ω-3鱼油脂肪乳剂对胃肠道术后病人炎症反应和凝血功能的影响

目的:研究ω-3鱼油脂肪乳对胃肠道手术后病人炎症反应和凝血功能的影响。方法:胃肠道手术病人30例,随机分为鱼油(FO)组和中长链脂肪乳(MCT)组,术后PN支持方案MCT组给予中长链脂肪乳剂,FO组加用ω-3鱼油脂肪乳剂,其他治疗措施相同。检测所有病人治疗前后外周血中炎症反应指标和凝血功能指标。结果:FO组病人术后炎症反应指标水平显著低于术前(P<0.05),MCT组病人该指标则无显著差异甚至术后略有升高;凝血功能指标两组病人手术前后均无显著性差异(P>0.05)。结论:ω-3鱼油脂肪乳剂能减轻胃肠道手术后病人的炎症反应,对凝血功能无明显影响。

门静脉海绵样变的外科临床研究

目的探讨肠腔分流术、脾肾分流术及Phemister术治疗门静脉海绵样变（portal vein cav-ernous transformation,PVCT）的治疗方法及效果。方法回顾分析24例PVCT患者临床资料,其中行肠腔分流术18例（包括肠腔侧侧分流术12例、肠腔端侧分流术4例,肠腔自体血管架桥术2例）;脾肾分流术与Phemister术各3例。结果门诊随访时间平均38（3-108）个月,无死亡病例。所有病例末次随访时肝功能、血氨正常。术后1年内行上消化道造影或胃镜检查22例,食道胃底静脉曲张消失者11例（肠腔分流术后10例、Phemister术后1例）;轻度静脉曲张7例（肠腔分流术后3例、脾肾分流术后2例、Phemister术后2例）;中度静脉曲张4例（肠腔分流术后3例、脾肾分流术后1例）。术后1年内行门静脉系统CT重建者5例,均为肠腔分流术后患者,显示肠腔吻合口通畅3例、吻合口狭窄2例。结论大口径门体分流术（肠腔分流）是治疗PVCT、预防PVCT相关上消化道出血的适宜方法。

125例复发/持续性分化型甲状腺癌再次手术及其预后影响因素分析

背景与目的:分化型甲状腺癌虽然预后良好,但仍有一部分患者存在复发和(或)转移风险。通过总结再次手术的125例复发/持续性分化型甲状腺的临床资料,探讨其复发/持续原因及部位、再次手术风险及其预后的影响因素。方法:回顾性分析中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院2008—2017年同一组医生收治的行手术治疗的复发/持续性性分化型甲状腺癌患者的病历资料。采用2015年美国甲状腺协会动态危险度评估系统对术后随访患者的治疗反应进行评估分级。结果:患者共125例,其中男性26例,女性99例;平均年龄42岁。再次手术原因包括残余腺体复发/持续45例(45/125,36.0%),中央组淋巴结复发/持续56例(56/125,44.8%),侧方淋巴结复发/持续58例(58/125,46.4%)。再次手术后并发症包括新发的永久性甲状旁腺功能减退者3例(3/125,2.4%),喉返神经麻痹者4例(4/125,3.2%)。患者术后平均随访61个月,5年完全缓解率为69.6%(87/125)。多因素分析结果显示,既往手术次数是影响患者预后的独立危险因素(OR=2.948,95%CI:1.125~7.725,P=0.028)。结论:残余腺体及局部淋巴结复发/持续是分化型甲状腺癌持续/复发的主要原因。再次手术风险较高,但有经验的甲状腺专科医生可以将风险控制在较低水平。分化型甲状腺癌复发/持续后再次手术治疗预后良好,既往手术次数是影响患者预后的独立危险因素。

原发性甲状腺淋巴瘤的诊断及临床分析

目的总结原发性甲状腺淋巴瘤不同亚型的诊断特征及临床预后,提高诊断和治疗的水平。方法回顾性分析了北京协和医院1998年1月至2014年12月收治的27例原发性甲状腺淋巴瘤患者的临床资料,其中病理类型不能分类的B细胞淋巴瘤5例,黏膜相关性淋巴瘤(MALT)9例,弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)12例,T细胞淋巴瘤1例。结果27例患者中,21例(77.8%)为无痛性颈部肿大。7例行术前穿刺病理检查的患者中,2例(28.6%)回报可疑淋巴瘤;其中,3例DLBCL的淋巴瘤阳性回报率为66.7%,3例MALT为0,1例不能分类的B细胞淋巴瘤为0。25例行术中冰冻检查的患者中,16例(64.0%)回报为淋巴瘤或不除外淋巴瘤,其中不能分类的B细胞淋巴瘤阳性率66.7%,MALT阳性率77.8%,DLBCL阳性率58.3%,T细胞淋巴瘤阳性率为0。所有患者总体生存期估值为(89.3±12.4)个月,总体5年生存率为61.6%。合并淋巴瘤相关症状患者的生存期估值为31.6个月,明显短于无相关症状的97.9个月(P=0.032),年龄、性别、肿瘤直径、肿瘤分期、国际预后指数、气管狭窄、乳酸脱氢酶水平、手术肿瘤残留、病理分型等因素对生存期估值的影响无统计学意义(P均>0.05)。结论 DLBCL穿刺病理阳性率最高,MALT冰冻病理阳性率最高,术中冰冻病理的恶性诊断率高于术前穿刺病理。合并淋巴瘤相关症状可能为预后的不良因素。

经锁骨下途径行腔镜甲状腺手术

探讨经锁骨下途径的腔镜甲状腺手术术式.在甲状腺肿瘤侧锁骨下5 cm行一个与锁骨平行的斜切口,长3～4 cm,在对侧锁骨下相应位置行1 cm小切口进镜.游离并悬吊颈前皮瓣（免充气）.用一种特殊拉钩拉开带状肌和胸锁乳突肌,用超声刀从4 cm的切口进行操作,完成甲状腺切除术.10例患者中,5例为结节性甲状腺肿,4例为腺瘤,1例为高功能腺瘤.其肿瘤长径为4.2（1.6～6.0）cm.9例为单发结节,1例为2个结节.6例为一侧大部切除术,4例为一侧部分切除术.无中转开放手术.手术时间为8 5（60～120）min;出血量为66（30～120）mL.本组均无并发症,患者对术后美容效果满意.提示本术式成功率高,其创伤程度小于经乳晕途径术式,免充气,对器械要求不高,术后美容效果可以满足大多数患者的需要.

166例早期胃癌的诊治分析

目的总结早期胃癌的诊治经验。方法回顾性分析1999年1月至2009年1月在北京协和医院收治的166例病历资料完整的早期胃癌患者的临床、手术及病理资料,随访患者的治疗结果,对相关数据进行统计学分析。结果早期胃癌手术病例占同期全部胃癌手术病例的9.04%（176/1946）。166例患者中,查体发现异常9例,29例（17.47%）有明确胃溃疡或慢性胃炎病史,20例（12.05%）有胃食管癌症家族史;64例行上消化道双对比造影检查,57例（89.06%）有异常发现;胃镜显示远端胃部、胃体部、胃底部病变分别为115例（69.28%）、26例（15.66%）,25例（15.06%）。手术范围小于或等于D1者126例,D1＋以上者40例。术后病理显示病变平均直径为（2.52±1.62）cm,肿瘤局限在黏膜内者75例（45.18%）,侵及黏膜下者91例（54.82%）;淋巴结转移20例（12.05%）,均为病变侵及黏膜下层者（20/91,21.98%）;脉管瘤栓8例。术后总体5年生存率为87.9%;无淋巴结转移和有淋巴结转移者的5年生存率分别为89.7%和70.0%,差异有统计学意义（P=0.002）。单因素分析结果显示,浸润深度（P=0.000）和脉管瘤栓（P=0.001）与早期胃癌淋巴结转移相关;多因素分析结果显示,脉管瘤栓与淋巴结转移显著相关（OR=15.67,95%C：I 3.40~72.14）。结论早期胃癌占全部胃癌手术比例较低,淋巴结转移是影响治疗结局的重要因素。完善早期胃癌术前分期,明确肿瘤浸润深度,采取适当的、规范治疗是疗效的重要保证。

甲状腺乳头状癌合并Graves病淋巴结转移癌的高危因素分析

目的总结甲状腺乳头状癌合并Graves病患者相关淋巴结转移癌的特征以及对预后的影响,为临床治疗提供依据。方法 2004年1月至2013年12月在北京协和医院收治的甲状腺乳头状癌合并Graves病的患者98例,根据有无淋巴结转移分为淋巴结转移阳性组（n=34）和淋巴结转移阴性组（n=64）,对两组患者的一般情况、血生化指标、病理结果和预后进行比较。结果两组患者在性别（χ~2=0.2113,P=0.6458）、年龄（t=1.7000,P=0.0922）、肿瘤直径（t=1.2559,P=0.2122）、是否为多灶肿瘤（χ~2=1.9170,P=0.1661）等方面差异均无统计学意义。淋巴结转移阳性组的中位促甲状腺激素受体抗体（TR-Ab）水平为4.84 U/L,明显高于阴性组的2.99 U/L（t=2.0169,P=0.0465）;两组患者在血清促甲状腺激素（t=0.0257,P=0.9800）、游离三碘甲状腺原氨酸（t=1.3610,P=0.1770）、游离甲状腺素（t=0.0082,P=0.9930）、甲状腺过氧化物酶抗体（t=0.0177,P=0.9860）和甲状腺球蛋白抗体水平（t=1.1450,P=0.2550）等方面差异均无统计学意义。术后病理结果显示,淋巴结转移阳性组患者的肿瘤突破包膜比例（26.5%比9.38%;χ~2=5.006,P=0.0253）和淋巴结复发率（14.7%比1.56%;χ~2=4.583,P=0.0323）均明显高于阴性组。淋巴结转移阳性组和阴性组的远处转移率分别为5.88%和0。结论合并Graves病甲状腺乳头状癌患者的淋巴结转移与肿瘤大小关系尚不明确,其淋巴结转移的高危因素是TR-Ab升高及肿瘤突破包膜,且淋巴结复发率更高。

甲状腺癌UICC分期第五版与第六版的差异及其对预后评估的准确性比较

目的:比较分化型甲状腺癌UICC分期第五版与第六版的差异及其对预后评估的准确性。方法:列表比较两个版本的异同,并将其标准分别应用于同一组(25例)甲状腺癌复发病人,根据病人按第五版、第六版标准及所得预后的不同来比较两者对预后评估的准确性。结果:两个版本对Ⅰ和Ⅱ期无明显差异,主要差异在于中晚期(Ⅲ期和Ⅳ期)上,第六版更为精细化:25例中,根据第五版,Ⅰ期15例、Ⅱ期3例、Ⅲ期7例和Ⅳ期0例;而根据第六版,Ⅰ期15例、Ⅱ期4例、Ⅲ期3例和Ⅳ期3例。25例平均随访96．6(19～372)个月,死亡3例,均死于原发病。该3例病人按第五版属于Ⅲ期,第六版则属于Ⅳ期。结论:第六版将肿瘤侵出甲状腺外的程度进行区分,并将肿瘤明显侵犯甲状腺周围组织或器官作为晚期的指标之一,更符合甲状腺癌的特点,对晚期病人预后的评估更为准确。

胃肝样腺癌11例分析

目的探讨胃肝样腺癌(HAS)的临床和病理特点及其诊断和治疗。方法回顾我院11例胃肝样腺癌的临床病理特点及其诊断和治疗。结果 11例肝样腺癌平均59.27岁,其中男性9例;治疗前血清AFP均升高(5/5);病变均为溃疡或溃疡型肿物、低分化或中低分化腺癌伴部分肝样腺癌,位于胃窦部2例,胃体部3例,贲门部6例;同时有肝转移者5例(5/11);手术切除者7例,其中3例行根治性手术;7例患者均有淋巴结转移;临床病理分期Ⅲ期2例、Ⅳ期9例;5例手术患者、3例未手术患者行不同疗程的全身化疗±介入化疗;患者总体预后差,死亡4例,其生存期为1～10个月。结论胃肝样腺癌是一类特殊的胃癌,容易发生淋巴结、肝脏转移,临床疗效差,应予以重视。

颈廓清术后双侧乳糜胸1例及国内外文献26例分析

乳糜漏是颈廓清术后少见的并发症之一，发生率约1％-2％。而发生于颈廓清术后的乳糜胸极少，尤其是双侧乳糜胸就更为罕见。大量乳糜胸能够直接压迫肺及心脏，导致呼吸困难、低氧血症、心率失常等；大量乳糜液的丢失导致病人的营养状况恶化及电解质紊乱。故乳糜胸若不能得到及时正确的处理。往往预后很差甚至危及生命。自1907年Stuart首次报道以来，国外共报道24例，国内仅2例。本文探讨该罕见并发症的发病机制、诊断及治疗措施。

遗传性弥漫型胃癌家系上皮型钙黏素基因的分析

目的研究在遗传性弥漫型胃癌家系中是否存在上皮型钙黏素基因(CDH1)以及基因表达的异常。方法收集符合遗传性弥漫型胃癌(HDGC)诊断标准的1个家系中15例成员的外周血和组织标本。用免疫组化和Westernblot法检测组织CDH1蛋白表达;提取基因组DNA,通过PCR扩增DNA直接测序检测CDH1基因16个外显子突变。用克隆测序法,鉴定CDH1基因启动子区CpG位点甲基化状况。结果先证者和另一胃癌患者(家系2号成员)的癌旁胃黏膜上皮细胞CDH1蛋白表达较正常胃黏膜减弱,两者肿瘤组织的蛋白表达几乎为阴性。包括先证者在内的11例家系成员第14外显子mRNA水平2 377位点存在一个C→T的单核苷酸多态性(SNP),但未检测到16个外显子的胚系突变。相对于正常胃黏膜,先证者和家系2号成员的胃癌组织均有CDH1基因启动子的高甲基化,其瘤旁黏膜也有高甲基化。结论此HDGC家系中,CDH1基因外显子胚系突变不是其致病原因,基因启动子区的甲基化可能是导致基因失活的原因之一。

Endo-Cutter离断脾蒂和蓝碟手助腹腔镜脾切除术12例报告

目的探讨Endo-Cutter离断脾蒂和蓝碟手助腹腔镜脾切除术的方法及f临床效果。方法采用Endo-Cutter离断脾蒂和蓝碟手助的方法对12例（7例血液病脾和5例脾良性肿瘤）施行腹腔镜脾切除术。术者左手通过蓝碟伸入腹腔，在手助下超声刀离断脾肾韧带、脾胃韧带，Endo-Cutter一次性离断脾蒂，切除脾，将脾从手助口取出。结果12例均成功完成手术，无中转开腹。手术时间35～120min，平均80min。术中出血量40～200ml，平均127ml。术后住院时间3—6d，平均4．5d。12例随访6个月，无并发症。结论采用Endo-Cutter离断脾蒂和蓝碟手助的腹腔镜脾切除术快捷、安全、出血量少，具有较高的实用价值。

长径≤1 cm高风险甲状腺结节主动监测肿瘤学结局的单中心研究

目的报道长径≤1 cm高风险甲状腺结节患者主动监测的肿瘤学结局。方法前瞻性、单中心队列研究,纳入2017年1月至2022年11月就诊于中国医学科学院北京协和医院的534例经超声评估为具有高风险甲状腺结节(美国甲状腺协会指南甲状腺结节超声风险分层标准评估为高度可疑恶性结节)的患者,并进行主动监测,入组患者每6个月随诊1次,行体格检查及颈部超声检查。评估随诊过程中患者的肿瘤学结局(疾病进展、疾病复发/转移率等),同时探索了肿瘤体积变化对于评估疾病进展的价值。结果所有患者中,女413例(77.3%),男121例(22.7%),年龄(42.6±11.8)岁。在中位45.6个月(3.5~176.0个月)的随访期间,534例高风险甲状腺结节患者中,共26例(4.9%)出现疾病进展,其中19例(3.6%)肿瘤长径增大≥3 mm,7例(1.3%)发现淋巴结转移。47例患者因各种原因行延迟手术,其中29例原因为意愿改变。延迟手术患者中,疾病进展患者与改变意愿患者的病理结果与随诊结局无明显差别。年龄≤40岁患者的5年疾病进展累积发生率较>40岁患者高(4.9%比1.9%,P=0.060)。所有患者均无远处转移和死亡发生。在可获得连续体积监测数据且结节长径增大未超过3 mm的595个高风险甲状腺结节中,多次测量中出现过体积增大超过50%和100%的结节分别有184个(30.9%)和79个(13.3%);在体积变化超过50%和100%的结节中,基线肿瘤长径≤0.5 cm结节的比例均明显高于>0.5 cm的结节,分别为(69.0%比31.0%,P<0.001)和(77.2%比22.8%,P<0.001)。结论长径≤1 cm的高风险甲状腺结节患者采取主动监测短期肿瘤学结局较好,可考虑作为手术的替代方案。由于病灶体积测量结果的变异度大,其并不适宜作为评估病灶增大的指标。

门静脉高压症术后消化道再出血的临床研究

目的研究门静脉高压症手术后消化道再出血的原因及应对措施。方法对2000年1月至2009年12月期间我院41例门静脉高压症手术后消化道再出血患者出血原因及治疗结果进行回顾分析。结果 13例分流术后出血者均接受Phemister术;断流手术后23例接受改良或Phemister术或扩大断流术,5例接受肠腔分流术。术后2周内,发生手术相关并发症共7例(17.1%),包括腹腔出血3例,消化道出血2例和难治性腹水2例。随访3～60个月(平均39个月),随访终止时均存活;食管静脉曲张复发3例,因食管静脉曲张导致再出血仅1例。结论断流术后再出血多因术式选择不当,分流术后再出血多与手术技巧有关;再出血后选择适宜手术方式可取得理想治疗效果。

甲状腺疾病再次手术喉返神经解剖入路探讨：附55例报道

目的 探讨甲状腺再次手术喉返神经的解剖入路方法.方法 回顾性分析55例因甲状腺疾病再次手术患者的临床资料.结果 55例甲状腺再次手术患者,甲状腺良性疾病术后接受再次手术16例,甲状腺癌术后接受再次手术39例.其中接受第3次手术4例,均为甲状腺癌术后.手术采用气管插管全身麻醉,原手术切口适度延长、正中入路游离皮瓣,横断手术侧舌骨下肌群,充分显露手术视野,再以气管、残余甲状腺组织、甲状软骨下角及颈总动脉作为解剖喉返神经入路标志进行解剖喉返神经,5例术中辅助应用喉返神经探测仪.其中,以气管、残余甲状腺为标志,由内向外解剖出喉返神经32例;以甲状软骨下角为标志,由上向下解剖出喉返神经9例;以颈总动脉为标志,由外向内解剖出喉返神经14例.术后患者恢复基本良好,发生说话声音改变8例,包括声音嘶哑3例,均于术后2个月内恢复.结论 甲状腺疾病再次手术,解剖喉返神经十分必要,气管、残余甲状腺、甲状软骨下角及颈总动脉可作为解剖喉返神经入路的解剖标志.

伴巨大甲状腺Graves病的围手术期综合治疗

目的总结伴巨大甲状腺Graves病(GD)患者的围手术期综合治疗效果。方法回顾性分析北京协和医院于2006年1月至2016年12月期间收治的8例伴巨大甲状腺的GD患者的临床资料。患者术前均行综合措施准备,并接受甲状腺全切除术。总结围手术期经规范抗甲状腺药物治疗、碘准备及动脉栓塞后甲状腺的功能状况,以及术中出血、术后引流和随诊复发情况。结果所有患者经综合措施(复方碘溶液口服3～4周、抗甲状腺药物重叠使用2～4周及术前24 h内行甲状腺主要供血动脉栓塞)准备后效果满意。8例患者的手术过程顺利,手术时间较短(2.5～4.5 h),术中出血较少(4例≤100 mL),术后颈部引流量少。所有病例无严重或永久并发症(如甲状腺功能亢进危象、语音改变及甲状旁腺功能障碍)发生。8例患者门诊随诊18～133个月,无远期并发症发生,无复发病例。结论伴巨大甲状腺GD病的围手术期处理十分重要,多学科综合措施可有效降低出血、甲状腺功能亢进危象等风险,术中精细操作可有效保护局部重要功能。

囊性成分为主的甲状腺乳头状癌临床特点分析

回顾分析7例以囊性成分为主的甲状腺乳头状癌,肿瘤囊性成分均>50%,术前超声表现为囊肿内壁低回声突起伴点状强化。手术方式为患侧腺叶切除及中央区清扫。术后病理检查均为囊肿壁单灶经典亚型甲状腺乳头状癌,无淋巴结转移。远期效果满意,无转移或复发病例,这类甲状腺癌恶性程度低、预后好,治疗可选择积极监测或适当的切除术,术后仅需左旋甲状腺素钠替代治疗。

经乳晕和经锁骨下二种途径的腔镜甲状腺手术比较

目的探讨经乳晕途径和经锁骨下途径的腔镜甲状腺手术的方法并比较其优缺点。方法采用经乳晕和经锁骨下途径的术式分别对12例和10例患者进行手术。结果经乳晕途径术式:12例结节均为单发,大小平均1．8 cm;10例腔镜手术成功,2例中转;手术时间平均115 min,出血量平均63 ml。经锁骨下途径术式:9例为单发结节,1例为2个结节;大小平均4．2 cm,腔镜手术均成功;手术时间平均85 min;出血量平均66 ml。22例患者均无并发症,对术后美容效果满意。二种术式在手术时间和肿瘤大小方面的差异具有统计学意义。结论经锁骨下途径术式适合较大肿瘤,其成功率高,创伤程度小于经乳晕途径术式,免充气且对腔镜技术和手术器械要求不高。

伴有桥本甲状腺炎的甲状腺乳头状癌患者颈淋巴结转移规律的研究

桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病，常同时合并有甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcancer，PTC），这两种疾病之间的联系是目前的研究热点…。目前关于伴有HT的PTC患者淋巴结转移规律和特点的研究较少。我们对243例PTC患者进行了回顾性研究，试图为这类患者颈部淋巴结清扫的范围和程度提供依据。

非返性喉返神经的解剖特点及术中损伤的预防

目的研究非返性喉返神经(non-recurrent laryngeal nerve,NRLN)的解剖学特点和变异,探讨甲状腺手术中发现NRLN的方法和总结预防其损伤的经验。方法对北京协和医院于2007年1月至2012年6月期间行单侧或双侧甲状腺腺叶全切手术的2 211例患者的资料进行回顾性分析,同时对国内文献报道的114例NRLN患者的资料进行分析。结果北京协和医院2 211例甲状腺手术中暴露喉返神经3 479条,11条确认为右侧NRLN(0.32%,11/3 479),其中Ⅰ型3例,ⅡA型7例,ⅡB型1例;1例为同时伴有返支和非返支的喉返神经,余10例均为完全型;手术中均未发生神经损伤。文献报道的114例NRLN占报道病例总数的0.14%～4%;其中右侧NRLN 109例,Ⅰ型4例(3.7%,4/109),ⅡA型75例(68.8%,75/109),ⅡB型9例(8.3%,9/109),分型不详21例(19.3%,21/109),同时伴有喉返神经返支3例(2.8%,3/109);左侧NRLN 5例,ⅡA型2例,分型不详3例,其中1例同时伴有喉返神经返支。论著或病例报道的104例患者中,手术导致NRLN麻痹共16例(15.4%,16/104),其中Ⅰ型1例,ⅡA型9例,分型不详6例。结论 NRLN少见,主要发生在右侧,术中易损伤,主要损伤类型为ⅡA型;外科医生应充分认识NRLN及其变异类型,预防其损伤。