浙江省金华市人民医院简介

张家敏,金华市人民医院院长。金华市人民医院成立于1958年,是一所集医疗、预防、科研、教学、康复为一体的三级乙等综合性医院,是浙江省首批高等医学院校教学医院和金华职业技术学院附属医院。医院开放床位938张;设有35个学科、23个病区;现有职工1 228名,其中高级职称226名,中级职称375名。医院坚持＂人医仁心、优质服务、梦圆健康＂的服务宗旨,涌现了以张家敏、沈云华、

PBL教学法在急诊临床教学中应用的Meta分析

急诊医学是一门综合的临床医学学科,近年来,传统教学模式在急诊临床教学中暴露出了诸多问题,为改进和提高急诊临床教学质量,国内部分急诊教学机构已在临床教学中采用了PBL教学法,并取得了一定的效果,研究通过Meta分析的方法对PBL教学法在急诊临床教学中应用的效果进行系统评价,以期为急诊临床教学提供参考和借鉴。

3种晶体液复苏对失血性休克大鼠的影响

目的探讨不同晶体液复苏对失血性休克大鼠的影响。方法雄性SD大鼠40只,随机分为对照组、休克组、生理盐水组、乳酸林格液组和醋酸林格液组,每组8只。生理盐水组、乳酸林格液组和醋酸林格液组放血至平均动脉压（MAP）30~40 mm Hg后维持60 min,分别给予3倍失血量的晶体液进行复苏60 min。记录5组大鼠生理指标直至复苏结束。分别于基础阶段（0 min）、失血阶段（10 min）、休克阶段（70 min）和复苏阶段（130 min）行血气和生化检测,记录各组生存情况。结果休克组和3个液体复苏组失血和休克阶段MAP、p H、红细胞比容（Hct）、碱剩余（BE）低于对照组,休克指数（SI）和乳酸（Lac）高于对照组（P〈0.05）。复苏阶段3个液体复苏组MAP低于对照组,高于休克组,SI高于对照组,低于休克组（P〈0.05）;休克组p H和BE均低于对照组,3个液体复苏组均高于休克组（P〈0.05）;休克组和3个液体复苏组Hct低于对照组,且3个液体复苏组低于休克组（P〈0.05）;休克组和乳酸林格液组Lac高于对照组、生理盐水组和醋酸林格液组（P〈0.05）。失血阶段休克组和3个液体复苏组丙氨酸转氨酶（ALT）均较对照组升高（P〈0.05）。休克阶段和复苏阶段休克组和3个液体复苏组生化指标均较对照组升高（P〈0.05）;复苏阶段3个液体复苏组生化指标低于休克组,乳酸林格液组乳酸脱氢酶（LDH）高于醋酸林格液组,生理盐水组肌酸激酶（CK）高于醋酸林格液组,乳酸林格液组ALT高于生理盐水组和醋酸林格液组（P〈0.05）。3个液体复苏组生存时间均长于休克组（P〈0.05）,醋酸林格液组生存时间长于生理盐水组和乳酸林格液组,但差异无统计学意义（P〉0.05）。结论对于失血性休克进行晶体液复苏时,醋酸林格液相对于生理盐水和乳酸林格液在改善代谢情况、减缓脏器损伤和延长生存时间等方面具有一定优势。

乌司他丁胸腺肽α-1联合或单独治疗严重脓毒症的Meta分析

目的：综合分析乌司他丁（ulinastatin， UTI）、胸腺肽α1（thymosin α1， Tα1）联合或单独治疗严重脓毒症的安全性和有效性。方法检索PubMed、Embase和Cochrane Library数据库中收录的有关UTI、Tα1联合或单独治疗严重脓毒症的相关文献，依据Cochrane 系统评价手册5.1．0版推荐的质量评价标准对随机对照试验（ randomized controlled trial ， RCT ）进行评价，使用Review Manager 5．3统计学软件进行数据分析和综合，并绘制森林图和漏斗图。结果共纳入10篇文献，12项研究。试验组和对照组比较的亚组分析结果显示：①UTI联合Tα1亚组中，28 d死亡率差异有统计学意义[RR＝0．67，95％CI（0．57，0．80）， P＜0．00001]，90 d死亡率差异有统计学意义[ RR＝0．74，95％ CI （0．64，0．85）， P＜0．0001]，机械性通气时间差异有统计学意义[MD＝－1．51，95％ CI（－2．93，－0．09）， P＝0．04]，28 d APACHEⅡ评分差异有统计学意义[MD＝－3．39，95％CI（－5．89，－0．90）， P＝0．008]。②UTI亚组中，机械性通气时间差异有统计学意义[MD＝－4．40，95％CI（－7．55，－1．25）， P＝0．006]。③ Tα1亚组中，28 d死亡率差异有统计学意义[RR＝0．72，95％CI （0．55，0．93）， P＝0．01]，抗生素使用时间差异有统计学意义[MD＝－6．00，95％ CI（－8．14，－3．86）， P＜0．00001]。结论依据目前的资料，UTI联合Tα1能够降低严重脓毒症患者28 d死亡率、90 d死亡率、机械性通气时间和28 d APACHEⅡ评分，UTI能够降低机械性通气时间，Tα1能够降低28 d死亡率和抗生素使用时间，但各亚组纳入研究较少，次要结局指标间异质性较大，进一步的结论有待更多高质量的RCT进行验证。

系统性红斑狼疮并急性心血管事件63例分析:一项单中心回顾性研究

目的调查系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)患者发生急性心血管事件的情况,初步分析SLE患者发生急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)的临床特点及危险因素,为急诊科正确诊治SLE并急性心血管事件患者提供研究基础。方法采用单中心回顾性研究,分析第四军医大学西京医院急诊科2012年7月26日—2016年7月22日收治的SLE并急性心血管事件患者临床资料,应用logistic回归分析SLE患者发生急性心血管事件的危险因素。结果近4年我院急诊科SLE并急性心血管事件发生率为17.17%(63/367)。63例患者以胸闷、胸痛及呼吸困难等主诉来院急诊,发病至急诊科就诊时长4(1,12.5)d,确诊SLE并AHF 38例、周围血管病12例、急性冠状动脉综合征8例(包括急性心肌梗死4例)、心包积液3例、频发室性早搏及肥厚性心肌病各1例,本次发病距诊断SLE时长4.25(1,8.25)年。本组死亡1例(1.59%),62例经治疗病情较稳定后,出院21例(33.33%),转院11例(17.46%),仅不足50%的患者转相关专科继续治疗。logistic回归分析显示,高血压病史是SLE合并AHF的危险因素(P=0.005,OR=10.536,95%CI:2.023,54.871);高脂血症病史(P=0.040,OR=0.111,95%CI:0.014,0.900)、血小板计数异常(P=0.049,OR=0.990,95%CI:0.981,1.000)、心脏瓣膜病(P=0.041,OR=0.151,95%CI:0.025,0.925)是其保护因素。结论 SLE相关心血管事件临床表现有一定特点,治疗不同于一般急性心血管事件患者,临床医师亟待加强对SLE并急性心血管事件的认知和研究。

PBL联合EBM综合教学法在腹部急诊临床教学中的应用

目的观察并分析PBL联合EBM教学法在腹部急诊临床教学中的应用效果及价值。方法选取211名五年制临床专业实习生,将其随机分为PBL+EBM教学组106名和传统讲授教学法(LBL)组105名。教学结束后进行教学效果的问卷调查和理论考试,并对结果进行比较。结果 PBL+EBM联合教学法能够有效提高学生的学习兴趣、学习效率、自学能力、文献检索能力和分析解决问题的能力;77.4%的学生认为这种新的教学模式具有很好的教学价值;理论考试成绩的优秀率显著高于传统讲授教学组(χ2=17.890,P<0.001)。结论 PBL+EBM联合教学法能够克服传统教学的缺点,有效提高学生的学习兴趣、自学能力和教学质量。

血液灌流联合连续性静脉-静脉血液滤过治疗急性百草枯中毒的系统评价与Meta分析

目的综合分析血液灌流（hemoperfusion，HP）联合连续性静脉一静脉血液滤过（continuous venovenous hemofihration，CVVH）治疗急性百草枯（paraquat，PQ）中毒的安全性和有效性，为临床治疗PQ中毒提供决策依据。方法计算机检索PubMed、Embase、The Cochrane Library、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国学术期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库和维普数据库等数据库中收录的有关HP联合CVVH治疗PQ中毒的相关文献，分别依据Cochrane系统评价手册5．1．0版和Newcastle Ottawa Scale（NOS）量表对随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）和病例对照研究case control studies，CCSs）进行评价，使用ReviewManager5-3统计学软件进行数据的分析和综合，并绘制森林图、漏斗图。结果共纳入3项RCTs，8项CCSs，共计911名患者，其中HP联合CVVH组406例，HP组505例。HP联合CVVH组与HP组相比：①死亡率差异有统计学意义[OR=0．50，95％CI（0．38，0．67），P〈0．01]。②死亡病例存活时间差异有统计学意义【SMD=2．02，95％CI（0．97，3．07），P〈0．01]。结论依据目前的资料，与HP治疗PQ中毒相比，HP联合CVVH能够降低死亡率，延长死亡病例存活时间，但纳入研究可能存在发表偏倚。

乌司他丁治疗急性百草枯中毒的系统评价与meta分析

目的探讨乌司他丁治疗急性百草枯中毒的安全性和有效性,为临床治疗百草枯中毒提供决策依据。方法计算机检索Pub Med、Embase、The Cochrane library、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国学术期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库和维普数据库收录的有关乌司他丁治疗百草枯中毒的相关文献,依据Cochrane系统评价手册5.1.0版推荐的质量评价标准对临床随机对照试验(RCT)研究及Newcastle Ottawa Scale量表中质量评价标准对病例对照研究(CCS)进行评价,使用Rev Man5.2统计学软件进行数据分析并绘制森林图。结果本研究共纳入7篇CCS文献共计400例患者,无RCT文献,其中乌司他丁组202例,对照组198例。乌司他丁组与对照组比较,病死率差异有统计学意义[比值比(OR)=0.48,95%可信区间(CI)(0.32,0.71),P=0.0003];多脏器功能衰竭综合征(MODS)发生率差异无统计学意义[OR=0.56,95%CI(0.31,1.03),P=0.06];肺纤维化发生率差异有统计学意义[OR=0.44,95%CI(0.21,0.90),P=0.02];死亡病例存活时间差异无统计学意义[标准均数差(SMD)=0.49,95%CI(-0.08,1.05),P=0.09]。结论乌司他丁可降低百草枯中毒患者的病死率和肺纤维化发生率,但不能降低MODS发生率和延长死亡病例存活时间,相关数据证据等级较低,迫切需要多中心的RCT研究提供更有力的循证医学证据。

限制性液体复苏治疗创伤失血性休克疗效Meta分析

目的综合分析限制性液体复苏治疗创伤失血性休克的效果,为治疗决策提供依据。方法计算机检索迄今2014年中国生物医学文献数据库(CBM)、中国学术期刊全文数据库(CNKI)、PubMed、Embase、The Cochrane Library、OvidSP和ScienceDirect数据库中收录的有关限制性液体复苏治疗创伤失血性休克的文献。搜集限制性液体复苏与常规液体复苏疗效比较的随机对照试验,依据改良Jadad量表评价文献,使用Review Manager 5.1统计学软件进行数据的分析和综合,并绘制森林图。结果共纳入2篇文献,200例患者,其中限制性液体复苏99例,死亡14例;常规液体复苏101例,死亡17例;死亡率Meta分析显示RR为0.85[95%CI(0.45,1.60);P=0.62]。结论依据目前的资料,对创伤失血性休克采用限制性液体复苏或常规液体复苏,死亡率无明显差别。

社区获得性肺炎临床研究进展

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是一种发病率和病死率都较高的全球性疾病,近年来随着社会条件与自然环境发生巨大变化、非典型病原体及混合感染增多、新型快速检测方法的不断涌现和抗生素使用策略的不断更新,CAP在预防、诊断和治疗方面取得了一系列新进展。本文回顾近期相关文献,以期为CAP的科学研究和临床诊治提供新思路。

微信联合PBL教学法在急诊临床教学中的探索

目的探索微信联合PBL(Problem-Based Learning)教学法在急诊临床教学中的应用。方法选取我科的专业硕士研究生161名作为研究对象,将其随机分为联合组(58人)、PBL组(46人)和传统组(57人)。联合组采用微信联合PBL教学法进行临床带教,PBL组采用PBL教学法,传统组采用传统教学法。临床学习结束时,评估三组人员的教学考核成绩和调查问卷情况。结果联合组和PBL组教学考核成绩和调查问卷情况各项评价指标均优于传统组,差异具有统计学意义(P<0.05);联合组在提高操作技能成绩,提升科研素养和改善教学质量等方面优于PBL组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论微信联合PBL教学法在激发学习兴趣,提高学习主动性,培养临床思维、提升科研素养、加强医患沟通以及改善教学质量等方面效果显著。

如虎添翼——基于急诊电子病历系统的西京急诊医疗新模式

电子病历系统在国内大中型医院的运用已非常广泛，但目前国内大多数医院尚无单独的急诊电子病历系统，现有的门诊病历系统和住院病历系统均无法充分体现急诊医疗工作特征，制约着急诊的整体发展。针对上述情况第四军医大学西京医院急诊电子病历系统研发团队经过潜心钻研，自主研发了能够充分体现急诊工作特点的西京急诊电子病历系统，填补了国内急诊电子病历系统的空白，极大提高了急诊医疗工作效率和患者家属满意度，促进了急诊医疗、科研、教学等工作的全面提升，而基于“大数据”的急诊电子病历系统将是未来努力的方向。

损伤控制复苏治疗创伤的系统评价与 Meta 分析

目的：综合分析损伤控制复苏（damage control resuscitation， DCR）治疗创伤患者的有效性及安全性，为创伤治疗决策提供依据。方法计算机检索PubMed、The Cochrane library、OvidSP、ScienceDirect和ProQuest Health＆Medical Complete 等数据库中收录的有关DCR治疗创伤的相关文献，依据 Cochrane 系统评价手册5．1．0版推荐的质量评价标准对随机对照试验（ randomized controlled trial ， RCT）进行评价，依据Newcastle Ottawa Scale 量表中病例对照研究的质量评价标准对病例对照研究（case control study， CCS）进行评价，使用Review Manager 5．2统计学软件进行数据的分析和综合，并绘制森林图、漏斗图。结果共纳入7篇文献，其中CCS 7篇， RCT 0篇，共7786例患者， DCR组2581例，非损伤控制复苏（ non -damage control resuscitation ， NDCR）5205例。 DCR组与NDCR组相比：总住院时间差异有统计学意义[ MD＝1．76，95％CI （1.25，2．27），P＜0．05]，ICU住院时间差异无统计学意义[MD＝0．90，95％CI （-0．73，2．52）， P＝0．28]，死亡率差异无统计学意义[OR＝0．66，95％CI（0．42，1．03），P＝0．06]，但纳入研究可能存在发表偏倚。结论依据目前的资料，尚不能认为DCR可以降低患者死亡率和缩短ICU住院时间，同时DCR组总住院时间更长。但由于所纳入的研究都是CCS，未纳入RCT，证据等级较低，迫切需要有多中心的RCT以获得更有力的循证医学证据。

损伤控制外科临床研究进展

近20年来,随着城市的快速发展和汽车的日益增多,道路交通事故伤和生产事故伤成为当今我国引发创伤的主要原因［1］。创伤是40岁以下人群死亡的主要原因,由创伤所导致死亡和严重残疾的比例约为1：2［2］。部分严重创伤可能会出现“致死三联征”,即低体温、酸中毒和凝血功能障碍［3］,不能耐受长期、复杂的手术,需要运用损伤控制外科（damage control surgery, DCS）相关策略,采取暂时、简化、快捷的处理,防止伤情进一步恶化,为后期复苏和确定性手术赢得时间［4］。 DCS 已广泛应用于多发伤治疗中,国内外学者对其临床应用进行了大量研究和报道,本文复习近年相关文献简述如下。

严重创伤失血患者的救治方式——损害控制性复苏

损害控制性复苏(damage control resuscitation,DCR)作为针对严重创伤失血患者的系统救治方法贯穿于院前、急诊室、手术室和ICU,通过积极有效地阻止或(和)纠正"致死三联征"(低体温、酸中毒和凝血功能障碍),致力于降低患者死亡率,改善生理社会功能,最大程度地优化预后结局。本文就DCR近年来的临床研究进展进行综合分析,主要就允许性低压和大量输血方案等相关内容综述如下。

重组活化因子Ⅶ治疗创伤性失血的研究进展

严重创伤性失血患者死亡率很高,近年来涌现了许多旨在改善创伤后凝血功能和减少临床输血需求的新型辅助止血药物,重组活化因子Ⅶ(recombinant activated factorⅦ,r FⅦa)被批准应用于治疗血友病,现已拓展至创伤,并在救治钝挫伤、创伤伴凝血功能障碍和颅脑创伤等方面取得了一定进展,本文就r FⅦa治疗创伤性失血相关研究情况进行回顾,以期为临床和科研提供参考。

脑梗死急性期患者外周血CD4^+ T细胞PD-1表达变化与血清炎症因子水平的关系

目的观察脑梗死急性期患者外周血单个核细胞(PBMCs)中CD4^+T细胞表面分子程序性死亡分子1(PD-1)的表达与炎症因子γ干扰素(IFN-γ)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)表达的关系。方法选择脑梗死急性期患者30例(观察组)和健康体检者30例(对照组),采集两组外周静脉血,采用密度梯度离心法分离外周血单个核细胞(PBMCs)。利用流式细胞术检测PBMCs中CD4^+T细胞的三个亚群即初始T细胞(CD4^+CD45RA^+CCR7^+T细胞)、记忆T细胞(CD4^+CD45RA^-CCR7^+T细胞)和效应T细胞(CD4^+CD45RA^-CCR7-T细胞)的百分比,并检测PD-1在各个亚群细胞的相对表达水平;采用ELISA法检测血清IFN-γ、TNF-α水平。比较两组外周血中CD4^+T细胞三个亚群百分比、PD-1相对表达水平和炎症因子水平,采用Spearman等级相关法分析PD-1与血清IFN-γ、TNF-α的相关性。结果观察组PBMCs中CD4^+T细胞三个亚群百分比和炎症因子水平低于对照组,PD-1在CD4^+T细胞三个亚群的相对表达水平高于对照组(P均<0.05)。观察组PD-1在CD4^+T细胞三个亚群的相对表达水平与炎症因子水平呈负相关。结论脑梗死急性期患者外周血PBMCs中CD4^+T细胞表面分子PD-1的表达升高,其表达水平与炎症因子IFN-γ、TNF-α的表达存在相关性。

IL-6、IL-1β和IL-10在外周血的水平可作为早期鉴别革兰阳性与革兰阴性脓毒症的指标

目的通过对脓毒症早期患者外周血单个核细胞(PBMC)转录组测序以及血清液相芯片技术,寻找快速判断革兰阴性(G^(-))和革兰阳性(G^(+))菌的指标.方法选取182例急诊重症监护病房(EICU)救治的脓毒症患者中符合条件的35例进行回顾性分析,按血培养检测结果分为G^(+)组12例和G^(-)组23例,比较两组患者年龄、性别、序贯器官衰竭评分(SOFA)等一般指标,以及血常规、白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)等化验指标.单次密度梯度离心分离法分离PBMC,提取总RNA进行转录组测序,寻找差异基因.血清液相芯片技术检测两组患者血清粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、γ干扰素(IFN-γ)、IL-1β、IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-7、IL-8、IL-10、IL-12、IL-13、IL-17、单核细胞趋化蛋白1(MCP-1)、肿瘤坏死因子α(TNF-α).将细菌种类作为因变量,以筛选出的细胞因子作为检验变量,绘制受试者工作特征(ROC)曲线,分析所选生物标志物与细菌感染种类的相关性.结果G^(+)组和G^(-)组一般资料及CRP、PCT无明显差异,G^(+)组患者血清IL-6水平较G^(-)组低.转录组测序发现两组患者PBMC约30个免疫相关基因表达有明显差异.与G^(+)组患者相比,G^(-)组患者早期血清IL-6、IL-1β明显升高,IL-10水平下降.ROC曲线分析提示血清IL-6、IL-1β、IL-10水平可以鉴别G^(-)菌、G^(+)菌类型,三者联合诊断对鉴别G^(-)菌、G^(+)菌类型有较高应用价值.结论IL-6、IL-1β和IL-10可以作为脓毒症早期快速判断G^(+)菌或G^(-)菌感染的指标.

芬戈莫德对创伤性脑损伤小鼠学习和记忆能力的影响

目的：探讨芬戈莫德（FTY-720）对创伤性脑损伤（TBI）小鼠学习和记忆能力的影响作用。方法将48只C57BL/6小鼠随机均分为假损伤组、TBI模型组、FTY-720治疗组（TBI＋FTY组）。采用控制性皮层损伤法制备小鼠TBI模型，治疗组予以腹腔注射FTY-720。Western-blotting检测海马区活化型半胱天冬酶-3（cleaved caspase-3）和 B 细胞淋巴瘤-2（Bcl-2）的表达水平。Morris 水迷宫试验评估小鼠学习与记忆能力。结果与假损伤组比较，TBI 组海马区cleaved cas？pase-3的表达增加，Bcl-2的表达下降，小鼠的逃避潜伏期时间延长，平台象限的停留时间和穿越次数减少（P＜0.05）。与TBI组比较，TBI＋FTY组的cleaved caspase-3的表达减少，Bcl-2的表达显著增加，小鼠的逃避潜伏期时间缩短，平台象限的停留时间和穿越次数显著增加（P＜0.05）。结论 TBI可引起海马区细胞凋亡增加和学习记忆能力减退，FTY-720可有效地减少细胞凋亡程度和改善TBI后认知功能障碍。

CD226基因敲除减轻小鼠失血性休克急性肺损伤

目的探讨内皮细胞特异性敲除CD226(CD226 CKO)对小鼠失血性休克急性肺损伤的影响及其机制。方法雄性野生型(WT)和CD226 CKO小鼠随机分为假手术组和失血性休克组,假手术组只进行心脏穿刺不抽血,失血性休克组抽取30%的总血量。HE染色观察肺脏病变情况,免疫荧光组织化学染色检测肺组织CD31、CD226和脾脏CD3、CD226的表达和分布;采用RNA干涉技术(RNAi)敲除人脐静脉内皮细胞(HUVEC)的CD226,厌氧产气袋培养法建立细胞缺氧模型;Western blot法检测小鼠肺组织和HUVEC中Bcl2的蛋白表达;JC-1线粒体膜电位染色检测细胞早期凋亡。结果在失血性休克模型中,与WT小鼠相比,CD226 CKO小鼠急性肺损伤明显减轻,肺组织中Bcl2表达水平升高;体外缺氧细胞学模型同样发现,与siRNA阴性对照(siNC)组细胞相比,特异性敲低CD226的细胞Bcl2蛋白水平增加,细胞凋亡减少。结论敲除CD226基因减轻小鼠失血性休克的急性肺损伤,与增加血管内皮细胞Bcl2的表达、减少细胞凋亡密切相关。