地震及其它外伤致颈髓损伤后低钠血症的动态观察与治疗

【目的】探讨地震及其它外伤致颈髓损伤后低钠血症的发病特点、发病机制和有效治疗方法。【方法】对2008年5月至2008年8月中山大学附属第一医院外科收治地震及其它外伤致颈髓损伤后低钠血症患者的发病特点进行分析,并动态观察比较不同治疗方法对血钠、补钠量、尿钠的影响。【结果】①地震所致和车祸伤所致颈髓损伤低钠血症的临床特点未见不同,低钠血症发生时间为伤后2～20d,血钠可低至112mmol/L或更低,颈髓损伤平面越高,血钠下降的严重程度越严重;②患者出现与低钠程度平行的血氯下降、血浆渗透压下降及尿量增多,血脑钠素明显增高并24h尿钠排除增多;③醋酸去氨加压素、盐皮质激素和限制液体摄入未能改善低钠血症。根据需要增加补钠量至20～75.5g/d,并根据尿量加大补液量至3000～7195mL/d后,患者血钠逐渐恢复正常。【结论】肾性水钠丢失过多是地震及其他外伤致颈髓损伤后低钠血症的主要发病机制,积极补钠、补充血容量是治疗颈髓损伤后低钠血症的关键。

氟比洛芬酯、氯诺昔康和曲马多用于妇科腔镜手术后镇痛效果的研究

目的:评价氟比洛芬酯、氯诺昔康和曲马多用于妇科腔镜手术后患者镇痛的有效性、安全性,副作用以及3种药物之间的效价比。方法:60例妇科腹腔镜手术患者随机分成氯诺昔康组(L组,n=20)、曲马多组(T组,n=20)和氟比洛芬酯(F组,n=20)进行观察研究。所有患者均采用七氟醚合并瑞芬太尼-丙泊酚静吸复合全麻。3组患者均于手术结束前约30min静注恩丹西酮4mg以及分别静注以下药物,L组:氯诺昔康16mg;F组:氟比洛芬酯50mg;T组:曲马多100mg。分别记录清醒后5、30min和1、2、6、12、24h的VAS评分,患者疼痛总体评分以及各种副作用。结果:3组均达到了较满意的镇痛效果,但T组患者术后恶心呕吐明显。结论:妇科腔镜手术使用氟比洛芬酯、氯诺昔康能明显减轻术后疼痛,副作用少;曲马多镇痛效果良好,但患者术后恶心呕吐发生率高。

危重患者连续性肾替代治疗期间的血糖控制策略

目的观察连续性肾替代治疗(CRRT)对危重患者血糖滤过和血胰岛素浓度的影响,探讨危重患者在CRRT时应采取的血糖控制策略。方法对2008年1月～5月我院外科重症加强医疗中心20例需要进行CRRT的危重患者,采用标准含糖5.2mmol/L的透析液进行CRRT,动态监测从CRRT开始至结束期间滤器前(动脉端)、滤器后(静脉端)血糖及血胰岛素浓度的改变,同时监测CRRT开始、期间及结束后患者血糖浓度和对外源性胰岛素需求的动态变化。结果重症患者在CRRT开始时血糖值处于相对较高水平,CRRT开始后血糖不断滤过,滤器静脉端血糖浓度明显低于动脉端[(8.27±0.35)mmol/Lvs.(9.80±1.08)mmol/L,P<0.05];约6小时后,动脉端与静脉端血糖浓度接近。重症患者血胰岛素水平增高,CRRT开始前血胰岛素为(17.82±12.90)mmol/L,1小时后动脉端血胰岛素下降至(14.20±2.67)mmol/L,静脉端下降至(11.10±7.21)mmol/L。上机3～4小时后动、静脉端血胰岛素水平接近[(5.07±0.35)mmol/Lvs.(4.68±0.56)mmol/L,P>0.05)。CRRT期间患者血糖渐接近正常,外源性胰岛素需要量减少;而CRRT结束后血糖迅速回升,外源性胰岛素用量需要迅速调整以维持血糖稳定。结论CRRT使血糖及血胰岛素同时减少,在CRRT约6小时后血糖逐渐趋于稳定,此时外源性胰岛素应逐渐减量;而CRRT停机时血胰岛素仍处于相对较低水平,此时需密切注意高血糖的发生和及时调整外源性胰岛素用量。

灌注压的维持:缩血管药物如何选择?

休克是临床常见的重症状态,可迅速进展为多器官功能衰竭,病死率高。应用缩血管药物是休克治疗中维持灌注压的重要措施,儿茶酚胺类药物是目前最常用的选择,去甲肾上腺素是多数休克状态下的首要选择,血管加压素及其类似物、血管紧张素Ⅱ均能有效维持灌注压、减少去甲肾上腺素用量,也是临床上维持灌注压可选择的药物。根据不同休克类型、病因及不同药物作用机制选择缩血管药物,对优化血流动力学治疗及减少不良反应尤为重要。

T管与PSV自主呼吸试验对重症患者成功撤机后临床转归的影响——一项回顾性队列研究

目的比较低水平压力辅助通气(PSV)与T管进行自主呼吸试验(SBT)对机械通气患者成功撤机后临床转归的影响。方法回顾性分析2019年1月至2020年12月中山大学附属第一医院重症一科收治的253例机械通气时间在24 h至2周内的重症患者。所有患者均成功通过SBT并拔除气管插管,根据拔管前SBT方法分为PSV组和T管组。比较2组拔管后呼吸衰竭发生率、呼吸衰竭发生时间、呼吸衰竭发生原因、再插管率、拔管时间、拔管后ICU停留时间、机械通气时间、ICU住院时间、入ICU后至拔管前时间、在院时间、在院全因病死率等临床转归的差异。结果2组在呼吸衰竭发生率、呼吸衰竭发生时间、再插管率、住院病死率、在院时间上比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。与T管组相比,PSV组从开始SBT至拔除气管导管时间明显更短,机械通气时间[2.9(1.7,4.8)dvs3.9(1.8,6.3)d]及ICU住院时间均更短[6.2(3.9,10.8)dvs8.8(4.5,12.5)],差异均有统计学意义(P<0.05)。结论机械通气患者撤机时SBT采用PSV法更有利于加快撤机进程,减少机械通气时间并缩短ICU住院时间,不增加拔管后呼吸衰竭发生率。

生物电阻抗法监测心输出量在危重病中的应用

目的探讨生物电阻抗法测量无创心输出量（CO）在危重病中应用的准确性和有效性。方法选择2008年1月至5月间本院外科重症监护中心（SICU）收治的12例需放置SWAN—GANZ导管进行血流动力学监测的患者，同时用生物电阻抗法和SWAN—GANZ导管热稀释法测定患者CO曲线平稳后0、1、6、12、24、48h的CO值，并应用Pearson相关对两种方法测得的CO值与时间进行分析。结果生物电阻抗法测量的CO值在所有时间点均低于SWAN．GANZ导管热稀释法的测量值[0h：（5．5±0．9）L／min比（7．7±1．4）L／min；1h：（5．3±0．7）L／min比（7．4±1．5）L／min；6h：（4．6±0．6）L／min比（6．8±1．4）ldmin；12h：（5．1±0．9）L／min比（7．6±1．6）ldmin；24h：（6．1±1．1）L／min比（9．0±1．6）L／min；48h：（6．3±1.3）L／min比（9．5±1．5）L／min；均P〈0．05]。两种方法测量的CO值均随着时问的延长而呈升高趋势（r=-0．818，P=0．047和r=0．884，P=0．020）。结论生物电阻抗法测量的无创CO与SWAN—GANZ导管测定的患者CO同样呈时间依赖性，是一种有效的CO监测方法。

被动抬腿试验对脓毒症合并心功能不全患者液体反应性的预测价值

目的探讨被动抬腿试验（PLR）在脓毒症合并心功能不全患者中对液体反应性的预测价值。方法采用前瞻性观察性队列研究方法，选择2013年9月至2014年7月中山大学附属第一医院外科重症监护中心连续收治的38例行机械通气的脓毒症合并心功能不全患者，分别于PLR前（床头抬高450、患者半卧位）、PLR时（患者仰卧位，下肢抬高45°）、容量负荷试验（VE）前（恢复半卧位）和VE时（30min内输注250mL 5％人血白蛋白）4个阶段记录血流动力学指标；根据VE后每搏量变化（△SV VE）是否≥15％分为对液体复苏有反应组和液体无反应组。对各血流动力学指标变化值之间进行线性相关分析，并通过受试者工作特征曲线（ROC）评价PLR前后各项血流动力学指标变化预测患者液体反应性的价值。结果38例患者中25例为有反应组，13例为无反应组。两组基线资料及初始半卧位时的血流动力学指标差异均无统计学意义。有反应组实施PLR后引起的SV及心排血量（CO）变化（△SVPLR、△COPLR）较无反应组明显升高（△SVPLR=（14．7±5．7）％比（6．4±5．3）％，t=4．304，P=0．000；△COPLR：（11．2±7．5）％比（3．4±2．3）％，t=3．454，P=0．001]，而PLR引起的收缩压、平均动脉压、脉搏压、心率的变化（△SBP PLR、△MAP PLR、△PP PLR、△HRPLR）在两组之间差异无统计学意义；有反应组△SV VE较无反应组明显升高[（20．8±5．5）％比（5．0±3．7）％，t=8．347，P=0．000]。相关性分析显示，△SV PLR与△SV VE呈显著正相关（r=0．593，P=0．000），△COPLR与△SV VE呈显著正相关（r=0．494，P=0．002）。以△SV PLR≥8．1％预测患者液体反应性的ROC曲线下面积（AUC）为0．860±0．062（P=0．000），敏感度为92．0％，特异度为70．0％；以△CO PLR≥5．6％预测患者液体反应性的AUC为0．840±0．070（P=O．001），敏感度为84．0％，特异度为76．9％；以△MA PLR≥6．9％预测患者液体反应性的AUC为0．662±0．089，敏感度为68．0％，特异度为76．9％；以△SBP PLR≥6．4％预测患者液体反应性的AUC为0．628±0．098，敏感度为76．0％，特异度为61．5％；以△PP PLR≥6．2％预测患者液体反应性的AUC为0．502±0．094，敏感度为56．0％，特异度为53．8％；以PLR后HR降低超过1．7％预测患者液体反应性的AUC为0．457±0．100．敏感度为56．0％，特异度为46．2％。结论在脓毒症合并心功能不全患者中，PLR引起的SV及CO变化能准确预测液体反应性，而其引起的HR、MAP、SBP及PP的变化均不能有效预测液体反应性。

2013《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》——目标性治疗的解读

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneum-onia,VAP）指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后发生的肺炎,是重症医学科（ICU）内患者最常见的院内获得性感染之一.VAP在国内外报道的发生率和病死率均较高.VAP一旦发生,易造成撤机困难,延长患者的ICU停留时间及住院时间,增加相关的医疗费用,并导致患者病死率增加,严重影响患者预后.VAP的早期认识与诊断、有效全面的预防及积极有效的治疗等已成为当今重症医学迫切需要解决的问题.为规范VAP的诊断、预防和治疗,中华医学会重症医学分会制定了＂呼吸机相关性肺炎诊断、预防与治疗指南（2013）＂（以下简称指南）[1],该指南针对目前VAP诊疗过程中存在的突出问题,从不同层面,对VAP的认识、诊断、预防和治疗进行概括与规范,并依据循证医学原则提出了相应的推荐意见.本文主要对指南中关于VAP的目标性治疗部分进行解读.

脓毒症单病种质控管理系统对脓毒症患者死亡风险的预测价值

目的 观察本研究创立的脓毒症单病种数据监测系统在改善脓毒症处理中的作用及其预测脓毒症患者死亡风险的价值。方法 回顾性纳入2013年9月22日至2017年5月5日所有入住中山大学附属第一医院重症医学科的脓毒症患者，使用脓毒症单病种质控管理系统，对本研究设置的25个质控指标进行监控，并分类为及时性、规范性和结果性指标。通过系统监测判断临床治疗是否达到这些质控指标，并对未达标的项目定义为可疑项，利用受试者工作特征曲线（ROC曲线）通过可疑项数目预测患者的死亡风险。结果 本研究共纳入1 220例脓毒症患者，其中男性805例，女性415例，年龄（59±17）岁，急性生理与慢性健康评分为（19±8）分。可疑项总数预测28 d死亡风险的ROC曲线下面积为0.70，当可疑项总数〉6时，预测28 d内死亡风险的敏感度为68.0%，特异度61.0%；结果性指标可疑项数预测28 d死亡风险的ROC曲线下面积为0.89，当结果性指标可疑数〉1时，预测28 d内死亡风险的敏感度为88.0%，特异度为78.0%。可疑项总数预测90 d死亡风险的ROC曲线下面积为0.73，当可疑项总数〉7时，预测90 d内死亡风险的敏感度60.0%，特异度74.0%；结果性指标可疑项数预测90 d死亡风险的ROC曲线下面积为0.92，当结果性指标可疑数〉1时，预测90 d内死亡风险的敏感度88.0%，特异度81.0%。结论 单中心的数据显示，本研究创立的脓毒症单病种数据监测系统可评估临床医生按照规定处理脓毒症患者的达标情况，未达标项数可反映脓毒症患者的死亡风险。

大剂量盐酸氨溴索对肺外型急性呼吸窘迫综合征患者血管外肺水及氧合功能的影响

目的研究大剂量盐酸氨溴索对肺外型急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者血管外肺水(ELWI)及氧合功能的影响。方法将68例符合ARDS诊断标准的患者分为治疗组(35例)与对照组(33例)。治疗组予以盐酸氨溴索1005 mg/d静脉注入,3 h完成,对照组予以等容量的生理盐水静脉滴注3 h,连续治疗7 d。比较两组患者治疗前、治疗后3、5、7 d动脉氧分压和氧饱和度(SaO2),氧合指数、心脏指数(CI)、血管外肺水指数(ELWI)和血管通透性指数(PVPI)的变化以及机械通气时间、停留ICU时间、住院时间。结果两组患者治疗后动脉氧分压、SaO2以及氧合指数均有不同程度的升高,ELWI、PVPI均有下降,且治疗组在治疗后5、7 d较对照组改善更为明显(P均<0.05)。此外,治疗组患者机械通气时间、停留ICU时间以及住院时间均比对照组显著降低(P均<0.05)。结论大剂量盐酸氨溴索可以降低ARDS患者肺血管通透性及血管外肺水,改善氧合功能,降低机械通气时间和住院时间。

肝素钠影响脓毒症患者组织灌注的机制研究

目的探讨脓毒症早期应用肝素钠的作用及其机制。方法将119例严重脓毒症患者按随机原则分为对照组（64例）和治疗组（55例）。两组基础治疗相同，治疗组于发生脓毒症后当日静脉泵入肝素钠2mg·kg^-1·d^-1；对照组则给予等量生理盐水。两组于治疗前及治疗1、3、5和10d检测血小板计数（PLT）、D-二聚体、血乳酸水平，观察活动性出血情况，并进行急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分。结果除应用肝素钠外，两组患者感染和治疗情况以及APACHEⅡ评分差异无统计学意义（P均〉0．05）。治疗组活动性出血率显著低于对照组（12．5％比5．4％，P〈0．05）。治疗组PLT在治疗1d下降，3d开始回升，10d恢复到治疗前水平；对照组PLT在治疗1d后呈进行性减少（P〈0．05或P〈0．01）。治疗组D-二聚体在治疗1d显著上升（P〈0．01），3d即显著下降，恢复到治疗前水平；对照组D-二聚体在治疗1d显著上升，且持续增加至10d（P均〈0．01）。治疗组血乳酸水平在治疗1d显著上升（P〈0．01），但以后的各时间点未再显著增加（P均〉0．05）；对照组血乳酸水平在治疗1d显著上升，且持续增加（P均〈0．01）。治疗前及治疗1d两组PLT、D-二聚体、血乳酸水平差异均无统计学意义（P均〉0．05）；治疗组治疗3、5和10d PLT均显著高于对照组，D-二聚体、血乳酸水平均显著低于对照组（P〈0．05或P〈0．01）。结论在脓毒症发生早期即开始应用肝素钠，可显著抑制PLT减少以及D-二聚体和血乳酸水平上升，减少微血栓形成，改善组织灌注，降低活动性出血的风险。

以每搏量变异度指导外科术后低血容量患者 进行液体复苏的临床研究

目的：探讨以每搏量变异度（SVV）＜10%为目标指导外科术后低血容量患者进行液体复苏的有效性。方法采用前瞻性单盲随机对照研究，纳入2011年4月至2014年2月中山大学附属第一医院外科重症加强治疗病房（SICU）连续收治的外科术后SVV＞10%的低血容量患者，并按计算机产生的随机数字表将患者分为SVV组和中心静脉压（CVP）组，分别以SVV＜10%及CVP10～12mmHg（1mmHg＝0.133kPa）为目标进行液体复苏，并于6h内达标。主要观察指标为复苏达标时的组织氧代谢和血流动力学指标；次要观察指标为复苏达标时的液体复苏情况及心肺并发症发生率。结果共入组62例患者，SVV组32例，CVP组30例。两组患者入组时基线资料、血流动力学、组织氧代谢指标差异均无统计学意义，具有可比性。两组患者液体复苏达标时组织氧代谢、血流动力学指标均明显改善；且与CVP组比较，SVV组复苏后血红蛋白〔Hb（g/L）：102.6±23.4比87.9±16.0〕、氧输送〔DO2（mL/min）：944.6±399.4比727.3±183.6〕、平均动脉压〔MAP（mmHg）：98.9±15.7比89.8±9.9）、每搏量指数〔SVI（mL/m2）：51.8±19.5比41.4±11.3〕进一步升高（均P＜0.05），CVP进一步下降（mmHg：8.3±4.4比12.2±2.0，P＜0.05）；SVV组液体复苏达标所需时间明显缩短（h：1.4±0.6比3.8±1.4，t＝6.415，P＝0.000），复苏液体量（mL：611.4±453.0比1476.4±741.2，t＝4.216，P＝0.000）、液体平衡量（mL：366.0±290.8比942.3±532.1，t＝4.010，P＝0.001）明显减少，复苏中输入红细胞量差异无统计学意义〔mL：0（0，7.0）比0（0，87.5），U＝-1.624，P＝0.352〕。SVV组心肺并发症发生率较CVP组明显降低（0比13.3%，χ2＝4.564，P＝0.033）。结论在外科术后早期以SVV＜10%为目标指导液体复苏能明显提高患者的DO2，改善其血流动力学状态，从而有利于尽快纠正患者的低血容量状态，防止器官功能衰竭的发生，且液体复苏所需时间短，复苏液体用量少，心肺并发症发生风险低。

限制性与非限制性补液对腹部手术病人血流动力学及组织氧代谢影响研究

目的探讨限制性与非限制性补液对腹部手术病人血流动力学及组织氧代谢的影响。方法回顾性分析2011年4月至2014年2月中山大学附属第一医院外科重症监护中心连续收治的137例外科腹部手术病人的临床资料,根据病人术中实际补液和标准补液的差异率情况分为限制补液组(差异率<-10%,95例)及非限制补液组(差异率≥-10%,42例),评估麻醉术中液体治疗对病人术后血流动力学及组织氧代谢的影响。结果限制补液组中71例(74.7%)病人每搏量变异度(SVV)>10%,非限制补液组中18例(42.8%)病人SVV>10%,差异有统计学意义(P<0.05)。非限制补液组病人术后平均动脉压[(96.9±14.0)mm Hg vs.(82.3±14.8)mm Hg,P=0.003]、收缩压[(139.0±16.3)mm Hg vs.(118.8±24.2)mm Hg,P=0.007]、舒张压[(74.1±12.4)mm Hg vs.(63.7±12.6)mm Hg,P=0.014]、心排指数[3.8±1.3 vs.3.1±0.9,P=0.035]、每搏指数[51.8±19.3 vs.41.3±14.3,P=0.047]、术后碱剩余[BEecf:(-1.8±4.2)mmol/L vs.(1.3±4.1)mmol/L,P=0.024;BEb:(-1.4±3.9)mmol/L vs(1.4±3.6)mmol/L,P=0.028]高于非限制补液组,差异有统计学意义。其余指标(心率、中心静脉压、心输出量、每搏量、中心静脉血氧饱和度、乳酸、血红蛋白、动静脉二氧化碳分压差)差异均无统计学意义(P>0.05)。结论对于腹部手术的病人,非限制补液病人术后血流动力学指标更稳定,而术中限制补液导致术后低血容量、组织低灌注及细胞缺血缺氧的发生风险增高。

胸腺肽α1降低脓毒症单核细胞PD-L1表达

目的探究胸腺肽α1对脓毒症受试者单核细胞表面共刺激分子(CD86)及负性共刺激分子(PD-L1)表达的影响。方法随机收集2016年3-9月间符合纳入标准的脓毒症受试者,分别在入组前(第0天)、入组后第3天和第7天计算和检测序贯性器官功能衰竭评分(SOFA评分)、降钙素原(PCT)和单核细胞CD86和PD-L1的表达量,同时观察28 d内入住ICU时间和器官功能支持时间。结果研究期间共收集20例(实验组:10例;对照组:10例,脓毒症受试者,两组受试者在入组前(第0天)的各项统计指标差异均无统计学意义;入组后第7天,实验组PD-L1平均荧光强度(MFI)表达低于对照组(2.2[1.5,3.0]vs.3.7[2.7,4.8],P<0.05),差异有统计学意义;入组后28 d的生存和器官功能支持分析显示:实验组受试者继发感染发生率低于对照组[0.00%(0/10)vs.30.00%(3/10),P<0.05],差异有统计学意义;但两组入住ICU时间、28 d呼吸机使用时间、28 d使用血管活性药物时间和28 d生存率的差异均无统计学意义(P>0.05)。结论胸腺肽α1可以通过抑制单核细胞PD-L1表达,有利于抗原提呈抑制状态的改善,减少继发感染的发生率。

连续性血液净化对严重感染综合征救治价值研究

目的探讨连续性血液净化(CBP)治疗普通外科严重感染综合征的临床价值。方法回顾性分析中山大学附属第一医院SICU在2006-01-01—2007-12-31期间52例接受CBP治疗的严重感染综合征(severe sepsis)病人资料。结果CBP治疗时间(13.5±29.4)d,在CBP治疗期间分别采用低分子质量肝素抗凝11例(21.2%)、体外肝素抗凝13例(25.0%)、无抗凝19例(36.5%),未发生严重出血并发症。52例病人好转16例(30.8%),自动放弃治疗19例(36.5%),ICU内死亡17例(32.7%)。抗凝方式、手术类型、感染部位等对CBP疗效影响差异无统计学意义。结论CBP是外科严重感染综合征病人重要治疗措施之一,治疗过程中应采取个体化抗凝方案。

临床重症与药学超说明书用药专家共识

药品说明书是临床医师开立药物的主要依据。但随着循证医学的日益发展,药物临床试验周期长,药品说明书更新慢等问题使许多药品说明书中的使用适应证、用量及用法远远落于临床实际应用。药物治疗是抢救重症患者必不可少的重要治疗手段。而重症患者是一个特殊群体,疾病谱涉及多个学科,病情危重复杂,常合并多器官功能损害,甚至需要使用体外生命支持设备。上述多种复杂因素均导致重症患者体内药物的分布、代谢、治疗反应等与普通患者之间存在较大差异。临床上许多药品说明书的用法及用量依据主要来自于以普通患者为主要研究对象的药物临床试验。在重症患者治疗时按照普通患者的用药方式进行治疗,常常难以保证疗效。以抗菌药物为例,有文献报道,19%~43%成人重症患者抗菌药物使用为超说明书用药。因此,在重症患者诊治过程中,超说明书用药常常无法避免。其实,超说明书用药不仅在重症患者中常见,在其他学科也是非常普遍的现象。风湿性疾病、儿科疾病、肿瘤性疾病等均在各专科领域中发表了多个相关超说明书用药的专家共识。目前我国关于超说明书用药的法规不健全,临床医师选择超说明书用药承担的风险更大。因此本共识的宗旨在于提供常用且有参考价值的药品超说明书使用循证医学证据,不涉及超说明书用药审批程序等。临床医师应该时刻评估重症患者的获益及风险,在遵循国家、地方政府及医院有关法规前提下,参考本专家共识的意见进行个体化治疗。需要强调的是,按照常规说明书可获得较好疗效时,应尽量避免超说明书用药。

围手术期可弯曲喉罩通气对鼻内镜手术后复苏质量的影响

目的 探讨在鼻内镜手术的全身麻醉气道管理中使用可弯曲喉罩通气对术后麻醉苏醒期并发症及苏醒时间的影响.方法 选择2010年6至10月间在中山大学附属第一医院耳鼻喉科接受择期鼻内镜手术患者80例,随机分为喉罩通气组（LMA组,n=40）和气管导管通气组（RTT组,n=40）.两组应用芬太尼1 μg/kg＋丙泊酚2.5 mg/kg（RTT组加用顺式阿曲库铵0.15 mg/kg）行麻醉诱导后,使用丙泊酚6 ～8 mg·kg^-1·h^-1和瑞芬太尼0.1 ～ 0.5 μg·kg-^1·min-^1维持,术中维持BIS值40 ～ 60.观察两组麻醉药用量、麻醉苏醒期间患者鼻部伤口出血、咳嗽、烦躁和非自主活动等并发症,以及麻醉后复苏室（PACU）内护理干预情况和麻醉苏醒时间.结果 LMA组患者的丙泊酚和瑞芬太尼用量均显著低于RTT组[（545±132）mg比（658±141）mg,（837±216） μg比（1105±377） μg,均P＜0.05].复苏期间,RTT组患者鼻出血发生率和严重程度、咳嗽及非自主活动的发生率和严重程度均显著高于LMA组（均P＜0.05）,且较LMA组需要更多的PACU内护理（P＜0.05）.LMA组的麻醉苏醒时间较RTT组平均减少约21 min[ （43±11）min比（64±25） min,P＜0.05].结论 鼻内镜手术全身麻醉中使用喉罩通气能减少术中麻醉药用量；减少和减轻麻醉苏醒期鼻部出血及其并发症；缩短麻醉苏醒时间.

重症患者容量复苏后期肺部超声容量评估

目的探讨容量复苏重症患者后期容量变化规律及肺部超声的价值。方法2015年1至6月中山大学附属第一医院重症医学科（ICU）大手术、休克等需要容量复苏的患者40例，从入ICU起动态观察心肺超声，连续7d，监测肺超声B线阳性切面数变化以观察肺水变化趋势，监测左室射血分数（EF）以观察左心收缩功能，测定血NT．proBNP水平早期评估是否心衰，同时记录复苏期间CVP、血清肌酐、液体平衡情况。结果40例患者存活35例，病死5例。共进行床旁心肺超声监测359次，存活患者肺超声B线阳性切面数在12（30）h达高峰，随后开始下降，（39±34）h后下降到零。肺超声B线最高阳性切面数为3（4），B线阳性切面高峰值越高，复苏后期需要的脱水量越多，脱水时间越长。病死患者液体正平衡量大，肺超声B线阳性切面数较存活组明显增多[7（8）比3（4），P〈0．01]，且病程期间肺部B线阳性切面数无下降趋势。存活患者与死亡患者收入ICU时左室EF值分别为69．2％±11．0％与44．5％±3．5％，EF值越低，B线最高阳性切面数越高。与超声B线阳性切面高峰时间[12（30）h]相比，NT-proBNP达到高峰的时间[（44±35）h]较迟，临床上开始脱水治疗的时间同样较B线阳性切面高峰时间[（48．9±27．0）h]延迟。结论容量复苏患者在复苏后期存在容量超负荷，肺超声动态监测B线变化较NT—proBNP及CVP更为敏感精确反映容量变化。