率、低充分治疗率的特点,实际需透析治疗患者约100万。随着医保支持加强,患者人数增加及透析年限延长,血液透析通路发展需求日益复杂化及多元化,使中国血液透析血管通路进入一个充满机遇与挑战的黄金时代。

中国血液透析血管通路现状与展望

如果您对血液透析血管通路领域有所关注，您一定会感觉到，近年来这个领域热度有明显的提升。显著的标志之一就是多学科参与和关注。2013年，血管外科的学术会议上第一次有了血液透析血管通路相关的专场。而到今年，血液透析血管通路相关的专场几乎成了大型血管外科学术会议的“标配”。

替罗非班治疗急性四肢远端动脉缺血安全性和有效性评价

目的:探讨替罗非班在急性四肢远端动脉缺血的应用效果。方法:总结和分析2012年01月至2015年04月重庆医科大学附属第一医院血管外科收治的使用替罗非班持续微量泵入治疗急性四肢远端动脉缺血患者的临床资料。结果:重庆医科大学附属第一医院收治的7例急性四肢远端动脉缺血患者均使用替罗非班进行非手术治疗,所有患者肢端缺血状况明显改善甚至完全缓解,降低了截指(趾)率,且未出现严重出血等相关并发症,出院后继续口服抗血小板药物治疗,随访结果良好。结论:替罗非班治疗无法手术的急性四肢远端动脉缺血疗效好,且安全性高。

血管外科院内会诊分析

目的分析血管外科会诊病例的构成特点,为提高临床工作质量、确定教学重点提供参考依据,为血管外科与其他科室合作协同发展提供方向指引。方法对该院2014年7月1日至12月31日血管外科会诊的1 195例患者计算相关构成比及分析主要问题。结果平会诊1 115例(93.31%),急会诊80例(6.69%)。在急会诊中,最常见疾病为下肢深静脉血栓(26例,32.50%)。所有会诊中前5位疾病分别为静脉血栓栓塞症(VTE)(602例,50.38%)、动脉硬化闭塞症(85例,7.11%)、糖尿病足(46例,3.85%)、主动脉瘤/夹层(35例,2.93%)、颈动脉相关疾病(30例,2.51%)。请求辅助进行腔内介入操作70例,占5.86%。部分会诊存在指征把握不当、随访不足等问题。结论血管外科会诊除专科常见病、多发病外,请求血管腔内介入辅助治疗也占了相当比例。临床对血管外科疾病重视程度增加,但也暴露出当前医学教育中血管外科部分的严重不足。

成人无症状导管相关血栓形成后无抗凝治疗对其预后影响研究

目的探讨无症状导管相关血栓形成(CRT)后不进行抗凝治疗对患者预后的影响。方法回顾性分析2017年9月至2019年1月该院收治的357例成人无症状CRT患者的临床资料,包括年龄、血栓体积、D-二聚体水平、超声结果、并发症及随访情况。对患者诊断时、拔出导管前血栓体积、D-二聚体水平进行统计学比较。结果在357例患者中,有43例患者在确诊无症状CRT时即拔出导管,剩余314例患者在导管留置期间,1例意外发现发生无症状性肺栓塞,5例并发导管相关血流感染,3例发生导管阻塞。302例未经抗凝治疗的无症状CRT患者血栓体积、D-二聚体水平较诊断时均有下降,且差异均有统计学意义(P<0.05)。拔管后3月,无一例随访患者发生明显深静脉血栓形成后综合征。结论CRT发生后,未经抗凝治疗患者的血栓体积及D-二聚体水平可自行下降,且无抗凝治疗对患者预后无明显不良影响。

输液港无症状导管深静脉血栓抗凝治疗的临床研究

目的探讨输液港无症状导管相关深静脉血栓形成后抗凝治疗的必要性。方法回顾性分析2014年11月—2016年12月于重庆医科大学附属第一医院血管外科会诊的输液港无症状深静脉血栓形成患者的年龄、D-二聚体水平、输液港保留时间、超声结果、抗凝方案、并发症及随访情况。结果化疗结束前仅1例患者提前移除输液港,其他患者无并发导管相关血流感染或症状性肺栓塞,抗凝治疗期间无出血事件。CR-DVT缓解与年龄、CRT诊断时D-二聚体的水平、计划移除输液港时D-二聚体的水平、输液港植入到血栓发作的时间间隔、输液港保留时间均无相关性(P>0.05)。结论输液港无症状深静脉血栓形成后抗凝治疗并无明显获益,需要更大规模的研究来明确这种类型的血栓是导管植入后的生理反应还是需要治疗的病理状态。

无症状患者中心静脉置管拔管前彩超筛查静脉血栓的临床意义

目的:探讨无症状中心静脉置管患者(CVC)拔管前彩超筛查静脉血栓的临床意义。方法:回顾性分析2014年7月至2016年6月我科会诊的无临床症状CVC相关静脉血栓形成超声所示血栓情况,处理方式及后续随访结果。结果:纳入306例患者,超声提示平均血栓大小为(4.9±2.31)mm×(13.0±0.97)mm,所有患者按原计划拔出导管,未发生肺栓塞相关临床症状事件,未单纯因超声提示血栓接受额外抗凝治疗,随访过程中大多数患者未再见血栓。结论:通过超声筛查发现的无症状中心静脉置管附壁血栓,致症状性肺栓塞风险低危,无需特殊处理,因此拔管前置管处彩超检查临床价值不大。