系统的淋巴结清扫术在子宫内膜癌治疗决策中的价值及可行性分析

背景与目的:淋巴结清扫术在子宫内膜癌治疗中的价值一直有争议,国内多数医院仅对部分高危型子宫内膜癌患者行淋巴结活检或选择性盆腔淋巴结切除术,罕有妇科医生对子宫内膜癌行系统的盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结清扫。本文探讨系统的淋巴结清扫术在子宫内膜癌治疗决策中的价值以及手术的可行性。方法:回顾2005年1月—2008年7月在我院行系统的腹膜后淋巴结清扫术的128例子宫内膜癌,对其临床病理特点、淋巴结转移情况、术后治疗决策改变情况以及手术并发症进行分析。结果:128例患者中19例(14.8%)出现淋巴结转移,其中盆腔淋巴结转移15例(11.7%),腹主动脉旁淋巴结转移11例(8.6%),7例患者同时出现盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移,4例患者仅有腹主动脉旁淋巴结转移。病理类型、组织学分化程度、肌层浸润深度以及淋巴血管间隙浸润与淋巴结转移相关(P<0.05)。15例患者因淋巴结转移分期升级,术后需要辅以化疗和/或放疗;另50例中危、中高危早期患者因手术排除了子宫外转移免去术后辅助治疗。8例(6.3%)患者术后出现并发症,其中盆腔感染3例,阴道残端出血2例,不全性低位肠梗阻、深静脉血栓伴淋巴囊肿和腔隙性脑梗塞各1例。中位手术时间为150min,中位出血量为300mL,其中27例(21.1%)患者接受输血治疗。结论:在子宫内膜癌患者中行系统的淋巴结清扫是安全可行的,通过全面的手术分期可以明确淋巴结转移情况,准确提供预后相关信息,指导术后辅助治疗。

改良根治性/根治性子宫切除在Ⅰ期子宫内膜样腺癌局控中的治疗价值

目的探讨改良根治性/根治性子宫切除在降低Ⅰ期子宫内膜样腺癌局部复发中的价值。方法对1996年1月至2008年12月在本院行改良根治性/根治性子宫切除的Ⅰ期子宫内膜样腺癌临床病理资料进行回顾性分析,并随访患者的复发和生存情况。应用Kaplan-Meier法对所有患者的复发、生存情况进行分析。结果518例Ⅰ期子宫内膜样腺癌中474例行改良根治性/根治性子宫切除+双附件切除±盆腔淋巴结清扫±腹主动脉旁淋巴结清扫+腹水/腹腔洗液细胞学检查,12例(2.5%)患者术前接受放、化疗,73例(15.4%)患者术后补充放、化疗。中位随访30个月后,16例患者最终复发转移。8例远处转移,4例阴道残端复发,4例盆腔复发。3年、5年阴道残端累积复发率为1.4%和2.0%,局部复发(阴道+盆腔)比率为2.5%和3.1%,3年和5年的总生存率均为98.1%。Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc期5年局部复发率分别为3%、3.7%和0(P=0.649),5年生存率分别为98.3%、97.8%和100%(P=0.399)。淋巴结清扫与否不影响局部复发率以及生存率(P值分别为0.525和0.665)。中位手术时间为135 min,中位出血量300 mL,输血比率为15.4%,术中、术后手术相关并发症为7.0%,无手术相关死亡病例。结论改良根治性/根治性子宫切除有效地提高了Ⅰ期子宫内膜样腺癌局控率,可望作为Ⅰ期子宫内膜样腺癌另一治疗选择,急需进行随机临床研究进一步证实其在Ⅰ期子宫内膜样腺癌治疗中的价值。

孕激素治疗Ⅰa期高分化子宫内膜样腺癌自然受孕分娩1例-附文献分析

孕激素作为单一治疗手段治疗年轻患者的高分化子宫内膜样腺癌和复杂性不典型增生过长已有40余年,且有多例患者成功妊娠分娩婴儿,但是罕有完全缓解后自然受孕的报道,而国内尚未有治疗成功后自然受孕的报道。本文报道本院1例Ⅰa期高分化子宫内膜样腺癌自然受孕分娩的患者的治疗情况,并结合文献进行复习。

早期子宫内膜样腺癌的保留生育功能治疗

早期子宫内膜癌保留生育功能的治疗是妇瘤科医生面临的一个挑战。醋酸甲羟孕酮(200～800 mg/d)以及醋酸甲地孕酮(10～400 mg/d)是最常用的药物,中位治疗6个月后50%的患者治愈,约25%的患者初治无效,另有25%的患者完全缓解后复发,治疗失败者多和肌层浸润、组织分化较差、宫颈累及、卵巢转移或同时并发卵巢原发性恶性肿瘤相关。因此必须严格掌握治疗指征,治疗前进行严格评估,包括超声、增强MRI以及宫腹腔镜联合检查排除子宫肌层浸润和子宫外转移。同时,患者必须充分了解保守治疗相关风险并愿意密切随访。建议治愈并完成生育功能的患者尽早行根治性手术。复发患者可再次应用激素治疗或行根治性手术。

复发性卵巢透明细胞癌的治疗进展

卵巢透明细胞癌(OCCC)多见于亚洲女性,有独特的临床表现和生物学行为,化疗耐药,治疗棘手,尤其是复发性OCCC,目前缺乏有效的治疗方式,是临床远未被满足的需求,因此,有必要进一步探索有效的治疗。查阅现有文献,研究显示:对于部分复发病灶较为孤立或局限的患者,手术±放疗可带来一定的生存获益;对于大多数复发患者,药物治疗仍是主要手段,但化疗有效率较低,化疗联合贝伐珠单抗可能有一定价值;在生物靶向治疗方面,抗血管生成的多靶点激酶抑制剂(舒尼替尼、卡博替尼、ENMD-2076)单药作用有限,联合疗法值得研究;免疫疗法初露端倪。近期,越来越多的临床试验针对复发性OCCC的驱动突变和分子生物学特点,开展个体化生物治疗。复发性OCCC相对罕见,迫切需要多中心合作的临床研究,以期改善患者的预后。

年轻早期高分化子宫内膜样腺癌或子宫内膜不典型增生保留生育功能的Ⅱ期临床研究

背景与目的:早期子宫内膜癌保留生育功能的治疗是妇瘤科医生面临的一个挑战。本研究旨在评估醋酸甲地孕酮治疗早期高分化子宫内膜样腺癌和(或)子宫内膜复杂性不典型增生过长的可行性、安全性。方法:本研究为一项单臂、开放性、前瞻性研究。研究对象为40岁以下高分化子宫内膜样腺癌和(或)子宫内膜不典型增生过长且有强烈保留生育功能愿望的初治患者。治疗前清除子宫内膜全部病灶并排除子宫外转移;所有患者激素受体阳性表达。口服醋酸甲地孕酮160 mg/d,每12周进行1次疗效评估;无效者改行手术治疗,完全缓解者巩固1个疗程后进入随访阶段。结果:2006年至今共20例患者纳入本研究,其中14例为子宫内膜癌,6例为子宫内膜不典型增生;治疗24周(2个疗程)后共计17例(85.0%)患者完全缓解,无严重不良事件发生。初次治疗结束后中位随访26个月(9～60个月),所有患者均存活。4例患者在治疗结束后10～24个月复发,1例患者再次行孕激素治疗后缓解,另外3例患者接受手术治疗。6例计划妊娠的患者中2例自然受孕,其中1例患者已经顺产一健康女婴。结论:醋酸甲地孕酮治疗早期高分化子宫内膜样腺癌和(或)子宫内膜不典型增生安全、可行、有效;但是治疗后复发率较高,所有保守治疗者需要密切随访。

妇科肿瘤患者术后导尿管管理的循证实践

目的评估我院妇科肿瘤病区现有导尿管管理实践的现状,将现有导尿管管理最佳证据应用于护理实践,从而优化管理流程,改善患者结局,加强临床资源利用,提高临床护理工作质量。方法将JBI临床证据实践应用系统和临床转化系统作为审查工具,基于现有的导尿管管理的最佳证据,制定5条审查指标,并于2017年7-11月对复旦大学肿瘤医院60例患者,30名护士和10名医生实施基线审查以及证据应用后的再审查。结果第2轮审查结果显示,有关尽早进行残余尿测定的审查指标执行依从性从10%提高到100%;其余关于导尿管清洁、拔管及医务人员年度培训的审查指标的执行依从性均从0%提高到100%。结论基于循证的质量审查可改善导尿管管理实践,提高导尿管管理的有效性以及医护人员之间的协作性,从而改善妇科肿瘤患者导尿管管理的相关结局。

子宫内膜癌错配修复蛋白表达的临床病理分析

目的探讨错配修复蛋白表达缺失相关子宫内膜癌的临床病理特征。方法收集2014年12月至2015年8月间150例子宫内膜癌连续病例，收集临床病史，复阅病理切片并分析组织学类型、肿瘤内淋巴细胞浸润（≥42／10HPF）、肿瘤周围淋巴细胞浸润带、肿瘤异质性等特征。采用免疫组织化学法检测MLH1、MSH2、MSH6和PMS2蛋白，并分析错配修复蛋白表达状态与临床病理参数的相关性。结果错配修复蛋白表达缺失43例（28．7％），其中MLH1／PMS2配对表达缺失27例（18％），MSH2／MSH6配对表达缺失7例（4．7％）。MSH6单独表达缺失6例（4％），PMS2单独表达缺失3例（2％）。50岁以下及50岁以上子宫内膜癌患者错配修复蛋白表达缺失率分别为23．3％和27．1％，差异无统计学意义。12例具有家族肿瘤史患者中，错配修复蛋白表达缺失患者中，其年龄〈50岁的比例（4／6）明显高于错配修复蛋白正常表达患者（P=0．014）。错配修复蛋白表达缺失与肿瘤内淋巴细胞浸润（P=0．033）、显著的肿瘤周围淋巴细胞浸润带（P〈0．001）2项病理特征相关，也与浸润深度〈1／2肌层（P=0．039）及合并其他部位恶性肿瘤（卵巢透明细胞癌2例，肠癌1例；P=0．0322）相关。但与病变位于子宫体下段、肿瘤异质性、组织学类型、子宫内膜样腺癌分级、淋巴结有无转移、临床分期等均无明显相关性。结论肿瘤内淋巴细胞浸润增多、显著的肿瘤周围淋巴细胞浸润带是错配修复蛋白缺失子宫内膜癌相对特征性的病理形态，应引起病理医师的重视。错配修复蛋白表达缺失无明显年龄相关性，但在有相关肿瘤家族史患者中小于50岁者多见。

子宫内膜癌患者腹腔细胞学阳性的临床意义及对预后的影响

目的探讨子宫内膜癌患者腹腔细胞学阳性的临床意义及对预后的影响。方法对1996年1月至2008年12月复旦大学附属肿瘤医院收治的315例子宫内膜癌患者的临床病理资料进行回顾性分析，所有患者均行手术治疗，且均行术中腹水或腹腔冲洗液细胞学检查。对与腹腔细胞学阳性相关的因素，采用相关分析法进行分析；对影响子宫内膜癌患者预后的因素，采用log—rank检验进行单因素分析，采用Cox回归法进行多因素分析。结果（1）315例子宫内膜癌患者中，30例（9．5％）患者腹腔细胞学阳性。腹腔细胞学阳性与多个子宫内高危因素包括病理类型（P=0．013）、手术病理分期（P=0．000）、肌层浸润（P=0．012）、脉管浸润（P=0．012），以及多个子宫外转移危险因素包括子宫浆膜层侵犯（P=0．004）、宫颈受累（P=0．016）、附件转移（P=0．000）和大网膜转移（P=0．000）明显相关，而与病理分级（P=0．152）、淋巴结转移（P=0．066）无明显相关性。（2）315例子宫内膜癌患者的3年总生存率和3年无疾病进展生存率分别为93．0％和85．5％。单因素分析显示，腹腔细胞学阳性及不同手术病理分期、病理类型、肌层浸润深度、病理分级和脉管浸润是影响子宫内膜癌患者预后的危险因素（P〈0．05）；多因素分析显示，手术病理分期、肌层浸润深度是影响子宫内膜癌患者预后的独立危险因素（P〈0．05）。30例腹腔细胞学阳性患者中，无高危因素患者的3年生存率和3年无疾病进展生存率均显著高于有高危因素者（P〈0．05）；进一步分析显示，腹腔细胞学阳性是影响晚期（Ⅲ～Ⅳ期）子宫内膜癌患者预后的独立危险因素（P=0．006）。结论腹腔细胞学阳性与多个子宫内高危因素和子宫外转移危险因素密切相关，是影响晚期子宫内膜癌患者预后的独立危险因素。因此，腹水细胞学检查应继续作为全面分期手术的步骤之一，并将结果单独进行报告，是十分有必要的。

子宫内膜浆液性乳头状癌组织中Her－2／neu基因的扩增和蛋白表达及其意义

目的 检测Her-2/neu基因在子宫内膜浆液性乳头状癌（UPSC）中的扩增和蛋白表达情况,并分析其临床意义.方法 回顾性分析1996年1月-2006年1月在复旦大学附属肿瘤医院手术治疗的36例UPSC患者的临床病理资料,分别用显色原位杂交和免疫组化法检测Her-2/neu基因在UPS组织中的扩增和蛋白表达情况,并对两种方法进行对比分析;采用单因素log-rank检验、多因素Cox同归法分析影响UPSC预后的因素.同时随机选择同期收治、临床资料完整的136例Ⅰ型子宫内膜样腺癌作为对照,行免疫组化法检测其Her-2/neu蛋白的表达.结果 免疫组化法检测显示,UPSC患者Her-2/neu蛋白阳性表达率为36.1%（13/36）, Ⅰ型子宫内膜样腺癌患者为6.6%（9/136）,两者比较,差异有统计学意义（P=0.000）.显色原位杂交法检测显示,UPSC患者Her-2/neu基因高度扩增率为11.1%（4/36）.显色原位杂交和免疫组化法检测的符合率为100%.36例UPSC患者中,手术病理分期Ⅲ～Ⅳ患者的Her-2/neu蛋白阳性表达率为50.0%（11/22）,明显高于Ⅰ～Ⅱ期患者的14.3%（2/14,P=0.030）;而不同肌层浸润深度、病理类型构成、病理分化程度及有无脉管侵犯、p53蛋白、雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）表达患者间Her-2/neu蛋白阳性表达率比较,差异均无统计学意义（P〉0.05）.单因素分析显示,Her-2/neu蛋白表达、肌层浸润深度和手术病理分期是影响UPSC患者预后的危险因素（P〈0.05）;多因素分析显示,Her-2/neu蛋白表达和肌层浸润深度是影响UPSC患者预后的独立危险因素（P〈0.05）.Her-2/neu蛋白阳性表达的13例患者中,8例子化疗者平均牛存时间（20个月）较5例未化疗者（42个月）短,但差异无统计学意义（P=O.370）.结论 UPSC组织中Her-2/neu蛋白阳性表达与手术分期晚显著相关,Her-2/neu蛋白表达和肌层浸润深度是影响UPSC预后的独立危险因素.

内异症合并胸腹水一例报告及文献复习

内异症是育龄期妇女常见的疾病之一，人群发病率为10％左右，而在不孕的妇女中发病率高达30％，在痛经和（或）盆腔疼痛妇女中的发病率更是达40％～50％[1-2]。

子宫内膜非典型增生和早期子宫内膜样癌的保留生育功能治疗及评估的建议

对于年轻子宫内膜非典型增生及早期子宫内膜样癌(G1,Ⅰa期)患者,在启动保留生育功能治疗前应进行包括病理、临床、影像学及宫腔镜在内的多学科全面评估,只有经严格选择的无保留生育功能治疗禁忌证的患者,在充分告知其手术切除子宫为首选治疗方案以及保留生育功能治疗的风险后方可启动保留生育功能治疗。大剂量高效孕激素为保留生育功能治疗的首选方案,宫腔镜全面评估和充分的病灶去除可能有助于提高保留生育功能治疗的疗效;治疗期间应定期评估疗效,完全缓解患者应根据有、无生育要求积极实施辅助生殖技术治疗或给予孕激素保护子宫内膜,并应长期严密随访以预防复发。