胃液酸度对重症监护病房人工气道患者胃内条件致病菌的影响

目的 探讨重症监护病房人工气道患者胃液酸度和胃内条件致病菌的关系.方法 选择我院重症监护病房2008-12～2010-12收治的建立了人工气道〉48 h的80例重症患者,共收集107个胃液样本,用精密pH试纸测定胃液pH值,依胃液酸度将标本分为6组,同时做胃液细菌真菌培养.结果 ①107个胃液样本中有63个培养出细菌或真菌（58.8%）.63个胃液培养阳性的样本中共培养出96株细菌,其中G^- 菌、G^＋菌、真菌分别占49.9%、22.8%、27.2%.②Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ组胃液培养阳性率分别为0、25%、28.5%、62.5%、75%、81.8%.③我们发现在pH值为4时变化较大,重新将样本分成pH值≤4.0与pH值＞4.0两组,胃液培养阳性率分别为20%、74.0%,两组相比差异有统计学意义（χ^2=8.14,P〈0.01）.结论 建立了人工气道的重症患者胃液微生物培养主要以G^- 菌为主,随着胃液pH值的升高,培养阳性率明显升高,尤其是胃液pH值＞4时,培养阳性率高达60%以上.对于该类患者宜加强监测胃液pH值,防止胃内条件致病菌的定植.

建设重症 急诊医学学科群 促进学科建设大发展——深圳市第二人民医院重症急救医学部运行经验与体会

深圳市第二人民医院2011年6月建立重症急救医学部，组成包括重症医学科、急诊科和院前科的急危重症诊治学科群。医学部为半开放式的内循环模式，以建立健全的危重病预警系统为导向，以危重病患者救治体系与监护体系为主导，以危重病患者医疗护理救治环节质量控制为重点，促进急诊医学、重症医学临床医疗质量与安全水平提高。半年多实践表明，重症急救医学部通过灵活应用“危重病病情评价与预测系统”、组建快速抢救反应团队参与院内其他科室危重病患者抢救、强化将重症医学学科理念和技术方法应用于急诊等措施，大大提高了急危重症患者抢救的成功率，缩短抢救和住院时间。因为资源整合，危重病患者的抢救成功率明显提高；重症急救医学部内的医生和护士临床、科研等综合能力明显增强。我们的经验表明，重症急救医学部模式值得进一步推广实施。

半规管式与折反式反向喷射装置的临床比较

采用半规管式反向喷射装置于全麻病人进行安全性高频双向喷射通气，证明该装置安全可靠，其排除ＣＯ＿２能力明显优于折返式反喷装置及单向喷射通气，并能保持ＰａＣＯ＿２适度降低及维持ＰａＯ＿２基本稳定，不产生气道内负压，无明显循环干扰。提示该装置对救治慢性阻塞性疾患（ＣＯＰＤ）病人将有一定的临床意义。

隐匿型嗜铬细胞瘤与儿茶酚胺诱导的心肌病

嗜铬细胞瘤因分泌大量的儿茶酚胺常引起高血压、心律失常及代谢异常等临床症状,手术治疗为其根本方法,对于无症状的肾上腺嗜铬细胞瘤,术前准备不充分易出现心源性休克等并发症,死亡率极高.我们成功治疗了1例隐匿型嗜铬细胞瘤术中出现儿茶酚胺诱导的心肌病,现报道如下.

国人全麻诱导时无呼吸的安全时限再评价

目的 了解不同年龄段人群在吸氧驱氮后麻醉诱导时耐受缺氧的时间。方法 选择心肺功能正常手术病人 5 0例 ,分为 0 .2 5～ 3岁组 ,～ 7岁组。～ 14岁组 ,～ 5 0岁组 ,>5 0岁组各 5 0例 ,以脉搏血氧饱和度 (SpO2 )为监测依据 ,观察在经过 3min充分吸氧驱氮 ,使用肌肉松弛药完全抑制呼吸后 ,其SpO2 由 >99%降至 95 %与 90 %所需时间 (同时做动脉血血气分析 )。结果 上述各年龄组SpO2 由 >99%降至 95 %所需的时间依次为 :3 .43min、4.70min、8.2 7min及 6.91min ;由 95 %降至 90 %所需时间依次为 :9.4、2 2 .2 8、16.7、3 9.2 8及99 .0 0s。结论 成人耐受无呼吸时间明显长于小儿 ;中青年人耐受无呼吸时间较其它各组延长 ;上述各组T1明显长于T2 。临床麻醉中气管插管最佳时机应在SpO2 介 10 0 %～ 95 %间进行最安全。

创伤性高位截瘫患者人工气道的建立及选择

目的探讨创伤性高位截瘫患者人工气道的建立及选择。方法通过观察严重急性创伤导致颈椎或高位胸椎骨折或脱位112例患者的一般资料，分析损伤平面在人工气道类型选择中的作用及初次人工气道类型对呼吸机相关性肺炎（VAP）的影响。结果C4、C5、C6平面损伤患者1周后改成气管切开率分别为100．0％（12／12）、92．9％（26／28）、18．2％（2／11）；C4与C5比较，差异无统计学意义（x^2=0．03，P〉0．05）；C5与C6比较，差异有统计学意义（r=19．62，P〈0．05）；并且初次气管切开及气管插管者发生VAP分别为24．3％（10／41）、53．5％（38／71），两者比较，差异有统计学意义（x^2=9．01，P〈0．05）。结论高位截瘫患者气管插管比气管切开有更高VAP的风险，对于损伤在C5脊神经及以上水平的患者，宜尽早行气管切开。

危重病医学专科的设置及重症监护病房的建设与管理之我见

重症医学是一门综合性医学学科，覆盖临床各专业学科及相关基础学科，其临床基地是ICU，ICU作为一个独立的医疗单元，已成为现代医院的重要标志之一。国内各地区ICU发展及不平衡，缺乏完整的教学与管理体系，因此，重症医学的发展极需靠一大批有志者的努力和奋斗。本文试图阐述一种符合我国ICU建设与发展的管理模式，供同道讨论。

聚乙二醇4000对大鼠创伤性休克早期继发肠损伤的治疗作用

目的探讨聚乙二醇4000（PEG4000）对大鼠创伤性休克早期继发肠损伤的治疗作用及可能机制。方法40只SD大鼠随机分为四组：对照组、休克组、常规复苏组和减阻剂组（静脉输入50μgPEG4000），复苏后2h检测血浆D-乳酸（D—LA）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）含量、肠组织细胞间黏附分子-1（ICAM-1）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）含量及二胺氧化酶（DAO）活性，计算各组小肠黏膜Chiu’s评分及肠组织湿／干重（W／D）比值。结果与常规复苏组比较，减阻剂组血浆D—LA和TNF-α含量、肠组织ICAM-1和MDA含量、Chiu’s评分及肠组织W／D比值均明显降低，而肠组织SOD含量和DAO活性则明显升高（P均〈0．05）。结论PEG4000可减轻创伤性休克大鼠早期肠损伤，其机制可能与抑制肠组织ICAM-1和TNF-α表达，清除氧自由基及抗脂质过氧化有关。

脂肪乳治疗地西泮中毒的临床研究

目的观察脂肪乳对地西泮中毒患者疗效及血药浓度的影响。方法 26例重度地西泮中毒患者按中毒严重程度大致接近原则,分为氟吗西尼组(单纯氟吗西尼治疗,9例);10%脂肪乳组(氟吗西尼+10%脂肪乳250 mL治疗,9例);20%脂肪乳组(氟吗西尼+20%脂肪乳250 mL治疗,8例)。比较各组间治疗前、后不同时间点(治疗后1、10和20 h)血液地西泮浓度以及病人住院时间、氟吗西尼总用量差异。结果治疗前各组地西泮血药浓度差异无统计学意义(P>0.05),治疗后不同时间点各组间地西泮血药浓度比较差异均有统计学意义(P=0.000),两个脂肪乳组血药浓度均明显低于单纯氟吗西尼组。其中治疗后1 h,20%脂肪组明显低于10%脂肪乳组[(1 952.3±837.4)ng/mL、(2 428.9±1149.3)ng/mL,P=0.033];治疗后10 h和20 h 10%脂肪乳组与20%脂肪乳组浓度差异无统计学意义[(1 786.9±899.4)ng/mL、(1 359.1±665.6)ng/mL,P>0.05;(1 362.1±792.1)ng/mL、(1 090.5±638.4)ng/mL,P>0.05]。氟吗西尼总用量组间比较,差异有统计学意义(P=0.000)。氟吗西尼组(3.33±0.80)mg与10%脂肪乳组(2.26±0.36)mg及20%脂肪乳组(1.91±0.29)mg相比,差异均有统计学意义(P=0.000)。住院时间组间比较,差异有统计学意义(F=20.594,P=0.000)。氟吗西尼组(5.23±1.23)d与10%脂肪乳组(3.60±0.80)d及20%脂肪乳组(2.50±0.58)d差异均有统计学意义(P=0.000);10%脂肪乳组与20%脂肪乳组差异有统计学意义(P=0.017)。结论脂肪乳可在短时间内降低地西泮血药浓度,减少中毒患者氟吗西尼用量,缩短住院时间,是地西泮或其他脂溶性药物中毒的潜在解毒剂。

严重腹腔感染患者临床特点及影响早期预后的危险因素

目的：调查严重腹腔感染患者的临床特点及影响早期（2周）预后的危险因素。方法回顾性分析我院2000－01-2015-05收治的169例严重腹腔感染患者的临床资料，按患者2周时的结局分为存活组（141例）和死亡组（28例）。其中男性127例，女性42例，平均年龄（78.6±12.8）岁；采用单因素分析和多因素Logistic回归分析筛选和判定与严重腹腔感染患者早期预后相关的独立危险因素。结果单因素分析结果显示，发病至手术时间、术中液体晶/胶体比、初始抗菌药物治疗不适当、1周内CD4和CD8细胞变化值、术后第3天液体净量、腹腔感染灶引流不充分是影响严重腹腔感染患者预后的危险因素。存活组上述指标分别为（56.8±11.3）h、1.17±0.03、11例、105±36、88±26、（-839±217）mL和7例，死亡组分别为（68.2±8.2）h、3.13±0.18、7例、-52±12、-54±19、（1438±178）mL和5例，差异均有统计学意义（P＜0.05）。Logistic回归分析表明，发病至手术的时间（OR＝3.791，95%CI：1.703-8.440，P＝0.001）、腹腔感染灶引流不充分（OR＝10.277，95%CI：1.416-73.847，P＝0.021）、术后肠内营养开始时间（OR＝46.744，95%CI：5.746-380.240， P＝0.000）是严重腹腔感染患者早期预后的独立危险因素。结论尽早手术、充分引流感染灶是患者存活的前提，术中放置肠内营养管、尽早肠内营养是患者存活的最重要方面，术后的器官功能支持是患者存活的主要手段，同时应兼顾围手术期的液体管理、动态监测CD4/CD8的变化。

FloTrac/Vigileo监测液体复苏对外科脓毒性休克患者氧代谢的影响

目的 观察FloTrac/Vigileo监测液体复苏对外科脓毒性休克患者氧代谢的影响.方法 选择2009-07~2011-07外科脓毒性休克需机械通气患者30例,随机分为对照组和观察组,每组15例.对照组采用传统的液体复苏,维持MAP 65~90 mm Hg,CVP 8~12 mm Hg,尿量＞0.5 Ml/（kg·h）.观察组采用FloTrac/Vigileo持续监测,维持心脏指数（CI）2.5~4.0 L/（min·m2）,每搏量（SV）60~100 Ml/次,每搏变异度（SVV）〈13%,中心静脉血氧饱和度（ScvO2）〉70%,观察早期液体复苏对两组患者氧代谢的影响.结果 ①液体复苏均能提高CVP、MAP及尿量（P〈0.05或P〈0.01）;②液体复苏后两组在6、12、24 h氧输送（DO2）显著增加（P〈0.01）,氧消耗（VO2）也有一定程度的增加,但无统计学意义（P〉0.05）,氧摄取率（ERO2）显著降低（P〈0.05）;③液体复苏均能使对照组和观察组ScvO2升高,并使ScvO2〉70%的时点分别在12 h、6 h,两组比较差异无统计学意义（P〉0.05）;④观察组在6、12、24 h血乳酸及血乳酸清除率显著低于对照组（P〈0.01）.结论 与传统液体复苏比较,FloTrac/Vigileo通过实时监测CI、SV、SVV、ScvO2,提高DO2,降低ERO2,增加血乳酸清除率,改善组织灌注.

肺开放对外科严重脓毒症引起的ARDS血管外肺水指数的影响

目的探讨肺开放策略对外科严重脓毒症引起的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者血管外肺水指数(extravascular lung water index,EVLWI)的影响。方法选择30例外科严重脓毒症引起的ARDS患者,入院后均行早期目标治疗(early goal-directed therapy,EGDT),随机分成对照组和观察组(各15例),对照组采用小潮气量保护性肺通气治疗,观察组采用小潮气量保护性肺通气结合肺开放治疗(每6小时肺开放一次),其余治疗两组相同。记录患者的基础资料及观察肺开放对患者呼吸力学、氧合、血流动力学及EVLWI的影响。采用EvitaXL监测呼吸力学,脉搏指示剂连续心排量(pulse index continuous carciac output,PICCO),热稀释法测定EVLWI,美国飞利浦多功能监护仪监测血流动力学变化。结果 (1)肺开放后患者气道峰压(PIP)、平台压(Pplat)下降,肺静态顺应性(Cst)升高,在肺开放后1、2、4、6h两组PIP、Pplat、Cst比较,差异有显著性(P<0.01)。(2)实验后两组氧合指数(PO2/FiO2)均有升高趋势,EVLWI均有下降趋势,且在6、12、24、48h同时间点两组比较有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。(3)心排血指数(CI)、中心静脉压(CVP)、胸内血容量指数(ITBVI)、全心舒张末期容积指数(GEDVI)在6、12、24、48h同时间点两组比较无统计学意义(P>0.05)。结论肺开放可以早期改善外科严重脓毒症引起的ARDS患者的肺顺应性,提高氧合,减少血管外肺水指数,且对血流动力学无明显影响。

短期高原旅行中健康成人心肺功能的变化

目的:跟踪监测心肺功能多项指标,评估健康成人短期高海拔休息与运动状态下的心肺功能及随时间和海拔高度变化特点。方法:以2003-09/10深圳至西藏穿越雅鲁藏布江大峡谷20名雅江行队员为观察对象,男14人,女6人,高原旅行1个月,海拔高度从500～5400m。监测观察对象的血压(平均动脉压)、呼吸、心率、脉搏血氧饱和度以及呼吸心率乘积和收缩压心率乘积,分别于休息时、运动时记录各项指标,分析比较不同海拔高度、不同入高原时间(出发前,入高原第1,2,3,4周)心肺功能指标的变化。结果:按意向处理分析,进入结果分析对象20人:①性别差异情况:血压、呼吸、脉搏血氧饱和度等测试指标男女性别上无明显差别(P>0.05)。②不同海拔高度对健康成人静息和运动状态下心肺功能的影响:平均动脉压、心率、呼吸、收缩压心率乘积、呼吸心率乘积随海拔升高而呈上升趋势(P<0.05),血氧饱和度随海拔升高而呈下降趋势(P<0.01)。③进入高原不同时间段健康成人的心肺功能变化:入高原后第1周平均动脉压、呼吸频率、心率、收缩压呼吸乘积、心率呼吸乘积明显高于其他时间段(P<0.05～0.01),血氧饱和度入高原后明显低于其他时间段(P<0.05～0.01)。进入高原第4周时的平均动脉压、呼吸频率、心率和血氧饱和度的值与出发前无差别(P>0.05)。结论:①在平原和短期进入高原状态对健康成人心肺功能变化无性别差异。②高原缺氧对健康成人短期高原旅行的影响较明显,尤其在进入高原第1周内。急性高原疾病亦发生在进入高原的第1周内,随着高原居住时间的增加,机体逐渐适应高原缺氧。③机体对高原缺氧的反应与在高原停留的时间长短和适应程度有关。

右美托咪定联合乌司他丁治疗大鼠缺血再灌注所致急性肺损伤

目的:探讨右美托咪定联合乌司他丁对肝缺血再灌注后所致的急性肺损伤的保护作用。方法:50只大鼠随机均分为5组:空白对照组、生理盐水组、右美托咪定组、乌司他丁组、右美托咪定+乌司他丁组,建立缺血再灌注模型并进行股静脉给药。取大鼠肺组织进行病理分析,检测丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)及组织细胞间黏附分子(ICAM)水平。结果:与空白对照组相比,其余各组的PaO_2、pH、SOD活性均显著降低(P<0.05),BE、病理评分、MDA水平、ICAM水平均显著升高(P<0.05)。右美托咪定联合乌司他丁组的PaO_2、pH、SOD活性较生理盐水组均显著降低(P<0.05),且BE、病理评分、MDA水平、ICAM水平较生理盐水组均显著升高(P<0.05)。结论:右美托咪定联合乌司他丁对肝缺血再灌注所致的急性肺损伤有保护作用,其机制可能与抑制中性粒细胞的聚集、提高自身抗氧化能力及抑制脂质过氧化有关。

内毒素吸附治疗腹腔内革兰氏阴性菌感染导致脓毒症或感染性休克的多中心随机对照研究

目的评估与只使用脓毒症常规治疗相比,使用常规治疗联合内毒素吸附治疗腹腔内革兰氏阴性菌感染导致的脓毒症或感染性休克患者的安全性及有效性。方法一项多中心随机对照研究,纳入2014年1月~2016年9月期间就诊于四川大学华西医院、新疆医科大学第一附属医院、南方医科大学珠江医院等5家医院的腹腔内革兰氏阴性菌感染导致的脓毒症或感染性休克患者19例。患者随机分为常规治疗联合内毒素吸附治疗的试验组8例和常规治疗的对照组11例。以治疗后第3天的序贯器官衰竭评分(SOFA)变化为主要评价指标,同时评价治疗后第3天、第7天及第14天的SOFA评分、平均动脉压(MAP)、血管活性药物使用量的变化以及急性肾损伤(AKI)的发生率、患者28天死亡率及不良事件发生率。结果观察组患者的SOFA评分与对照组相比降低的更明显,观察组和对照组患者治疗后第3天、第7天、第14天的SOFA评分没有统计学差异(P>0.05)。此外,观察组和对照组患者28天死亡率没有明显差异(P>0.05)。两组患者平均动脉压、血管活性药物使用量也没有明显差异。结论在腹腔内革兰氏阴性菌感染导致的脓毒症或感染性休克中,内毒素吸附治疗联合常规治疗相较于常规治疗,有降低患者SOFA评分的趋势,但没有统计学差异,目前还需要更多的大样本研究来验证内毒素吸附治疗在脓毒症患者治疗中的作用。

巨噬细胞胆碱能通路对急性缺糖缺氧性肾小管细胞损伤的影响

目的探讨胆碱能通路对急性缺糖缺氧性肾小管细胞损伤的影响。方法分离培养大鼠肾内巨噬细胞,构建巨噬细胞与肾小管上皮细胞共培养体系及缺糖缺氧(OGD)细胞模型,据处理不同将细胞分为OGD组、乙酰胆碱(ACh 100μmol/L)+OGD组和ACh+加兰他敏(Gal 10μmol/L)+OGD组。采用ELISA法检测各组上清液肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)和IL-10的表达;MTT法检测肾小管细胞活力;RT-qPCR及Western blotting检测胆碱酯酶(AChE)m RNA和蛋白表达;比色法检测AChE活性。结果 ACh+OGD组TNF-α和IL-1β水平均低于OGD组,加入Gal之后,TNF-α和IL-1β水平进一步下降;ACh+OGD组肾小管活力高于OGD组,加入Gal之后,肾小管活力进一步增强,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。3组之间巨噬细胞ACh E m RNA和蛋白表达差异均无统计学意义(P>0.05)。与OGD组比较,ACh+OGD组与ACh+Gal+OGD组肾小管细胞活力减弱,但ACh+OGD组与ACh+Gal+OGD组间差异无统计学意义(P=0.368)。结论 ACh和Gal可抑制肾脏巨噬细胞分泌炎性介质并抑制胆碱酯酶活性,减轻急性缺氧性肾小管细胞损伤。调控巨噬细胞的胆碱能通路可能是未来急性缺氧性肾损伤的治疗方向。