非瓣膜性房颤并急性缺血性卒中抗凝治疗时机

抗凝治疗是非瓣膜性房颤合并急性缺血性卒中的脑卒中二级预防重要策略,但其最佳启动时机尚无一致性意见。近年的循证医学证据发现急性缺血性卒中后早期启动抗凝治疗较延期抗凝治疗更具优势。本文拟对非瓣膜性房颤合并急性缺血性卒中患者抗凝治疗的启动时机进行综述,以期在平衡减少脑卒中复发与降低出血性转化风险的基础上,为此类患者选择更合理的抗凝治疗启动时机提供参考。

重组组织型纤溶酶原激活剂治疗急性心肌梗塞的临床观察

对13例发病6小时以内的AMI患者应用rt-PA静脉溶栓治疗。在180分钟内给药总量为100mg,根据床旁指标判定10例再通,开通率达76.9％,仅1例出现牙龈出血。在溶栓2小时内发现心律失常10例,死亡1例。本文就rt-PA的特点及静脉溶栓时机,再灌注心律失常进行讨论。

充血性心力衰竭应用心脏再同步治疗的研究现状

充血性心力衰竭有较高的发病率和病死率，尽管在内科药物治疗方面有了许多进展，但顽固性心力衰竭的预后仍不容乐观，因而探求新的治疗途径非常重要。心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）是近年来备受关注的治疗充血性心力衰竭的新方法。它是借助于起搏技术使严重的房室传导阻滞或心室内传导功能障碍患者原固有的心脏循环同步状态得以恢复的方法。笔者就目前国外在此领域研究的某些方法及进展进行概述。

急性心肌梗死后延迟PTCA对左室功能的影响

目的:评价延迟性经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)对急性心肌梗死后左心功能和心脏事件的影响。方法:86例急性心肌梗死患者平均1周后接受PTCA治疗(介入组),并在住院和随访期间行超声心动图检查及记录心脏事件的发生率,且与30例行药物治疗者(对照组)进行比较。结果:介入组术前29例心功能不全患者和57例心功能正常患者6个月后左室舒张末内径和左室射血分数均有提高,心脏事件发生率低,且与对照组比较心功能也有改善,差别有统计学意义。前壁心肌梗死和梗死相关动脉的开通是心功能的独立预测因子。结论:延迟性PTCA能改善心肌梗死患者的左心功能,减低近中期心衰的发生。

阵发室上性心动过速合并先天性心血管畸形的射频消融治疗

导管射频消融对阵发性室上性心动过速的根治效果已得到共识，但对一些合并先天性心血管畸形的患者进行导管射频消融治疗时会明显增加手术难度。笔者回顾总结了我院9年间合并残存左上腔静脉畸形（permanent left superior vene cava ,PLSVC）、Ebstein畸形、房间隔缺损（ASD）的患者进行射频消融治疗，结果报告如下。

非典型跳跃房室结折返性心动过速的电生理学及射频消融治疗

目的 :观察部分电生理检查无典型跳跃现象的房室结折返性心动过速患者 ,探讨此组患者的电生理特点及射频消融手术的终点。方法 :比较患者慢径消融前后的文氏周期及房室结前传不应期的变化。结果 :消融前后前传房室结文氏周期[(295±34)msvs(330±48)ms]、房室结前传不应期[(258±24)msvs(294±32)ms)]均变化显著 (P<0 .01)。结论 :基础状态下快径路已经发生阻滞和快慢径的不应期相似是此类房室结功能曲线成连续性的可能原因 ,房室结前传不应期改变和异丙肾上腺素不能诱发均可作为慢径消融成功的指标 。

适合起搏器患者的AV间期

缓慢性心律失常的首选治疗方案是置入永久起搏器。自20世纪50年代开始，起搏器发展历经了单腔起搏器、双腔起搏器、自动化起搏器等多个阶段，其适应证也在不断拓展。20年前学者们已经认识到了AV间期对心脏功能的影响，应用了右心导管、超声心动图、阻抗心动描记、心音图等方法来优化AV间期，但因为多数为小样本研究，这些方法没有在临床推广应用。目前除了持续房颤患者外，均建议使用双腔起搏器或三腔起搏器。AV间期作为起搏器最基本的参数，其可调控的范围是30~600 ms，甚至在AAI-DDD起搏模式之间转换，可以出现心室1次漏搏。对于高度或三度房室阻滞的患者，如何选择合理的AV间期？对于病窦综合征的患者，如何合理减少心室起搏对心脏功能的负性影响？这些都是为患者选择起搏器，程控起搏器时需要考虑的问题。为此，笔者结合自身体会阐述AV间期与心脏功能的关系。

质子泵抑制剂防治老年冠状动脉介入术后上消化道出血并发症的疗效观察

目的评价质子泵抑制剂(PPI)防治老年冠心病患者PCI术后上消化道出血并发症的疗效和安全性。方法接受PCI的老年患者800例,随机分为PPI干预组和对照组,每组400例。2组PCI术前、术后常规双联抗血小板,PPI干预组在PCI术前即服用埃索美拉唑镁40 mg/d,连续4周,随后改为40 mg/2d,直至氯吡格雷停用。随访1 8个月,观察2组患者服药期间上消化道不良反应的发生率;监测血小板聚集率;观察主要心脏不良事件(MACE)。结果 PPI干预组无消化道出血事件发生,仅11例出现轻微消化道症状;对照组79例出现不同程度消化道症状,便隐血强阳性39例,其中7例为严重上消化道出血,2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。2组血小扳聚集率和MACE发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论老年患者PCI术后加用PPI可有效防治消化道不良反应,减少上消化道出血并发症发生,且对血小板聚集率无明显影响,未增加心血管事件风险。

血清新蝶呤对冠心病患者的临床诊断价值

目的:探讨检测新蝶呤(Npt)及C-反应蛋白(CRP)对冠心病(CAD)患者的临床价值。方法:观察30例稳定性心绞痛(SAP)、32例不稳定性心绞痛(UAP)、28例急性心肌梗死(AMI)和40例健康体检者(对照组)血清中Npt及CRP的水平,按冠状动脉(冠脉)造影狭窄病变支数分为3组,进行相应比较,并观察冠脉病变支数及其狭窄程度与Npt和CRP的相关性。结果:CAD组血清Npt、CRP水平高于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05),AMI及UAP组Npt、CRP水平明显高于SAP组(均P<0.05),CAD组血清Npt、CRP水平与冠脉狭窄病变支数及狭窄程度无直线相关性(均P>0.05)。结论:血清Npt、CRP的升高可作为CAD患者发生急性冠脉事件的预测指标。

急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后早期再发心肌梗死的预测及分析

目的分析老年急性心肌梗死患者PCI术后早期再发心肌梗死的预测危险因素。方法连续选取行PCI术的老年急性心肌梗死患者共2 252例,将未发生心肌再梗死的患者2 176例作为无再梗死组,发生早期再发心肌梗死患者76例作为再梗死组,对再发心肌梗死的危险因素进行分析。结果 PCI术后早期再发心肌梗死发生率为3.4%,且以男性为主。与无再梗死组比较,再梗死组糖尿病患病率和入院时血糖水平较高,心功能较差、血管狭窄程度较重,PCI术前、术后TIMI血流分级较差,术后血栓形成和夹层发生率较高,差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。多因素回归分析显示,老年、血糖增高、糖尿病、心功能(Killip分级)、多支血管病变和PCI术后血栓及夹层形成与早期再发心肌梗死密切相关。结论高龄、血糖增高、糖尿病、心功能、多支血管病变和PCI术后血栓及夹层形成是早期再梗死的高危因素。针对合并这些因素的高危患者应进行积极有效防治。

心房颤动患者心房细胞结构的改变

目的探讨心房颤动(房颤)发生后相关细胞结构和超微结构变化及其临床意义。方法收集53例心脏外科手术患者,根据心律分为窦性心律组(窦律组,26例)和房颤组(27例)。术前行超声心动图检查。手术中取右心耳组织,行石蜡包埋切片,HE染色后测定细胞直径,Masson染色测定胶原容积分数。用免疫组织化学方法检测结蛋白、N-钙黏素的分布变化。电镜观察超微结构变化。结果与窦律组比较,房颤组心房细胞直径增加,与心房大小成正相关,心房纤维化明显,心肌出现不同程度的肌溶解现象,电镜观察发现细胞器、细胞连接异常。免疫组织化学检测显示房颤组中N-钙黏素分布不均一,结蛋白分布异常。结论房颤后心房细胞结构改变是房颤复发和心房抑顿的结构基础。

血管内超声检查指导变异型心绞痛治疗三例

变异型心绞痛主要是由于冠状动脉暂时性痉挛造成一过性心肌缺血所致。在临床医疗实践中,变异型心绞痛并不罕见,约占心绞痛总病例的2%～3%。变异型心绞痛预后较差,极易发生急性心肌梗死和猝死,治疗上应根据其发病机制应用钙离子拮抗剂,

AAI、DDD起搏方式对病窦综合征患者血流动力学及神经内分泌因子的影响

目的:探讨AAI与DDD起搏方式对病窦综合征(SSS)患者血流动力学及神经内分泌因子的影响。方法:20例因SSS入院并植入双腔起搏器的患者,先以DDD方式起搏1周,再以AAI方式起搏1周。记录不同起搏方式下QRS波宽度、起搏方式调整即刻血流动力学的变化,并检测不同起搏方式起搏1周后神经内分泌因子的变化。结果:(1)DDD模式下QRS波较AAI模式下增宽,差异有统计学意义(P<0.05)。(2)主动脉血流速度时间积分(AVTI)在DDD模式下较AAI模式下降低,差异有统计学意义(P<0.01)。(3)与AAI模式相比DDD模式造成神经内分泌因子心钠素(ANP)、内皮素(ET)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)升高,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。结论:与AAI起搏方式相比DDD起搏方式短期即可造成神经内分泌激活,并影响左室功能。

心肌桥所致心绞痛(附八例报告)

心肌桥是指冠状动脉某一段或其分支的某一段有时行走于心肌纤维中,被形似桥的心肌纤维所覆盖,这种心肌纤维称为心肌桥。该部分的冠脉称为壁冠状动脉,二者描述的为一种现象。研究表明,心肌桥是一较普遍现象,最常见的部位为左前降支近端及其对角支。心肌桥可导致收缩期血流严重减少而产生心肌缺血的临床表现。本文对其病理生理及治疗进行讨论。 资料与方法 本组8例患者均为男性,年龄35～68岁。心绞痛病史2个月至10年。2例有高血压史,分别为8年及12年。

干细胞治疗年龄相关性心肌梗死研究进展

随着干细胞生物学研究的进展,干细胞治疗心肌梗死已进入早期临床试验阶段。本文基于干细胞生物学特征,讨论当前细胞治疗心肌梗死的临床试验和将来细胞治疗的前景,综述如下。

非折返房性心动过速P波形态的定位诊断

目的:通过分析房性心动过速(房速)时心电图P波形态特征判定房速起源。方法:对37例成功行单靶点消融治疗的房速患者的P波形态和参数与消融靶点进行对比分析。计算房速时PR与PP间期比值(PRI)评价激动在房室结传导的时程变化;计算P波与PR间期的比值(PCI)评价激动在房内传导的变化。结果:29例靶点位于右房,8例位于左房。左房房速在下壁导联P波振幅显著增高。右房后壁的PR(I0.52±0.05)数值在各部位中最大,无冠窦、冠状窦口和右房侧壁的PCI(0.24±0.04)值最小。结论:aVL和V1导联P波形态对区分左房和右房房速具有重要的临床意义,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可为起源点位于心房上下提供线索,PRI、PCI有助于房速起源的判定。

不同部位起搏的即刻体液因子变化

安置永久起搏器的患者经常表现为单一的传导系统障碍而无其他心脏疾患,但部分患者会出现心功能不全或心律失常。既往的观察多局限在单心室（VVI）起搏和双腔顺序（DDD）起搏（均为右室心尖起搏）2种方式的比较,本研究通过测定不同心室起搏部位体液因子含量的变化,分析起搏部位对心脏功能的影响。

多支冠脉病变不完全血运重建的远期预后

目的以残余SYNTAX积分(rSS)定量评价不完全血运重建,探讨其对多支病变患者行经皮冠脉介入(PCI)治疗的远期预后评价。方法入选2010年1月至2011年6月在天津胸科医院经冠状动脉造影证实为多支病变并行PCI治疗患者653例。根据PCI术前和术后冠状动脉造影结果计算SYNTAX积分和残余SYNTAX积分。根据rSS分为:rSS≤4(207例);4<rSS≤8(224例);rSS>8(177例)。随访3~4年终点事件发生率。结果 653例患者中失访104例,与rSS≤4组和4<rSS≤8组比较,rSS>8组MACCE发生率(x^2=15.347,P<0.05)、心原性死亡率(x^2=7.383,P<0.05)、再次血运重建率(x^2=6.485,P<0.05)均明显升高,全因死亡率也明显增高(x^2=7.742,P<0.05)。Kaplan-Meier生存分析显示,rSS>8组患者长期无事件生存率明显低于rSS≤4和4<rSS≤8两组患者(x^2=7.742,P=0.012)。结论残余SYNTAX积分可定量评价不完全血运重建,是PCI术后远期预后的预测因子,并有助于再血管化的治疗策略选择。