右美托咪定预防老年患者术后谵妄的研究进展

术后谵妄(POD)是老年患者术后的常见并发症,此外,重症监护病房(ICU)患者和既往认知障碍患者也属于POD高危人群。然而,由于其机制尚不明确,目前尚缺乏有效治疗措施。近年来的研究表明右美托咪定可有效预防和减少老年患者POD的发生。本文综述了POD的概述、右美托咪定预防POD的相关机制及其预防老年患者POD的研究进展,以进一步优化围术期管理,减少POD的发生。

围产期抑郁的研究进展

围产期抑郁是女性围产期常见的精神障碍性疾病,在目前社会和医疗环境中,围产期抑郁尚未得到充分的认识和治疗。围产期抑郁不利于女性身心健康,也会对其子女认知和行为发育产生不利影响。围产期抑郁作为女性围产期自杀的首要病因,及早识别和治疗会降低围产期抑郁女性自杀率。本文就治疗和预防围产期抑郁的最新进展作一综述,在药物疗法和心理疗法作为常规治疗方法的同时,激素治疗、氯胺酮、分娩镇痛等新兴方法也为围产期抑郁的防治提供了新选择。

阿芬太尼在老年女性病人全麻手术中的应用

随着人口老龄化的逐步加剧,老年病人的全麻手术比例也在大幅增加。老年病人常伴发基础疾病,心血管储备功能较差,麻醉诱导时易出现生命体征剧烈波动,增加老年病人围术期并发症风险。阿芬太尼是一种国内近期才成功研制和上市的阿片类药物,主要作用于μ阿片受体,具有起效快、作用时间短、不良反应小等特点。

羟考酮用于产科镇痛的研究进展

羟考酮为阿片受体纯激动剂,通过激动μ、κ双阿片受体产生镇痛作用,具有口服生物利用度高、镇痛效果好、不良反应少等优点,在临床上被广泛用于中度到重度疼痛的治疗中。目前关于羟考酮对胎儿影响的相关临床研究较少,本文通过查阅文献总结羟考酮的药理学、产科镇痛等方面的研究进展,综述其安全性和有效性。

复合丙泊酚时阿芬太尼抑制稽留流产清宫术扩宫痛的半数有效剂量

目的评估复合丙泊酚时阿芬太尼抑制稽留流产清宫术扩宫痛的半数有效剂量(ED_(50))。方法选择择期全麻下行稽留流产清宫术患者29例,年龄24~45岁,孕期8~14周,BMI 18~28 kg/m^(2),ASAⅠ或Ⅱ级。采用改良序贯法进行研究。阿芬太尼初始用量为10μg/kg,静注时间不短于30 s,再给予丙泊酚1.5 mg/kg。判断患者意识与睫毛反射情况,待消失后进行稽留流产清宫术。手术期间,有体动则继续推注丙泊酚1 mg/kg。若扩宫痛阳性,下一例增加阿芬太尼用量;反之,则减少用量。增减梯度比为1∶1.2。扩宫痛阳性标准:扩宫时发生体动或出现痛苦表情。计算阿芬太尼抑制扩宫痛的ED_(50)、ED_(95)和95%可信区间(CI)。记录术中轻度低氧、中度低氧、重度低氧、心动过缓、低血压、呛咳,术后头痛、头晕、恶心、呕吐等不良反应发生情况。结果阿芬太尼抑制稽留流产清宫术疼痛的ED_(50)为7.4μg/kg(95%CI 4.0~9.3μg/kg),ED_(95)为11.5μg/kg(95%CI 9.5~37.5μg/kg)。29例患者术中无一例重度低氧、心动过缓、呛咳、呕吐,轻度低氧1例,中度低氧4例,给予托下颌后及时缓解。术后头晕2例,恶心3例。结论复合丙泊酚静脉麻醉时,阿芬太尼抑制稽留流产清宫术扩宫痛的ED_(50)为7.4μg/kg。

宫颈锥切术无阿片类药物喉罩全麻临床效果观察

目的:探讨无阿片类药物喉罩全麻在宫颈锥切术中的应用效果。方法:选取2022年2月-2022年7月在本院择期行宫颈锥切术患者60例,随机数表法均分为无阿片类药物喉罩全麻组(观察组30例)、常规阿片类药物喉罩全麻组(常规组30例),比较两组麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后5 min(T1)、置入喉罩时(T2)、片时(T3)、拔除喉罩后5 min(T4)时平均动脉压(MAP)、心率(HR)变化,统计术中血管活性药物应用情况,术后回病房前、4 h、12 h、24 h疼痛视觉模拟评分量表(VAS)评分、不良反应、术后恢复情况。结果:与T0时相比,T1~4时观察组MAP无差异(P>0.05),T1~3时观察组HR降低(P<0.05),常规组T1~3时MAP与HR均降低(P<0.05);T1~3时观察组MAP均高于常规组(P<0.05)。两组术中均未应用乌拉地尔,术中麻黄碱使用率观察组(0例)低于常规组(23.3%)(P<0.05),阿托品使用率观察组(16.7%)与常规组(13.3%)无差异(P>0.05);两组术后各时刻疼痛VAS评分均无差异(P>0.05);观察组低血压、恶心呕吐发生率(3.3%、3.3%)低于常规组(23.3%、26.7%),定向力恢复时间(9.6±2.7min)、麻醉复苏室停留时间(21.3±6.4min)、首次肛门排气时间(8.9±2.7h)均短于常规组(20.8±4.0min、38.6±8.0min、15.8±3.5h)(均P<0.05)。结论:无阿片类药物喉罩全麻用于宫颈锥切术与常规阿片类药物麻醉效果相当,但术中循环更稳定,低血压、恶心呕吐发生率更低,术后恢复加快。

基于循证的产妇产程中经口摄入能量管理方案的构建与应用

目的构建产妇产程中经口摄入能量管理循证方案,并评价临床应用效果。方法采用类实验研究设计,将344例阴道试产产妇按照住院时间分为对照组与观察组各172例。对照组采取常规饮食管理,观察组按照课题组构建的“产妇产程中经口摄入能量管理循证方案”实施饮食管理。比较两组产妇产时供能、进食满意度、分娩结局相关指标,医护人员产程中经口摄入能量知识水平及各项审查指标执行率。结果两组产妇均未发生误吸。观察组产妇第二产程尿酮症发生率和产程中饥饿度、口渴度、疲劳度得分显著低于对照组,进食满意度得分显著高于对照组(均P<0.05);两组产妇阴道试产成功率、产程时间和新生儿低血糖发生率无统计学差异(均P>0.05)。方案实施后,医护人员对产程中经口摄入能量管理知识水平得分和各审查指标执行率显著提高(均P<0.05)。结论产程中经口摄入能量管理循证方案的应用可提高医护人员相关知识知晓度及依从性,增加产妇产程中能量供应,有利于助产质量提升。

规律间断给药用于硬膜外分娩镇痛对产妇产间发热的影响

目的评价规律间断给药用于硬膜外分娩镇痛对产妇产间发热(体温≥38℃)的影响。方法选择2012年10月至2014年8月在我院行硬膜外分娩镇痛的产妇120例,随机均分为两组:规律间断给药组(RIB组),每小时给予单次剂量10ml(0.08%罗哌卡因8mg+0.4μg/ml舒芬太尼4μg),持续给药组(CI组),按10ml/h速度持续给药。记录硬膜外镇痛前、镇痛后1、2、3、4、5h、分娩时、分娩后1h产妇的鼓膜体温、硬膜外感觉阻滞水平和血清白细胞介素6(IL-6)水平,并计算产妇产间发热发生率。结果镇痛后4、5h、分娩时、分娩后1h两组产妇鼓膜体温明显高于镇痛前(P<0.05或P<0.01);镇痛后1、2、3、4、5h、分娩时、分娩后1h时IL-6水平明显高于镇痛前(P<0.01)。镇痛后3、4hRIB组VAS评分明显低于CI组(P<0.05)两组产间发热发生率差异无统计学意义。结论规律间断给药与持续给药用于硬膜外分娩镇痛产妇产间发热发生率相近,体温升高可能与IL-6水平的升高有关,但镇痛效果更佳。

超声监测在前置胎盘剖宫产术液体治疗中的作用分析

目的 探讨超声监测在前置胎盘剖宫产术液体治疗中的作用。方法 选取2020年3月至2021年9月在南京市高淳人民医院因前置胎盘行剖宫产术且发生术中出血的80例患者作为研究对象,根据不同的液体治疗方案将患者分为观察组(n=42)与对照组(n=38),其中给予对照组常规补液治疗,给予观察组目标导向液体治疗;比较两组不同时间点[手术前(T0)、麻醉后(T1)、胎儿娩出(T2)、剥离胎盘(T3)、术毕(T4)]的血流动力学指标,以及出血量、补液量、凝血功能的变化和术后并发症的发生情况,并进行统计分析。结果 (1)观察组与对照组的心率(HR)均在T3时达到最高值[(91.56±12.43)次/分vs.(90.28±12.86)次/分];观察组T2、T3时的平均动脉压(MAP)均显著高于对照组,差异均有统计学意义(t值分别为2.117、2.689,P<0.05),且观察组与对照组的MAP均在T3时达到最低值[(76.12±10.47)mmHg vs.(70.29±8.73)mmHg];观察组T3时的CVP显著低于对照组,差异有统计学意义(t=2.370,P<0.05),且观察组与对照组的CVP均在T3时达到最高值[(9.51±2.46)mmHg vs.(10.92±2.86)mmHg];观察组T3、T4时的CI均显著高于对照组,差异均有统计学意义(t值分别2.051、2.013,P<0.05)。(2)观察组术中的出血量、晶体液输液量、悬浮红细胞输入量、去甲肾上腺素用量均显著低于对照组,低血压发生率也显著低于对照组,差异均有统计学意义(t值分别为3.926、4.084、5.081、7.461;χ^(2)=6.023,P<0.05)。(3)凝血功能情况:观察组T0时的凝血酶时间(TT)显著长于对照组,差异有统计学意义(t=2.083,P<0.05);观察组T4时的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、TT均显著短于对照组,纤维蛋白原(FIB)显著高于对照组,差异均有统计学意义(t值分别为14.956、6.363、11.505、2.857,P<0.05)。(4)术后并发症情况:观察组术后并发症总发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(χ^(2)=4.941,P<0.05)。结论 超声监测在前置胎盘剖宫产术液体治疗中有利于患者血流动力学指标的稳定,降低手术过程中的输液量和输血量,改善其凝血功能,安全性较高。

加巴喷丁联合吗啡治疗大鼠神经病理性疼痛的疗效

目的观察加巴喷丁联合吗啡治疗L5神经结扎(SNL)大鼠神经病理性疼痛的疗效及其对腰段脊髓炎性细胞因子表达的影响。方法雄性SD大鼠24只行SNL术后,随机均分为四组,在术后第5天分别接受加巴喷丁100mg/kg(G组)、吗啡3.0mg/kg(M组)和加巴喷丁50mg/kg联合吗啡1.5mg/kg(GM组)、生理盐水(NS组)。记录术前1d、术后第5天给药前和给药后2、4、6h左后肢热痛阈(PWL)。然后取大鼠腰段脊髓,检测其肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素(IL)-6和IL-10的表达。结果与术前1d比较,术后第5天NS组各时点和G、M、GM组给药前左后肢PWL缩短(P<0.01)。与NS组各时点比,G、M、GM组给药后2h,G、GM组给药后4h,GM组给药后6h左后肢PWL延长(P<0.05或P<0.01)。与给药前比较,G组给药后2、4h,M组给药后2h,GM组给药后2、4、6h左后肢PWL延长(P<0.05或P<0.01)。与NS组比较,GM组TNF-α、IL-6表达下降,IL-10表达上升(P<0.05或P<0.01)。结论加巴喷丁50mg/kg联合吗啡1.5mg/kg治疗L5神经结扎大鼠神经病理性疼痛的疗效优于加巴喷丁100mg/kg或吗啡3mg/kg。其镇痛机制可能与改变腰段脊髓炎性细胞因子表达有关。

加巴喷丁治疗神经病理性疼痛的疗效分析

目的:探讨加巴喷丁(GBP)治疗神经病理性疼痛的疗效。方法:将雄性SD大鼠30只随机分为5组(n=6),假手术对照组(SC组)、疼痛模型对照组(PC组)、小剂量GBP治疗组(S组)、中剂量GBP治疗组(M组)和大剂量GBP治疗组(L组)。除SC组外,各组均行左侧腰5神经结扎术(SNL)制作神经病理性疼痛模型,术后第1天开始分别给予生理盐水(SC组、PC组)或GBP50(S组)、100(M组)、200(L组)mg/(kg·d),直至第15天。手术前1d,手术后1、3、5、7、9、11、13、15d分别进行机械性痛敏和热痛敏实验,记录后肢机械触痛阈值(PWPT)和回缩潜伏期(PWL)。结果:与术前基础值和SC组比较,PC组SNL后从第1天起左后肢PWPT下降,PWL缩短,以术后第5天最显著,差异有显著性(P<0.01)。与PC组比较,GBP灌胃治疗后,各组左后肢PWPT上升,PWL延长,S组、M组和L组PWPT分别于术后11、9和7d起差异有显著性(P<0.05或P<0.01),PWL分别于术后13、11和9d起差异有显著性(P<0.05或P<0.01),并维持至术后15d。与S组比较,L组左后肢PWPT上升,于术后15d差异有显著性(P<0.05)。结论:50mg/(kg·d)的GBP可显著增加大鼠神经病理性疼痛的机械痛阈和热痛阈,100mg/(kg·d)和200mg/(kg·d)的作用更加明显。

单纯罗哌卡因与罗哌卡因复合舒芬太尼在硬膜外分娩镇痛中的比较

目的比较单纯罗哌卡因与罗哌卡因复合舒芬太尼在硬膜外分娩镇痛中的有效性和安全性。方法选择要求硬膜外分娩镇痛的产妇481例,年龄18~45岁,ASAⅠ级,随机分为两组,硬膜外分别给予0.125%罗哌卡因（R组,n=241）或0.125%罗哌卡因复合0.3μg/ml舒芬太尼（RS组,n=240）。记录产程中NRS疼痛评分及VAS镇痛满意度评分,产妇Bromage运动评分及不良反应情况,以及新生儿Apgar评分及脐带血气分析。结果最终纳入产妇346例,R组164例,RS组182例。第一产程NRS评分RS组2.2分（IQR 1.8~2.7分）,明显低于R组2.4分（IQR 2~2.8分）（P〈0.001）,第二产程两组NRS评分差异无统计学意义。两组VAS镇痛满意度差异无统计学意义。分娩镇痛相关不良反应发生率RS组47.2%,R组37.7%,两组差异无统计学意义。RS组1 min的Apgar评分≤7分的比例为5.5%,明显高于R组1.2%（P〈0.05）。结论单纯罗哌卡因用于硬膜外分娩镇痛与罗哌卡因复合舒芬太尼效果相似,但产妇不良反应更少,新生儿1 min的Apgar评分≤7分的比例更低。

程控硬膜外脉冲式注射或连续硬膜外输注复合硬膜外自控镇痛用于分娩镇痛的比较

目的评价不同间隔时间行程控硬膜外脉冲式注射(programmed intermittent epidural bolus,PIEB)或连续硬膜外输注(continuous infusion epiduaral,CEI)复合PCEA用于分娩镇痛的效果。方法选择有分娩镇痛要求的足月初产妇186例,ASAⅠ或Ⅱ级,采用数字表法随机分为三组,每组62例。三组均使用首次剂量(0.125%罗哌卡因+0.4μg/ml舒芬太尼)10 ml,镇痛泵均使用(0.08%罗哌卡因+0.4μg/ml舒芬太尼)100ml。PIEB1组(P1组):5ml/30min,首次剂量注入30min后开始脉冲给药;PIEB2组(P2组):10 ml/60 min,首次剂量注入60 min后开始脉冲给药;CEI组(C组):10ml/h,首次剂量注入后立即开始持续给予背景剂量。三组均设置PCA量5ml,锁定时间30min。记录镇痛期间宫缩疼痛VAS评分、运动阻滞程度Bromage评分、VAS评分>3分的例数和(MBS)评分>1分的例数;记录最高感觉阻滞平面、镇痛药物用药总量、催产素使用量、PCEA按压次数,第一次追加药物时间、产程时间、分娩方式和产间发热的例数;记录不良反应的发生情况。结果三组在分娩镇痛开始后VAS评分均明显低于镇痛前,P2组VAS>3分的比率明显低于P1组和C组(P<0.05)。镇痛期间,P1组最高感觉阻滞平面明显高于P2组和C组,P2组单侧阻滞发生率明显低于C组(P<0.05)。P2组镇痛药物用药总量、PCEA按压次数明显少于,第一次追加药物时间明显长于P1组和C组(P<0.05)。P1组与P2组器械助产与产间发热的例数明显少于C组(P<0.05)。结论在分娩镇痛中给予首次剂量后,间隔60min行PIEB模式注射技术,是一种更有效的给药方法。

布托啡诺复合氟比洛芬酯用于剖宫产术后镇痛的临床研究

目的探讨布托啡诺复合氟比洛芬酯用于剖宫产术后镇痛的效果和安全性。方法选择剖宫产产妇90例,ASAⅠ或Ⅱ级,随机均分为BF、LB和SB三组。术毕时均给予负荷量布托啡诺1mg静脉注射,随后行PCIA,三组布托啡诺用量分别为BF组4μg·kg-1·h-1、LB组5μg·kg-1·h-1、SB组4μg·kg-1·h-1;BF组在术毕时静注氟比洛芬酯50mg,每8小时一次,共2次。观察术后6、12、24和36h的切口疼痛VAS评分、宫缩痛评分和Ramsay镇静评分及术后36h内恶心呕吐和头晕的发生率。记录术后36h内PCA总次数、术后12h和12～36h内累计阴道出血量和缩宫素使用量,测量术后12和36h时的宫底高度。结果术后6、12和24h时,切口痛VAS和宫缩痛评分,BF组明显低于SB组和LB组(P<0.01或P<0.05),LB组明显低于SB组(P<0.05),Ramsay镇静评分BF组明显高于SB组(P<0.05),术后6、12、24和36h时Ramsay镇静评分LB组明显高于BF组和SB组(P<0.05或P<0.01)。LB组产妇头晕发生率明显高于SB组和BF组(P<0.05)。术后36hPCA总次数,BF组明显少于SB组和LB组(P<0.01或P<0.05),且LB组明显少于SB组(P<0.05)。结论布托啡诺4μg·kg-1·h-1PCIA复合氟比洛芬酯(50mg,每8小时一次,共2次)用于剖宫产术后镇痛,镇痛效果好,不影响子宫复旧和增加阴道出血量。

全程硬膜外分娩镇痛对第二产程及分娩方式的影响

目的观察全程硬膜外分娩镇痛对第二产程及分娩方式的影响。方法选择要求硬膜外分娩镇痛的产妇449例,当镇痛效果确切,进入第二产程后分别给予罗哌卡因复合舒芬太尼(持续镇痛组,R组,n=287)或生理盐水(暂停镇痛组,N组,n=162)。胎儿娩出后,比较两组产妇的产程时间、分娩方式、产程镇痛满意度、会阴部修复时VAS评分。结果两组产妇第二产程时间及分娩方式差异无统计学意义;R组产妇第二产程镇痛满意度(91±6)分,明显高于N组(84±7)分(P<0.05),而R组会阴部修复时VAS评分为(0.7±0.6)分,明显低于N组(1.2±0.8)分(P<0.05)。结论全程硬膜外分娩镇痛对第二产程及分娩方式无明显影响,而且第二产程及会阴部修复时镇痛满意度较高。

瑞芬太尼复合丙泊酚联合无正压通气诱导技术在5分钟剖宫产中的应用

目的观察瑞芬太尼复合丙泊酚行无正压通气诱导在5分钟剖宫产中对产妇血流动力学及新生儿Apgar评分的影响。方法选择2014年8月至2016年1月,我院启动5 min剖宫产产妇60例,年龄23~38岁,体重55~80 kg,孕周38~40周。随机分为两组：瑞芬太尼1μg/kg复合丙泊酚2 mg/kg组（R组）和氯胺酮0.5 mg/kg复合丙泊酚2 mg/kg组（L组）,每组30例。记录麻醉诱导插管（T1）、切皮（T2）、胎儿取出断脐时（T3）产妇SBP、DBP、HR及不良反应发生情况;记录胎儿娩出时间及胎儿娩出时脐动脉血气,以及新生儿1 min和5 min的Apgar评分。结果 T1、T2时L组SBP、DBP明显高于R组,HR明显快于R组（P〈0.05）,T3时两组HR、SBP、DBP差异无统计学意义。两组脐动脉血气分析差异无统计学意义。两组胎儿娩出时间,新生儿1 min和5 min的Apgar评分差异均无统计学意义。结论瑞芬太尼复合丙泊酚联合无正压通气诱导技术在5分钟全麻剖宫产中产妇血流动力学波动轻微,不增加胎儿/新生儿呼吸抑制的风险,可行性好,对母婴安全可靠。

硬膜外分娩镇痛对胎儿脐动脉和大脑中动脉血流的影响

目的运用多普勒超声观察硬膜外分娩镇痛对胎儿脐动脉和大脑中动脉血流的影响。方法选择要求硬膜外分娩镇痛的产妇59例（R组）,同时选取拒绝分娩镇痛产妇25例（N组）。记录产妇产程时间、出血量、分娩方式、新生儿情况。当宫口开至2 cm时,R组记录镇痛前（T0）、镇痛后15 min（T1）、镇痛后30 min（T2）和镇痛后60 min（T3）胎儿大脑中动脉、脐动脉阻力指数（RI）、搏动指数（PI）和最大峰值血流速度/舒张末期血流速度（S/D）,N组在相同时间间隔记录上述参数。结果两组产妇产程时间、出血量及分娩方式差异无统计学意义。T0~T2时,R组胎儿大脑中动脉、脐动脉PI和S/D有下降趋势,大脑中动脉RI有增加趋势,但组内差异无统计学意义。N组在各时点无明显改变,组间差异无统计学意义。结论硬膜外分娩镇痛对母婴无明显影响,不良反应少,有很好的临床应用价值。

程控间歇脉冲输注联合硬膜外分娩镇痛时产妇爆发痛的相关因素分析

目的分析程控间歇脉冲输注联合患者自控硬膜外分娩镇痛模式下产妇发生爆发痛的相关因素。方法选择行分娩镇痛的产妇215例,年龄20~45岁,孕期≥37周,单胎头位,ASAⅡ或Ⅲ级。行硬膜外穿刺置管后接入电子镇痛泵,参数设置:0.08%罗哌卡因+舒芬太尼0.4μg/ml,负荷剂量15 ml,脉冲剂量10 ml/h,单次追加剂量8 ml,锁定时间30 min,极限量30 ml/h。当产妇出现爆发痛时给予0.125%罗哌卡因+舒芬太尼0.4μg/ml共10 ml追加,根据产妇是否发生爆发痛分为两组:爆发痛组和无爆发痛组。记录产妇一般情况和分娩镇痛相关指标。采用单因素方差分析和二分类Logistic回归分析筛选爆发痛的相关因素。结果93例(43.2%)产妇发生爆发痛。与无爆发痛组比较,爆发痛组产间发热率明显升高、分娩镇痛满意度明显降低(P<0.05)。两组器械助产率差异无统计学意义。Logistic回归分析显示,硬膜外镇痛中断、镇痛15 min后NRS评分增加和第一产程时间延长是发生爆发痛的独立相关因素。结论镇痛15 min后NRS评分增加、硬膜外镇痛中断、第一产程时间延长是硬膜外分娩镇痛后发生爆发痛的独立相关因素。

硬膜外镇痛联合导乐陪伴在全程分娩中的应用

目的评估硬膜外镇痛联合导乐陪伴(助产士陪伴)用于全程分娩的效果。方法300例初产妇进入产程潜伏期后实施分娩镇痛联合导乐陪伴(A组)、单用分娩镇痛(B组)和单用导乐陪伴(C组),每组100例。记录镇痛效果(VAS)、神经阻滞评分(MBS)、满意度评分、产程、分娩方式、催产素的使用、新生儿Apgar评分及不良反应。结果A和B组镇痛后30minVAS评分显著低于镇痛前[(0.9±0.6)分和(1.0±0.5)分vs.(7.6±1.2)分和(7.4±1.4)分](P<0.01)。A组产妇满意度显著高于B组和C组[(98.2±3.0)分vs.(85.2±5.8)分和(83.6±6.1)分](P<0.05)。A组及C组第一、二产程均短于B组(P<0.05)。结论硬膜外镇痛联合导乐陪伴用于分娩全程,镇痛效果确切,并可缩短产程。