改进急诊流程,提高急性卒中静脉溶栓的成效

目的静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rtPA)是经循证医学证明缺血性卒中超早期最有效的治疗药物,rt-PA的疗效有时间依赖性,因此,我们尝试通过优化急诊流程来减少溶栓院内延误的时间。方法自2011年7月以来华山医院神经内科实施了一系列的措施,建立了急诊溶栓治疗的"华山模式",以减少延误治疗,评价急性卒中患者到院至rtPA为溶栓治疗时间(door-to-needle time,DNT)和DNT≤60分钟比例来分析华山医院静脉溶栓的院内延误情况。结果 2008年1月至2012年12月华山医院神经内科共收住2564例脑梗死患者,其中117例患者接受静脉溶栓治疗,其中4位先行多模式CT后溶栓,故剔除。113例溶栓患者年龄中位数68岁(四分位数范围:57～74岁),男性占64.6%,基线NIHSS卒中评分中位数10分(6～14分)。优化急诊溶栓流程后,溶栓比例逐年从1.9%增加至9.2%(P<0.001)。DNT中位数从100分钟(86～112分钟)缩短至74分钟(55～99分钟)(P<0.001),DNT≤60分钟比例从6.5%上升至34.1%(P=0.003),而患者的症状性脑出血率没有增加(9.7%vs.7.3%,P>0.05)。结论优化急诊流程后,使华山医院时间窗内脑梗死患者的溶栓比例明显提高,并且大幅度减少院内延误。希望通过进一步优化流程细节来达到DNT≤60分目标。

4D-CT血管造影在急性缺血性脑卒中中的应用价值

目的:探讨采用256层CT全脑灌注成像重建的4D-CT血管造影在急性缺血性脑卒中中的价值。方法:自2011年12月至2012年9月,共收集52例急性缺血性脑卒中病患的临床及影像学资料。所有患者均接受入院CT平扫、256层全脑CTP和头颈部CTA检查。CTP动态扫描获得全脑的血流灌注信息,通过灌注原始数据重建获得12cm扫描覆盖范围内的动态4D-CTA,观察其检测大血管管腔状况的能力。结果:CTA共检测11位患者中存在12处颅内血管闭塞。4D-CTA显示颅内11处大血管闭塞,敏感性、特异性及阳性预测值分别为91.7%、100%、100%。结论:256层CT全脑灌注成像重建的4D-CT血管造影可作为检测急性缺血性脑卒中大血管闭塞的一种可行方法。

急性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗的临床预后影响因素分析

目的 通过分析华山医院接受静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的预后,探讨静脉溶栓治疗良好结局的相关预测因素.方法 回顾性分析2008年1月至2013年5月华山医院所有接受静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的临床资料.按3个月临床结局改良Rankin量表评分将患者分为结局良好组（＜2分）及结局不良组（≥2分）,进行单因素及多因素相关分析.结果 连续纳入148例急性缺血性卒中患者,在4.5h时间窗内溶栓患者的结局良好比例为52.4％ （65/124）,明显优于超时间窗的患者的20.8％ （5/24;x2=8.048,P=0.005）.单因素分析显示：患者年龄（U=2 146.000,P=0.025）TOAST分型（x2=11.412,P=0.010）、牛津郡社区卒中项目（OCSP）分型（x2=17.409,P=0.001）、基线血糖（U=1 446.500,P＜0.01）、基线纤维蛋白原（U=1689.000,P=0.038）、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分（U=1 140.000,P＜0.01）、24 h NIHSS评分（U=458.000,P＜0.01）及早期症状改善（24 h NIHSS评分降低≥4分或者降至0分;x2=19.576,P＜0.01）是影响临床结局的因素.多因素回归分析提示的独立预测因素有：年龄（OR=0.943,95％ CI 0.892 ～0.996,P=0.024）、基线纤维蛋白原（OR=0.448,95％ CI 0.208～0.963,P=0.040）、基线NIHSS评分（OR=0.749,95％ CI 0.663 ～ 0.845,P＜0.01）和早期症状改善（OR=14.970,95％ CI 4.460～50.249,P＜0.01）.结论 静脉溶栓治疗的疗效有明确的时间依赖性.年龄、基线纤维蛋白原、基线NIHSS评分和早期症状改善为静脉溶栓3个月结局的独立预测因素.

华山医院急性脑梗死患者阿替普酶静脉溶栓治疗依从性分析

目的 明确华山医院神经内科急性缺血性脑卒中患者阿替普酶静脉溶栓治疗率,分析影响患者静脉溶栓治疗依从性的相关因素.方法 前瞻性连续收集2014年1-12月华山医院神经内科急诊疑似急性脑卒中和短暂性脑缺血发作患者,排除禁忌证后,按照是否溶栓治疗分组比较,寻找影响患者溶栓治疗依从性的相关因素.结果 2014年1-12月华山医院溶栓团队急诊评估患者共220例,排除禁忌证后,43例患者拒绝溶栓,59例接受溶栓治疗.在两组患者中影响患者是否接受溶栓治疗的单因素分析结果显示,年龄、基线NIHSS评分、肢体无力、偏瘫、面瘫或言语症状差异有统计学意义（U=936.000,P=0.024;U=284.500,P＜0.01;χ^2=8.824,P=0.003;χ^2=7.732,P=0.005;χ^2=5.169,P=0.038;χ^2 =5.040,P=0.025）.受试者工作特征曲线分析显示基线NIHSS评分与患者是否接受溶栓治疗有关,基线NIHSS评分＜7分时,患者拒绝溶栓（敏感度0.93,特异度0.71）.进一步分析2008年1月至2014年12月华山医院急性缺血性脑卒中患者接受静脉溶栓治疗244例,NIHSS评分＜7分的患者与NIHSS评分≥7分患者相比,颅内出血发生率（分别为2.6％、19.4％;χ^2=12.466,P＜0.01）、7d病死率（分别为1.3％、16.9％;χ^2=12.308,P＜0.01）及3个月病死率（分别为3.8％、21.1％;χ^2=11.993,P＜0.01）更低,而3个月良好预后比例更高（分别为78.2％、38.0％;χ^2 =34.403,P＜0.01）.结论 排除溶栓禁忌后,时间窗内到达华山医院的急性缺血性脑卒中患者阿替普酶静脉溶栓率54.6％.年龄、基线NIHSS评分、肢体无力、偏瘫、面瘫和言语症状等因素影响患者静脉溶栓治疗依从性.轻症缺血性卒中患者静脉溶栓治疗的有效性高,安全性好.

急性缺血性卒中静脉溶栓前是否需等待血小板计数和凝血功能指标

目的 明确急性缺血性卒中（acute ischemic stroke,AIS）患者血小板减少以及凝血功能异常的发生率;探讨不等待该结果即开始静脉溶栓能否缩短入院至溶栓时间（DNT）,对溶栓的安全性是否造成影响.方法 回顾性分析2009年1月至2013年3月复旦大学附属华山医院神经内科收治的发病在12h内的AIS和短暂性脑缺血发作（TIA）患者,观察血小板减少及凝血功能异常的发生率.回顾性分析同期予重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）静脉溶栓的患者,自2012年6月26日起,溶栓治疗急诊流程进一步改进,排除相关病史用药史并经患者知情同意后,不等待血常规及凝血功能报告即开始行rt-PA静脉溶栓,按照是否等待血小板及凝血功能报告分为等待组（83例）与不等待组（37例）,比较两组DNT、疗效及安全性.结果 共纳入发病在12h内的AIS和TIA患者298例,其中8例存在血小板减少或凝血功能异常.行静脉溶栓者120例,不等待组DNT较等待组明显缩短（59 min与90 min;U=870.000,P＜0.01）.两组早期疗效、症状性脑出血发生率、7d病死率和3个月良好预后比例差异无统计学意义.结论 AIS患者早期血小板减少和凝血功能异常发生率很低.AIS患者静脉溶栓前不等待血小板和凝血功能指标可以显著缩短DNT,未观察到其安全性减低.

急性脑梗死患者的临床资料与颈动脉斑块发生的分析

目的基于单中心数据对于颈动脉斑块在急性脑梗死人群中的发生率进行分析,并希望探索颈动脉斑块及血管狭窄与患者基本资料、卒中分型之间的关系。方法连续纳入2011年1月1日至2011年12月31日我院神经内科住院且发病14天内的急性脑梗死患者,入院3天内行颈动脉B超检查,内中膜厚度超过15mm定义为斑块形成,采用面积法评估其狭窄程度。同时记录患者脑血管病相关的危险因素,包括年龄、性别、脑梗死类型、高血压史、糖尿病史、心脏病史、药物服用史等。将以上血管危险因素参数纳入χ2检验,求证其是否与斑块形成相关。结果连续入组符合急性脑梗死诊断标准的患者共603例(男性444例,女性159例)均进行了劲动脉B超的筛查,60岁以上患者313例(31.7%)。颈动脉B超发现191例患者存在斑块,其中单侧或双侧狭窄超过50%及以上患者41例,狭窄超过70%及以上24例。统计学分析发现,60岁以下女性患者仅2例(3.9%)发现斑块,60岁以上女性患者中45例(41.7%)发现斑块,因此年龄是女性急性卒中患者是否存在斑块的可能危险因素(P<0.01)。男性中年龄相关因素对于是否存在斑块没有统计学差异。其他危险因素未发现明显统计学差异。结论年龄是女性急性卒中患者是否存在斑块的可能危险因素,需要进一步前瞻性研究证实。

缺血区皮质静脉引流与前循环大血管闭塞性卒中无效再通的关联

目的在前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者中,探讨基线皮质静脉引流与血管内治疗后无效再通的关联。方法回顾性收集2015年3月至2021年12月于复旦大学附属华山医院神经内科进行急诊血管内治疗的前循环大血管闭塞患者的临床及影像学资料,每例患者均进行基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估。根据基线CT血管造影(CTA)图像上大脑中浅静脉、Trolard静脉和Labbé静脉的显影情况,采用0~6分的半定量评分系统评价缺血半球皮质静脉引流(VO)。发病后90 d对研究对象进行电话随访,采用90 d改良Rankin量表(mRS)评分评估功能预后。无效再通定义为血管再通[改良脑梗死溶栓(mTICI)分级达到2b级及以上]后的不良预后(90 d mRS评分3~6分)。通过单因素分析和受试者工作特征(ROC)曲线寻找VO预测良好预后的最佳截断值。通过多因素logistic回归模型和基于赤池信息准则(AIC)的向后逐步回归进行变量筛选,分析缺血区VO与无效再通的关联。结果共纳入150例患者,其中男92(61.3%)例,女58(38.7%)例,年龄[M(Q_(1),Q_(3))]71(61,78)岁,基线NIHSS评分[M(Q_(1),Q_(3))]为15(11,18)分。单因素分析显示,缺血区VO与血管内治疗后90 d良好预后相关(OR=1.587,95%CI:1.185~2.187)。根据ROC曲线将VO评分二分类,校正年龄、基线血糖、NIHSS、基线梗死核心体积、改良Tan评分(mTan)、低灌注强度比值(HIR)、病因分型、血管再通、出血转化及最终梗死体积后,VO评分≥4分是90 d良好预后的相关因素(OR=5.133,95%CI:1.530~19.361)。在91(60.7%)例成功再通(mTICI分级2b级及以上)的患者中,44例未能获得良好功能预后。逐步回归发现,VO评分≥4分的患者血管再通后发生不良预后的风险较低(OR=0.234,95%CI:0.054~0.878)。在获得完全再通(mTICI分级2c级及以上)的患者中,VO评分≥4分亦与更低的无效再通风险相关(OR=0.018,95%CI:0~0.255)。结论缺血区VO能降低前循环大血管闭塞性卒中无效再通的风险。

急性缺血性卒中基线血压和侧支循环及预后的相关性研究

目的明确急性缺血性卒中大血管闭塞/狭窄患者卒中后基线血压与侧支循环以及预后的相关性。方法回顾性分析2011年7月至2017年10月于复旦大学附属华山医院就诊的发病6 h内急性缺血性卒中大血管闭塞患者，通过CT灌注成像评估其侧支循环情况，并随访3个月，分析卒中后基线血压与侧支循环、预后的相关性。共纳入126例临床影像资料完整的患者，行多元Logistic回归分析和多元线性回归分析。结果多元线性回归分析显示：基线收缩压每升高10 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），3个月不良预后风险增加20%（未调整OR＝1.20，95% CI 1.02～1.42，P＝0.03），经年龄性别校正后OR＝1.21（95% CI 1.01～1.46，P＝0.04），经多因素校正后无统计学意义（OR＝1.02，95% CI 0.99～1.05，P＝0.06）。经多因素校正后舒张压每升高10 mmHg，严重低灌注区减少7.56 ml（未标准化系数－7.56，95% CI －14.89～－0.24，P＝0.04），同时舒张压升高与严重低灌注与低灌注区域体积之比（延迟时间〉6 s/延迟时间〉3 s）呈负相关（未标准化系数－0.03，95% CI －0.06～－0.01，P＝0.01）。结论对于急性缺血性卒中大血管闭塞患者，基线血压高虽然可以在一定程度上改善侧支循环，但是仍与患者的不良预后相关。

颈动脉蹼相关脑梗死的临床特征与血管重建治疗(附3例报告及文献复习)

目的探讨颈动脉蹼相关脑梗死的临床特征及血管重建治疗疗效。方法回顾性分析3例颈动脉蹼相关脑梗死且接受血管重建治疗病例的临床资料,总结颈动脉蹼相关脑梗死的临床表现、神经影像学特点及血管重建治疗疗效。结果3例患者中,男性2例、女性1例,脑卒中发病平均年龄53岁。均以急性前循环脑梗死起病,平均NIHSS评分为10分,梗死灶分布符合栓塞性特点。3例患者DSA造影共发现颈动脉蹼3枚,椎动脉蹼1枚。3枚颈动脉蹼突向管腔的平均长度为2.7 mm,致颈内动脉平均狭窄率为43%,与颈内动脉后壁的平均夹角为67.1°,在蹼远端均存在造影剂淤滞。2例患者接受颈动脉支架植入术,1例患者接受颈内动脉剥脱术,手术成功率100%,围手术期并发症率为0。平均随访17个月,脑卒中复发率为0。结论颈动脉蹼远端存在血液淤滞,可引起动脉至动脉栓塞性脑梗死,颈动脉血管重建治疗可有效降低颈动脉蹼相关脑卒中的复发风险。

28例脑淀粉样血管病白质损害的临床特征

目的明确脑淀粉样血管病(CAA)患者白质损害的影像学特征,以及与其他脑小血管病(CSVD)标志物的相关性。方法回顾性分析2014年12月至2016年12月收集的28例很可能的CAA患者(CAA组)和56例合并CSVD危险因素的健康老年人(非CAA组)在临床信息,影像学标志物和白质损害之间的差异;白质损害分别从脑网络连接改变和定量白质高信号(WMH)体积的严重程度和分布特征(后-前部梯度)进行评估,以弥散张量成像中各向异性分数(FA)作为测量脑网络连接参数。分析CAA患者白质损害与脑微出血灶(CMBs)、血管周间隙(PVS)、CSVD积分等影像标志物的相关性。结果白质损害方面,与非CAA组比较,CAA组的全脑WMH体积(P<0.001)和后-前部梯度(P=0.004)增加,FA后部均值(P=0.037)和后-前部梯度(P=0.004)降低。相关性分析表明:CAA组的全脑FA均值与WMH体积无相关性(P=0.151),而两组的后-前部梯度线性相关(P=0.029);全脑FA均值与脑叶CMBs数目(P=0.036)、CSVD积分(P=0.049)存在相关性,但这一相关性未在WMH体积中发现。结论脑网络连接下降、WMH体积增加是CAA白质损害的重要影像学标志物,具有后部分布为主的显著特征。脑网络连接下降可在一定程度上反映CAA的病理改变和疾病严重程度。