医疗保障行政处罚裁量基准纵议

医保部门成立时间较短,专业行政执法人员不足,查办行政处罚案件数量较少。行政处罚裁量基准的制定执行可以为执法机关提供执法尺度遵循,保证案件处罚裁量合理。医保部门现行32部省级行政处罚裁量基准各有特色,但实案不遵循裁量基准、裁量因素架空裁量阶次、初次违法标准不明确、违法金额统计口径混乱、未体现对社会经济发展状况的考量等问题也普遍存在。本文解析并探索改进完善医疗保障行政处罚裁量基准,以期精准指导办案,有效规范执法行为。

医疗损害责任纠纷案件处置医保基金方式及改进策略

《社会保险法》规定,应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。实际操作中,大量医疗损害责任纠纷案件都是在基本医疗保险基金支付后,经法院判决,才产生了有支付义务的第三人。法院审理时一般都无视或回避医保方的利益,将患者、医保方视为平等民事权利主体的案例极为罕见。司法审判环节忽略医保基金保护的情形不容轻视,医保部门有必要推动司法部门出台司法解释,规范该类案件医保基金支付部分的处置模式,或参考工伤、商业保险领域通识,立法改变医保基金不双赔的规定以适应司法审判实务,改善司法审判与医保相关法律规定冲突的现状。

刑事领域医保基金追索法理及实务探讨

医保基金监管力度加强需要纵向持续深入,同时横向监管领域仍有较大拓展空间,有必要予以关注。本文通过对一起大额销售假药审判案例进行分析,对医保基金监管追索范围延伸到刑事领域作法理和实务方面的初步探讨,建议医保部门发挥主观能动性,积极追回被违法使用的基金。同时,建议在制售假药、涉医保基金诈骗等刑事案件中,将保护医保基金、退赔基金损失作为法定步骤予以固定;在医疗事故、医疗损害纠纷、交通肇事、人身伤害等民事案件中,明确医保部门等同民事当事人权利。

《医疗保障基金使用监督管理条例》罚则透析

本文从处罚对象、处罚种类和处罚行为三个维度,执行模式、当事人作为的主被动性、罚款数额或幅度计算模式、数量型指标有无下限、含否本数、金额时限有无幅度和执法机关有无选择权七个视角,对《医疗保障基金使用监督管理条例》罚则进行评析,以助执行层把控罚则整体特征,能够准确合规熟练运用罚则条款处理本部门行政处罚案件。

医保行政处罚案件追究时效初探——以2022年度飞行检查为例

医保部门专项行动一般都安排有检查时段,但行政处罚案件对违法行为的追究时效有明确的要求,如何处理检查时段与追究时效的关系是办案机关直接面临的业务难题。在医保领域法律另有规定前,遵从法理,正确区分违法行为独立发生、连续发生和呈继续状态三种情形,才能不枉法,不纵法,合法合规处理好各类医保行政处罚案件。本文从行政执法业务角度出发,提出对医保行政处罚案件追究时效的处理建议。