央财学霸×冯梦宇努力追赶着追赶着,我就领先于别人了

能考进县城重点高中的尖子班,大概是当时一个普通农民家庭的孩子最骄傲的事情。说实话,我的父母没怎么念过书,他们想让我考上重点高中,再努力考个好大学。我一直不敢辜负他们的这份期望。可是,上了高中我才发现,就算是在一个小小的县城,学生之间差异之大,也可以让人大吃一惊。这种差距的缘由,还得从初中时代说起。我上的是私立初中,那时的各种时间战术、题海战术,测试题、错题本满天飞,把自己一天十几个小时埋在里面,就堆出了一个还不错的中考成绩。而在公立的初中学校,每天早八晚五,周末双休,空余时间还可以培养兴趣爱好。

加速康复外科在胰腺外科中的应用

加速康复外科是基于循证医学证据,在多学科协作的基础上提出的一系列围手术期优化处理措施,可以通过减轻手术应激反应、合理的疼痛管理、早期恢复经口饮食和早期活动,达到加速术后康复的目的。与普通外科其他亚专科相比,胰腺外科具有疾病复杂、手术难度大、术后并发症发生率高等特点,因此,加速康复外科在胰腺外科中的应用相对滞后。本文针对胰腺外科的特点,首先探讨了加速康复外科在胰腺外科中应用的可行性和安全性,然后从术前干预、术中和术后管理三个层面详细阐述了加速康复外科在胰腺外科中的应用进展。

胰腺癌多学科诊疗进展与挑战

胰腺癌是高度恶性的消化系统肿瘤,手术切除率低,预后差。由于胰腺癌生物学行为特殊,单一手术切除已无法满足治疗的全部需要。随着癌症综合治疗理念的普及,多学科协作通过整合各科优势资源,在充分评估患者病情的基础上确定规范化、个体化的诊疗流程,把握胰腺癌患者新辅助治疗指征,并制订个体化的手术及辅助治疗方案,在胰腺癌治疗中成效显著。总结了胰腺癌多学科诊疗的进展与挑战,以期进一步提高我国胰腺癌多学科诊疗水平,改善患者预后。

积极稳妥、循序渐进地开展腹腔镜胰十二指肠切除术

微创和快速康复的理念已广泛应用于外科各个领域,普通外科各亚专业均借此取得了长足的发展。作为胰腺外科难度最大的手术,胰十二指肠切除术正经历由开放向微创的演变。腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD）是目前最复杂、难度最大的微创手术之一。

人民币国际结算业务的现状及发展建议

本文通过对人民币国际结算业务的发展现状调查分析,了解其发展的基本路径以及现今出现的主要问题,探索今后发展进程并给出了自己的一些建议。

普通外科静脉血栓栓塞症发生率及危险因素分析

静脉血栓栓塞症(VTE)是普通外科手术病人较为常见的并发症和重要死亡原因之一。与VTE相关的危险因素主要包括病人个体相关因素(如年龄、肥胖、肿瘤及感染等)和手术操作相关因素(如手术时间、手术类型和手术方式等)。尽管近年来围手术期VTE管理指南不断完善,VTE发生率有所下降,但临床医生仍应提高警惕,熟悉VTE危险因素,早期识别,积极预防,以避免肺栓塞等严重不良事件的发生。

微创胰十二指肠切除术的应用现状与思考

胰十二指肠切除术操作复杂,手术时间长且术后并发症发生率高,是普通外科领域难度较大的手术之一。随着微创外科技术的普及与进步,微创胰十二指肠切除术取得长足发展,其在可行性、安全性和肿瘤根治效果等方面不劣于甚至优于传统开腹手术。然而相关结论多来自单中心、回顾性研究,仍缺乏高质量证据支持。笔者基于近年来微创胰十二指肠切除术在适应证与禁忌证选择、可行性与安全性以及肿瘤根治效果与预后等方面的研究进展,同时结合临床经验分析其应用现状和潜在制约因素,以期为我国微创胰十二指肠切除术规范开展提供参考。

胰腺囊性肿瘤诊断进展及评价

随着多个学科快速发展和诊断技术不断进步,胰腺囊性肿瘤的检出率明显增加。不同的病变类型其恶变风险不同,尤其对于恶变风险较低的肿瘤,应注意严格把握手术指征。胰腺囊性肿瘤的良恶性鉴别及手术适应证的选择已成为近年来研究的热点。目前,胰腺囊性肿瘤的诊断主要依靠影像学检查,而传统的影像学检查手段(CT、MRI等)尚无法准确区分肿瘤的类型和良恶性。因此,近年来涌现了一系列新技术和新方法用于评估肿瘤类型和鉴别良恶性,如激光共聚焦显微内镜、超声内镜下超声造影和胆道子母镜光纤系统、正电子发射断层显像、纹理分析技术及碎片分析技术、基因突变检测,为指导胰腺囊性肿瘤的诊断和治疗提供了依据。然而,新技术、新方法在诊断灵敏度和特异度方面尚存争议,仍须联合多学科多中心开展进一步研究证实其有效性和安全性。

积极稳妥、循序渐进地开展腹腔镜胰十二指肠切除术

腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）是目前最复杂、难度最大的微创手术之一.近年来,有关LPD的报道日益增多,其安全性、可行性和对肿瘤的根治效果已得到初步证实.目前国内主要的胰腺外科中心已相继开展此项工作,累计病例超过千例.但目前尚缺乏相关的大样本前瞻性多中心随机对照研究,且LPD的学习曲线较长,因此,准备开展此项工作的胰腺外科医师应具备丰富的开放手术经验和娴熟的腹腔镜操作技能,还需具备微创理念、克服恐惧心理和掌握技术难点,积极稳妥、循序渐进地开展腹腔镜胰十二指肠切除术.

长链非编码RNA GSTM3TV2对胰腺癌化疗耐药的调控作用研究

目的探讨长链非编码RNA GSTM3TV2在胰腺癌中的表达及其对胰腺癌细胞化疗耐药的调控作用和可能机制。方法收集2016年7—8月在北京协和医院基本外科接受手术治疗的15例胰腺导管腺癌患者的癌组织和其配对的癌旁组织,以及人胰腺癌细胞株AsPC-1、BxPC-3、MIAPaCa-2、PanC-1、SU86.86、T3M4、耐药株AsPC-1/GR、耐药株MIAPaCa-2/GR和人正常胰腺上皮细胞株hTERT-HPNE。采用实时定量PCR法检测GSTM3TV2在胰腺癌组织及细胞中表达情况。通过脂质体转染法使胰腺癌细胞中过表达或抑制表达GSTM3TV2后,采用CCK-8法和流式细胞仪检测GSTM3TV2对胰腺癌细胞化疗敏感性的影响。构建GSTM3TV2稳定过表达胰腺癌细胞株,建立裸鼠皮下移植瘤模型,在体内水平进一步观察GSTM3TV2对胰腺癌细胞化疗敏感性的影响。同时,采用免疫印迹法检测GSTM3TV2在胰腺癌细胞化疗耐药过程中可能的分子机制。结果GSTM3TV2在胰腺癌组织中的表达水平(0.493±0.084)高于癌旁组织(0.084±0.019)(t=5.146,P<0.05);同时,GSTM3TV2在胰腺癌耐药细胞株AsPC-1/GR(210.799±19.788)和MIAPaCa-2/GR(122.408±23.419)中的表达水平高于其亲本株(3.793±0.615和5.179±1.095)(t=21.800,P<0.05;t=-18.490,P<0.05)。体内实验结果提示,经化疗药物治疗后,稳定过表达GSTM3TV2的胰腺癌裸鼠皮下移植瘤的体积[(1 059.609±102.498)mm3]大于对照组[(566.414±81.087)mm3](t=4.230,P<0.05)。免疫印迹法检测结果显示,过表达GSTM3TV2可促进细胞增殖相关蛋白Cyclin D1、Cyclin E1、CDK6等的表达,抑制细胞凋亡相关蛋白cleaved caspase-3、cleaved PARP等的表达可增加上皮间质转化相关蛋白Vimentin、N-cadherin、ZEB1、Snail及Slug等表达;反之则抑制GSTM3TV2的表达水平。结论长链非编码RNA GSTM3TV2在胰腺癌组织中呈高表达,可降低胰腺癌细胞的化疗敏感性,其调控化疗耐药的机制可能与胰腺癌细胞增殖、凋亡及上皮间质转化信号转导通路的异常活化相关。

偶发无功能胰腺神经内分泌肿瘤的治疗进展与争议

胰腺神经内分泌肿瘤是起源于胰腺神经内分泌肿瘤的罕见肿瘤，根据是否分泌激素可分为功能性和无功能胰腺神经内分泌肿瘤。随着高分辨率影像学检查技术的广泛应用，偶发无功能胰腺神经内分泌肿瘤检出率不断提高。尽管其预后较好，但由于肿瘤异质性较大，手术并发症发生率较高，治疗方式选择仍存在争议。笔者总结并分析偶发无功能胰腺神经内分泌肿瘤综合治疗进展和现存争议，进而探讨其治疗方式的合理选择策略。

自身免疫性胰腺炎和胰腺肿瘤鉴别诊断的进展与争议

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis,AIP)和胰腺良恶性肿瘤的鉴别诊断一直困扰着胰腺外科和消化内科医师。近年来随着诊断技术和治疗手段的不断更新,外科医师对AIP 的认识逐渐深入。此外,随着多学科诊疗(multiple disciplinarytreatment,MDT)模式和加速康复理念的普及,越来越多的AIP 患者得到准确的诊断,避免不必要的手术创伤。

3D腹腔镜胰体尾切除临床应用现状

进入21世纪，微创理念已深入人心。随着微创技术不断进步以及腹腔镜器械日新月异，作为普外科难度较高的胰腺手术也即将进入微创时代。微创胰体尾切除术（distal pancreatectomy，DP）不涉及消化道重建，技术难度相对低，近年来取得了长足的进步和发展。3D腹腔镜手术因其固有的优势，已成为临床工作中胰腺外科医师首选的微创方式。笔者将重点探讨3D腹腔镜DP的临床应用现状和挑战。

MiR-1178在胰腺导管腺癌中的表达及其意义

目的探讨miR－1178在胰腺导管腺癌中的表达及其临床意义。方法收集2004年1月至2008年12月北京协和医院收治的经病理科确诊的胰腺导管腺癌及配对癌旁组织手术标本87例。利用原位杂交的方法检测石蜡标本中miR－1178的表达水平，分析miR－1178与胰腺导管腺癌患者临床病理资料及预后的关系。通过脂质体及慢病毒转染胰腺癌细胞株，观察miR－1178对胰腺癌细胞侵袭及增殖能力的影响。建立裸鼠皮下移植瘤模型，接种4周后切取肿瘤测量体积和重量。分别采用Student t检验、秩和检验、χ2检验等方法对组间数据进行统计学分析；采用Cox回归进行单因素及多因素分析。结果72例胰腺癌患者获得完整随访资料。胰腺癌组织中miR－1178高表达率为69.4%（50/72），配对癌旁组织中miR－1178高表达率为15.3%（11/72）（χ2＝43.26，P〈0.05）。miR－1178高表达组中淋巴结转移为58.0%（29/50），低表达组中淋巴结转移为31.8%（7/22）（χ2＝4.189，P＝0.041）。单因素及多因素分析结果发现，miR－1178是胰腺导管腺癌患者的独立预后因素（HR＝2.364，95%CI：1.114～5.019，P＝0.025）。Transwell实验结果显示，miR－1178过表达后AsPC－1侵袭细胞数目[（177.0±19.8）个]多于对照组[（119.7±15.9）个]（χ2＝8.21，P〈0.05）。裸鼠皮下移植瘤增殖实验结果表明，过表达miR－1178组肿瘤体积[（5 122.4±760.2）mm3]大于对照组[（1 976.8±601.8）mm3 ]（t＝2.413，P〈0.05）；过表达miR－1178组肿瘤重量[（1.55±0.21）g]大于对照组[（0.67±0.17）g]（t＝2.960，P〈0.05）。与对照组相比，miR－1178过表达组的FAK、MMP－9蛋白表达水平明显增加（P〈0.05）。结论miR－1178在胰腺导管腺癌组织中呈高表达，与胰腺癌患者预后相关。miR－1178能促进胰腺癌的增殖及侵袭，其分子机制可能与Stub1/FAK/MMP－9通路的异常活化有关。

KLK7在胰腺癌中的表达及其对胰腺癌细胞生物学行为的影响

目的探讨KLK7在胰腺癌中的表达及其临床意义。方法采用免疫组织化学方法检测92例胰腺癌组织芯片中KLK7的表达水平。分析KLK7与胰腺癌患者临床病理资料及预后的关系，统计学分析采用秩和检验、χ2检验、Logistic回归分析等方法。通过慢病毒载体建立KLK7稳定过表达的胰腺癌细胞株，采用KLK7-siRNA转染胰腺癌细胞株敲低KLK7; CCK-8法检测细胞增殖能力、化疗敏感性；Transwell法检测细胞侵袭和迁移能力。同时建立裸鼠皮下移植瘤模型，观察KLK7在裸鼠体内对肿瘤生长的影响。结果KLK7在胰腺癌组织中的表达水平高于癌旁组织（P〈0.05）。KLK7表达水平与脉管侵犯有相关性（χ2＝7.535，P〈0.05）；单因素及多因素分析结果发现，KLK7表达水平是影响胰腺癌脉管侵犯的独立危险因素（χ2＝7.535，P〈0.05）。在胰腺癌细胞株BxPC-3和CFPAC中过表达KLK7可以促进胰腺癌细胞增殖，降低化疗敏感性，促进其迁移和侵袭能力；降低KLK7的表达水平结果相反。体内实验结果提示，稳定过表达KLK7的胰腺癌裸鼠皮下移植瘤体积大于对照组（t＝4.479，P〈0.05）；过表达KLK7组肿瘤重量大于对照组（t＝2.831，P〈0.05）。结论KLK7在胰腺导管腺癌组织中呈高表达，是胰腺癌脉管侵犯的独立危险因素；KLK7可促进胰腺癌增殖，降低化疗敏感性，增加胰腺癌细胞侵袭迁移能力。

BRIT1通过调控p53蛋白的表达发挥肿瘤抑制作用的实验研究

目的 探讨BRIT1基因在乳腺癌细胞中的功能,并研究其可能通过调控p53蛋白的活性发挥肿瘤抑制作用.方法 构建BRIT1真核表达载体p3＆#215;FLAG-CMV-BRIT1,实现BRIT1基因的过表达,检测p53蛋白的表达;以及利用小干扰RNA（siRNA）技术敲低了MCF10A细胞中BRIT1基因的表达,建立DNA损伤模型后检测p53蛋白在DNA损伤时的反应.利用体外细胞增殖实验观察BRIT1的肿瘤抑制功能是否依赖p53蛋白的活性.结果 BRIT1过表达可以上调p53蛋白的活性,敲低BRIT1的功能使p53蛋白的表达下降;当面临DNA损伤时,BRIT1的功能缺陷能够阻碍p53的表达水平.当细胞具备正常p53功能时,BRIT1基因的过表达可以显著抑制细胞的增殖（10.55±0.12比15.83±0.11,P＜0.05）;而当p53蛋白表达被降低时,BRIT1基因的肿瘤抑制功能降低（13.84 ±0.09比10.55±0.12,P＜0.05）.结论 BRIT1基因不仅调控p53蛋白的活性,而且依赖野生型p53基因的功能来发挥肿瘤抑制作用.

乳腺癌组织Ras相关区域家族1A基因启动子甲基化状态及临床意义

目的 探讨Ras相关区域家族1A基因（RASSF1 A）启动子甲基化在乳腺癌发生发展中的作用.方法 甲基化特异性聚合酶链反应（MS-PCR）法分析44例乳腺癌石蜡包埋切片组织中RASSF 1A基因启动子甲基化状况,分析甲基化与临床病理特征之间的关系.结果 44例乳腺癌组织切片中有25例RASSF1A基因启动子发生了超甲基化,甲基化率为56.8％,启动子甲基化与患者年龄明显相关（P＜0.05）,与患者月经初潮年龄和生育次数无相关,与肿瘤大小、淋巴结转移、TNM分期及雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）之间无相关.结论 RASSF1A启动子甲基化为乳腺癌中的频发事件,其发生率随着年龄增长而升高,在乳腺癌发生中起重要作用.

可切除胰腺癌新辅助治疗与直接手术的选择与争议

胰腺癌是高度恶性的消化系统肿瘤,起病隐匿,预后差,其肿瘤相关病死率位居第4位.30年来,随着外科手术技术的不断进步,尽管胰腺癌围手术期病死率及术后并发症发生率明显下降,胰腺癌患者的总体生存时间仍无大幅度提升.约80％的患者在确诊时已失去手术机会,而对于可切除胰腺癌,其术后5年生存率仅约为20％.随着胰腺癌治疗理念的转变,胰腺癌的新辅助治疗逐渐受到关注.美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）指南推荐所有可能切除的胰腺癌患者行新辅助治疗,而对于可切除胰腺癌是否应用新辅助治疗或直接手术尚存在争议.本文将结合可切除胰腺癌新辅助治疗的相关研究,总结可切除胰腺癌新辅助治疗的提出背景、适应证及临床意义,比较新辅助治疗与直接手术对胰腺癌患者预后的影响,并结合笔者的临床经验,讨论新辅助治疗与直接手术的选择与争议.

胰腺神经内分泌肿瘤肝转移的外科诊治现状和争议

神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasm,NEN)是起源于肽能神经元及神经内分泌细胞的异质性肿瘤,30%~80%的NEN患者存在同期或非同期肝转移,其5年生存率明显低于无肝转移患者。美国国立癌症研究所"监测、流行病学与最终结果数据库"显示,近30年来胰腺NEN(pNEN)的发病率呈逐步上升趋势,约占所有胃肠胰NEN的16%[1-2],其中肝转移是pNEN预后不良的关键因素[3]。

胰岛素瘤的诊治经验与思考

胰岛素瘤是最常见的功能性胰腺神经内分泌肿瘤，极易被误诊误治。近年来，随着诊治体系的建立与不断完善，胰岛素瘤的误诊率明显下降，但由于不同医疗机构的诊治水平参差不齐，其诊断与治疗仍存在误区。本文结合北京协和医院的诊治经验，从定性诊断和定位诊断、手术治疗和非手术综合治疗及围手术期管理等方面总结胰岛素瘤的诊治进展，借助多学科团队的快速发展，不断突破诊治困惑和瓶颈，从而进一步提高我国胰岛素瘤的规范化诊治水平。