Mini-CEX联合MDT在急诊科住院医师规范化培训中的应用效果

目的探讨迷你临床演练评估(mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)联合多学科综合治疗协作组(multidisciplinary team,MDT)在急诊科住院医师规范化培训中的运用效果。方法选择于医院急诊科进行规范化培训的住院医师,2022年6—8月进行规范化培训者为传统培训组,2022年9—11月进行规范化培训者为Mini-CEX联合MDT组。传统培训组35名,给予常规教学方式教学,Mini-CEX联合MDT组35名,给予Mini-CEX联合MDT教学,教学完成后评估规范化培训住院医师的理论成绩及实际操作技能,教学前、后通过Mini-CEX考核规范化培训住院医师的问诊能力、临床诊断、操作能力、查体能力、治疗方案、沟通能力,给予评判性思维能力量表-中文版(critical thinking disposition inventory—Chinese version,CTDI-CV)、学生自主学习能力评价量表评价,比较2组教学满意度。结果Mini-CEX联合MDT组理论知识、实际操作技能评分较传统培训组高,差异有统计学意义(P<0.001);Mini-CEX联合MDT组问诊能力、临床诊断、操作能力、查体能力、治疗方案、沟通能力评分较传统培训组高,差异有统计学意义(P<0.001);Mini-CEX联合MDT组CTDI-CV评分较传统培训组低,自主学习能力评分、教学满意度较传统培训组高,差异有统计学意义(P<0.001)。Mini-CEX联合MDT组教学满意度(97.14%)较传统培训组高(85.71%),差异有统计学意义(P<0.05)。结论在急诊科住院医师规范化培训中运用Mini-CEX联合MDT教学,可提升规范化培训住院医师理论及实践操作成绩,提升其综合临床能力、评判性思维能力、自学能力及教学满意度。

痰热清治疗ICU内呼吸机相关性肺炎患者疗效观察

目的观察痰热清对ICU内机械通气患者肺部感染的临床疗效。方法将我院中心ICU内呼吸机相关性肺炎患者56例随机分为两组,均行气管插管切开,应用有创呼吸机辅助通气,并对症支持治疗;观察组加用痰热清注射液20ml静滴。结果观察组在化痰排痰、抗炎抑菌及缩短机械通气时间方面疗效均优于对照组。结论痰热清对呼吸机相关性肺炎有良好辅助治疗作用。

有创机械通气的危重症患者支气管肺泡灌洗临床观察

目的观察经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗和经吸痰管注水后吸出方式灌洗的临床效果。方法93例行机械通气的危重症患者,其中男性59例,女性34例,年龄18～92岁;随机分为两组。进行经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗(A组)和经吸痰管注水后吸出方式灌洗(B组)。观察并比较两组对象灌洗前后的气道峰压(PIP)、内源性PEEP(PEEPi)、动脉氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)及有创机械通气时间、重症监护病房(ICU)入住时间和病死率。结果两组的PIP和PEEPi较灌洗前均有明显下降;两组组间△PIP、△PEEPi比较,A组大于B组;两组的PaCO2较灌洗前有明显下降,两组的PaO2均较灌洗前有明显升高;A组分别在PaCO2降低和PaO2升高的程度上优于B组;A组有创机械通气时间和ICU入住时间均较B组明显缩短;以上比较差异均有统计学意义。但两组病死率差异无统计学意义。结论对有创机械通气的危重症患者进行经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗或经吸痰管注水后吸出方式灌洗,均可以改善呼吸力学参数和血气参数。经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗效果优于经吸痰管注水后吸出方式灌洗,值得广泛开展。

新形势下急诊医学教育临床实践教学探索

目前临床实践教学工作遇到许多新问题,我院教务处和急诊教研室针对临床实践教学存在的问题进行分析,并提出一定解决办法,收到不错的教学效果。

住院医师规范化培训心肺复苏培训新模式的探索

目的:分析和评价PBL式教学法和智能化模拟教学在急诊医学中的应用效果。方法:结合PBL式教学法和智能化模拟教学模式,对我院住院医师进行心肺复苏培训并考核。对参加培训的住院医师反馈问卷进行分析。结果:学员经培训后对心肺骤停的处理能力有了明显的提高(P<0.0005)。模拟教学的效果基本达到了临床实践的要求。结论:PBL式教学法和智能化模拟教学结合可以在急诊医学教育中得到很好的教学效果。

质子磁共振波谱在脑损伤中的研究与应用

质子磁共振波谱 (1 H MRS)作为一种可以检测中枢神经系统生化代谢变化的无创性新技术 ,可广泛用于多种神经系统疾病的评价 ,本文就其在外伤性脑损伤 (TBI)

纤维支气管镜在治疗呼吸机相关性肺炎危重症患者中的应用价值

目的:为评估纤维支气管镜在呼吸机相关性肺炎危重症患者(VAP)治疗中的应用价值,对VAP患者的痰培养结果进行分析,并观察经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗(BAL)的临床效果。方法:对我院中心ICU收治的84例呼吸机相关性肺炎危重症患者痰培养结果进行分析。观察并比较对象灌洗前后的气道峰压(PIP)、内源性PEEP(PEEPi)、动脉氧分压(PaO2)。并在有创机械通气时间、ICU入住时间和病死率上与同期入住ICU未行BAL灌洗的有创机械通气患者进行比较。结果:84例VAP患者共进行175次痰培养细菌,有阳性结果116次,其中经BAL痰培养77次,检出阳性率75.3%,经普通吸痰管痰培养98次,检出阳性率59.2%,二者有显著性差异。患者的PIP和PEEPi较灌洗前均有明显下降;同时PaO2也均较灌洗前有明显升高;灌洗组有创机械通气时间和ICU入住时间均较未灌洗组明显缩短;以上比较均有统计学差异。但两组病死率无统计学差异。结论对ICU有创机械通气患者行经纤维支气管镜痰培养可以有效的进行病原菌监测,同时依据培养中优势菌来选用敏感抗生素。对有创机械通气的危重症患者进行经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗可以改善呼吸力学参数和血气参数。经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗效果良好,值得广泛开展。

法国院前急救体系和全科人才培养对我国全科医生急诊教育的启示

随着我国全科医学体系的发展,作为院前急救不可缺少的重要部分,全科医生必然需要更多地参与急诊和院前急救工作。通过考察法国院前急救体系及全科医生急诊临床教育现状,对加强我国全科医生急诊教育提出一些建议。针对性地打造全科医学急诊临床教学,发挥案例教学和反思教学的作用,强化模拟教学,建立实时双向多维评价制度,是培养高质量的胜任全科医学急诊和院前急救医疗实践的全科医学人才的关键。

入院时血清嗜铬粒蛋白A浓度和ICU患者病情严重程度的相关性研究

目的探讨重症患者入院时血清嗜铬粒蛋白A(Chromogranin A,CGA)浓度与危重病评分以及预后之间的关系。方法 105例连续收入ICU的患者被分为非全身炎症反应(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、SIRS和脓毒症组(包括脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克3个亚组),健康志愿者(n=18)为对照组。比较患者入院时血清CGA、降钙素原(procalcitonin,PCT)、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)和序贯器官衰竭(SOFA)评分。结果 SIRS组、脓毒症各亚组患者入院时血清CGA浓度比健康对照组和非SIRS组明显增高(P<0.05)。CGA浓度与PCT、WBC、血肌酐、APACHEⅡ和SOFA都成正相关(r=0.759、0.570、0.507、0.576、0.718,P<0.05)。ROC分析显示CGA、APACHEⅡ与PCT评分可作为28 d死亡的预测指标(曲线下面积分别为0.818、0.789和0.685)。以血清CGA浓度为139μg/L为截分值,Kaplan-Meier分析提示CGA增高患者死亡率明显高于对照组(P<0.01)。结论重症患者入院的血清CGA浓度和病情严重程度呈正相关,血清CGA浓度超过139μg/L的患者死亡率明显增高,CGA是预测ICU患者死亡风险的独立指标。

CGA 衍生多肽 CHR 抑制 TNF -α引起的血管内皮细胞高通透性的研究

目的：观察嗜铬粒蛋白 A （ chromogranin A ， CGA ）的衍生多肽 CGA47-66（chromogranin， CHR）对TNF-α引起血管内皮细胞（EA．hy926）高通透性的影响和初步机制。方法分别用 CHR、TNF -α作用人血管内皮细胞系 EA．hy926，应用 Transwell 小室法、PCR、Western-blot检测单层内皮细胞通透性的改变，血管内皮钙黏蛋白VE-cadherin mRNA和蛋白的表达，以及磷酸化p38丝裂素活化蛋白激酶（ p38 mitogen activated protien kinase ， p38 MAPK）和总p38 MAPK等渗透性相关蛋白的表达。结果与空白对照组比较，TNF-α组EA．hy926细胞的通透性显著增高（2．479±0．117比1．769±0．554，t＝3．543，P＝0．008），VE-cadherin mRNA的表达显著降低（1．145±0．035比1．593±0．161， t＝-4．707， P＝0．035），而CHR （1 nM、10 nM、100 nM）组中EA．hy926细胞的VE-cadherin mRNA的表达较空白对照组有显著增加（1．512±0．04、1.615±0．170、1．918±0．355比1．162±0．189，P＜0．05），同时CHR（1 nM、10 nM、100 nM、1000 nM）能够缓解TNF-α组引起的高渗透性改变（1．954±0．379、1．835±0．090、1．430±0．349、1.559±0．447比2．479±0．117，P＜0．05）和 VE -cadherin mRNA 的低表达（1．541±0．149、1．529±0．098、2．087±0．437、1．640±0．160比1．145±0．035，P＜0．05），并且在1～100 nM范围内，上述作用呈剂量依赖性；Western-blot检测到TNF-α组EA．hy926细胞的VE-cadherin蛋白表达明显低于空白对照组，磷酸化p38 MAPK蛋白表达明显高于空白对照组；TNF-α组＋CHR组与TNF-α组相比，TNF-α组＋CHR组中VE -cadherin 蛋白的表达明显增加，磷酸化p38 MAPK蛋白明显降低。结论 CGA衍生多肽CHR能改善TNF-α引起的血管内皮细胞高通透性，这一作用在一定剂量范围内呈剂量依赖性，并且可能与p38 MAPK信号通路相关。

嗜铬粒蛋白A与脓毒症心肌损伤标志物的相关性分析

目的：通过探讨脓毒症患者嗜铬粒蛋白A（ CHGA）与心肌损伤标志物的相关性,探讨CHGA与重症患者预后相关的潜在机制。方法以2010-03~2010-12入住重症医学科的143例脓毒症患者为研究对象,分为脓毒症组、严重脓毒症组及感染性休克组,记录和分析各组血浆CHGA浓度、APACHEⅡ评分及28 d死亡率,分析脓毒症患者CHGA与心肌损伤标志物肌红蛋白（myohemoglobin,Mb）,肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB,CK-MB）、肌钙蛋白（cardiac troponin,cTnI）和B型脑钠肽前体（ pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP）的相关性,进一步比较生存组与死亡组心肌损伤标志物、NT -proBNP 及 CHGA。结果感染性休克组血浆CHGA显著高于脓毒症组和严重脓毒症组,严重脓毒症组显著高于脓毒症组（P〈0.05）；脓毒症患者血浆CHGA与APACHEⅡ评分、Mb、cTnI以及NT-proBNP具有一定的相关性,其相关系数r分别为：0.270、0.48、0.294和0.348（P〈0.05）。死亡组（共37例）心肌损伤标志物Mb、BNP、血浆CHGA以及APACHEⅡ评分与生存组相比显著增高（P〈0.05）。结论血浆CHGA水平与脓毒症患者严重程度和不良预后有关,且血浆CHGA水平与心肌损伤标志物呈一定相关性。

两种不同镇静药物对纤维支气管镜支气管肺泡灌洗治疗呼吸机相关性肺炎的应用价值探讨

目的探讨应用无痛技术行支气管肺泡灌洗(BAL)治疗呼吸机相关性肺炎(VAP)对患者的影响。方法应用纤维支气管镜(BFS)对综合ICU内85例VAP患者随机分为异丙酚组(P组)和地西泮复合咪达唑仑组(DM组),后行无痛BAL治疗。监测患者生命体征、呼吸力学指标,同时监测并记录患者术前10min至术后Ramsay≤Ⅱ级前心电波形、呼吸频率(BR)、血压。记录BAL持续时间、苏醒时间以及手术30min后患者对手术过程的主观回忆。对BAL前后各项监测指标进行对比分析。结果 P组术中心率(HR)和BR降低较DM组明显;术后10min P组HR和收缩压(SBP)低于DM组。P组灌洗后1、2h气管峰压(PIP)、呼吸功(WOB)和吸气阻力(RAW)均低于DM组,肺动态顺应性(CD)优于DM组(P<0.05);P组灌洗后4hCD仍优于DM组(P<0.05)。BAL持续时间P组较DM组短;P组苏醒时间更快;P组躁动、心律失常和呛咳等术中不良反应少于DM组(P<0.05);P组对手术痛苦回忆少于DM组(P<0.05)。结论对VAP患者使用异丙酚镇静进行床旁无痛BAL治疗,能有效降低机体应激状态,减轻气管高反应,在术中保障良好的通气换气功能,缩短手术时间,提高患者治疗耐受性和依从性,为综合治疗VAP提供有效途径。

痰热清注射液对ICU呼吸机相关性肺炎患者CRP、IL-6和TNF-α的调节作用

目的研究呼吸机相关性肺炎(VAP)患者血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)的变化及其与机械通气(MV)时间的相互关系,探讨痰热清注射液对VAP患者的治疗作用。方法将42例VAP患者随机分为两组,治疗组予基础治疗加用痰热清注射液,对照组单用基础治疗;治疗前、治疗后第1、3、5日检测血清CRP、IL-6、TNF-α动态变化,统计和比较MV时间。结果42例VAP患者治疗前血清CRP、IL-6、TNF-α较正常水平均明显升高;治疗组血清CRP、IL-6、TNF-α在治疗后5d较对照组明显下降。治疗组治疗后第5日血清CRP、IL-6和TNF-α与M V时间呈正相关。结论痰热清注射液在辅助VAP综合治疗中,通过抑制过度的炎症反应,部分恢复机体免疫功能,有助于VAP治疗而缩短MV时间。

CHGA-415T/C和-462G/A基因多态性与重症患者预后的相关性研究

目的：探讨嗜铬粒蛋白A（chromogranin A,CHGA）启动子区域-415T/C和-462G/A位点基因多态性与重症患者预后的相关性。方法：纳入连续入住ICU的294例重症患者,通过聚合酶链反应（polymerase chain reaction,PCR）及DNA测序技术检测外周血基因组CHGA-415T/C和-462G/A位点基因型,并与患者临床特征做相关性分析。结果：1本组患者与亚洲地区健康人群CHGA-415T/C和CHGA-462G/A位点的最小等位基因频率（minor allele frequency,MAF）之间无统计学差异;2生存组-415T/C位点MAF高于死亡组,分别为0.378和0.292（P=0.046）,死亡组与生存组-462G/A位点MAF无统计学差异,分别为0.096和0.107（P=0.717）;3Kaplan-Meier分析提示-415T/C位点突变组（包括TC和CC基因型）和野生组（TT基因型）的生存曲线有统计学差异（P=0.007）,突变组比野生组的30 d死亡率明显增高,分别为0.325和0.191（P=0.010）;二元logistic回归分析显示,CHGA-415T/C多态性是重症患者死亡的独立危险因素（OR=2.055,95%CI=1.051~4.019,P=0.035）。结论：重症患者死亡组CHGA-415T/C位点MAF更高,CHGA-415T/C突变组患者有更高的30 d死亡率,CHGA-415T/C位点多态性是重症患者30 d死亡率的独立危险因素。

模拟ICU运行的核心要素探讨

医学教育在过去10年来增加了对模拟技术的依赖,模拟技术为医学教学提供了安全实践的机会。在模拟中心建设中,模拟重症监护病房是投入最多、设备最先进的单元。重症监护病房的建设、培训和发展也越来越引起重视。为此借鉴了一些现代欧美模拟教育模式和思想,希望为模拟重症监护病房的建设和运行提供一点参考。

重庆地区人群嗜铬粒蛋白A第7外显子多态性分布

目的探讨重庆地区汉族人群嗜铬粒蛋白A(CHGA)第7外显子区rs9658667(A/G)、rs9658668(T/C)、rs9658669(A/G)和rs729940(T/C)4个非同义单核苷酸多态性(SNP)位点的基因型及等位基因频率分布情况。方法采用聚合酶链反应、目的片段基因测序等技术对重庆地区218例汉族人的CHGA第7外显子的4个SNP位点多态性进行检测,并与其他国家和地区人群进行比较。结果 rs9658667(A/G)、rs9658668(T/C)、rs9658669(A/G)和rs729940(T/C)4个位点的最小等位基因频率分别为0.048、0.000、0.000和0.186;重庆地区人群与其他国家和地区人群比较,rs9658667(A/G)位点多态性分布存在一定差异,其突变率显著高于肯尼亚人群,差异有统计学意义(P=0.001);rs9658668(T/C)、rs9658669(A/G)位点无突变;rs729940(T/C)在4个位点中突变率最高,与尼日利亚人群比较,差异有统计学意义(P=0.000)。结论 CHGA基因第7外显子4个SNP位点多态性分布具有一定的区域特征。

多肽bCAT联合卡泊芬净对白色念珠菌菌丝及成熟生物被膜的作用

目的探讨嗜铬粒蛋白A(chromogranin,CGA)衍生多肽bCAT联合卡泊芬净(caspofungin,CAS)对白色念珠菌菌丝及成熟生物被膜的作用及机制。方法以标准菌株ATCC10231为研究对象,体外建立生物被膜模型,分别用bCAT、CAS、bCAT联合CAS作用于被膜,以RPMI1640干预作为空白对照组(control组)。XTT法检测生物被膜代谢活性的变化,并计算抗成熟生物被膜50%的MIC(MBIC50),RT-PCR检测黏附因子ALS3的mRNA表达,DCFH-DA观察细胞内ROS含量的变化,SYTO9/PI染色观察生物被膜通透性的变化。结果bCAT及CAS抗成熟生物被膜的MBIC50分别为3105、128μg/mL,两者联合使用时抗成熟被膜的MBIC50分别降至776、4μg/mL,RT-PCR检测结果显示bCAT+CAS组处理被膜后ALS3表达量为(1.71±0.65)%,与control、bCAT(776μg/mL)、CAS(4μg/mL)组比较差异具有统计学意义(P<0.05);ROS含量为(428.96±47.67)%,与control、bCAT(776μg/mL)、CAS(4μg/mL)组比较差异具有统计学意义(P<0.05);bCAT+CAS组中死亡菌明显增加,菌丝相真菌明显减少。结论CGA衍生多肽bCAT联合CAS具有协同抗成熟被膜作用,其机制可能与降低黏附因子ALS3的表达而抑制菌丝的形成、增加ROS含量造成氧化损伤相关。

急性重症脑损伤患者的呼吸管理：有何不同?

急性重症脑损伤患者的呼吸管理是重症管理整体的重要组成,脑损伤后一系列特殊的病理生理改变和临床表现使呼吸管理与非神经系统疾病有所不同。保护性肺通气策略和临床试验的证据使传统呼吸管理观点受到质疑与挑战,低碳酸血症和低呼气末正压(PEEP)策略不再是脑损伤患者呼吸管理的常规选项,但呼吸管理仍需遵循"避免再损伤"的原则。多模态神经监测有助于进行呼吸管理时不断优化颅内压、脑灌注和脑氧代谢的目标,做到呼吸管理的精准化,展现了良好的前景。