出院疾病诊断名称书写不规范的探讨

探讨如何把疾病诊断名称写好写全写规范,尽可能符合ICD的要求,更好地与国际接轨,对临床医师在书写疾病诊断过程中常出现的缺陷进行分析,并提出相应的建议,出院诊断须依主次顺序填写,纠正疾病诊断术语的自由化,尽早实现诊断名称的标准化.

临床路径的变异研究进展

目的总结临床路径变异的最新研究进展,以指导临床工作。方法分析临床路径的基本概念、临床路径变异的定义及分类、变异分析的处理及意义进行讨论与研究,总结相关经验。结果临床路径的应用过程中应注意临床路径的变异情况,并对变异结果进行及时有效地分析和处理,以实现医院服务质量的持续性改进和医疗费用的有效控制。临床路径的应用还不成熟,其变异情况有待进一步细化和深入的研究。

临床医师首页填写质量问题分析

目的为确保病案首页填写质量,针对其缺陷内容及原因进行分析,提出相应病案首页规范化管理建议。方法对2008年全年出院病案在终末质控过程中发现的重点问题进行概括和总结。结果填写病案首页中含有不少重要项目的缺陷。结论加强各级医师认识病案首页填写的重要性,才能保证病案首页填写完整准确和及时,坚持三级质控是确保病案质量的关键。

32467例住院患者医院感染情况调查分析

目的调查本院医院感染的易感人群、易感部位和相关因素,有效预防与控制医院感染。方法对32467例出院患者发生503例医院感染临床资料进行回顾性调查分析。结果医院感染发病率为1.55%,例次率为1.76%,易感人群是危重、婴幼儿、老年,易感部位是呼吸道占40.56%,儿科发病率最高1.98%,主要病原菌依次是凝固酶阴性的葡萄球菌、大肠埃希菌和白假丝酵母菌。结论医院感染率偏低,医院感染与年龄、住院时间、基础疾病、滥用抗菌药物和环境等密切相关,继续加强重点监控。

ICD合并编码案例分析

在审查校正编码过程中发现编码员只看首页诊断名称，未严格执行合并编码原则造成常见的错误编码，本文通过两个案例来分析阐述并予纠正错误编码，指导经验不足的编码员准确编码，提高ICD-10分类质量；提示编码员除细致阅读病案描述及严格执行索引操作外，当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴随有相关的临床表现被分类到一个编码时，就要用合并编码来反映疾病的整体情况，切不可医生怎样写你就怎样编，才能保证编码的准确性和科学性。

结肠息肉诊断在不同病例中的疾病编码

根据不同的病理结果，按照国际疾病分类原则，通过个案分析，探讨结肠息肉 ICD-10编码。临床诊断相同都是结肠息肉，但其病理检验结果不同，结肠息肉的疾病分类就不同。编码人员对结肠息肉疾病分类时，必须根据病理检验诊断结果的组织形态，结合分类原则，严格执行正规查找方法，才能正确编码，提高编码准确率。

ICD-10疑难编码实例剖析

本文针对在疾病分类工作过程中遇到的几例疑难编码过程进行分析总结,对不能直接从ICD工具书中找到的疑难编码,应详细阅读病案、了解求治目的、诊疗过程、疾病性质,并根据其含义和不同的病因、病理、临床表现结合ICD-10编码规则对其进行综合分析,反复变换主导词才能找到对应的编码,提高医学知识和国际疾病分类专业技能,是准确编码的关键.

易出现错误的疾病诊断编码分析

为了提高编码的准确率,列举平时在编码校正过程中发现那些不能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点的诊断,索引不能准确的包含这个名称,难找较容易出现错误的特殊情况,通过与医师沟通、根据疾病的诊断依据、查阅资料了解疾病归属,扩充临床知识,严格执行索引操作和平时的工作积累,多途径查找,并经过综合分析可解决特殊诊断编码。

通心络对冠心病稳定型心绞痛患者同型半胱氨酸和临床疗效的影响

目的:观察通心络胶囊对冠心病稳定型心绞痛患者血液中同型半胱氨酸(HCY)及临床疗效的影响。方法:选取冠心病稳定型心绞痛患者62例,分为治疗组及对照组各31例,对照组常规治疗,治疗组在常规治疗基础上加用通心络胶囊,疗程均为2个月。观察两组疗效及HCY和血脂变化。结果:(1)治疗后,治疗组HCY水平降低(P<0.01),两组总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及甘油三酯水平均降低,高密度脂蛋白胆固醇均升高(P<0.05或P<0.01),治疗组作用更明显(P<0.05)。(2)治疗组患者临床症状明显改善,总有效率为96.8%,对照组总有效率为71.0%,两组间差异有显著性(P<0.01)。结论:通心络能缓解冠心病稳定型心绞痛的临床症状,具有降低血浆HCY水平、调节血脂及改善血管内皮功能的作用。

疾病分类的唯一性与编码员的自由裁量权

疾病分类的唯一性是ICD-10分类系统的特征之一,每一疾病名称都有其固有的定义并在某一特定的位置,这个位置是由编码决定的。编码员最主要的工作是把具体的诊断转化为ICD-10编码,由于诸多方面的原因,编码实践中常会碰到一些唯一性难于确定的问题,需要编码员进行选择,这个选择权就是自由裁量权。自由裁量权的运用是客观存在并由此带给我们一些启示。

既往史与国际疾病分类质量的关系分析

本文依据ICD-10编码原则，通过4个未看既往史造成错误编码的案例，分析说明既往史与国际疾病分类编码的关系，指导编码员准确编码，提高疾病分类质量。临床医师既往史描述是否全面、准确及编码员是否详细阅读既往史都将直接影响编码的准确性，编码员编码时一定要阅读既往史，才能科学准确编码。

消化内科病案编码质量分析

目的分析本院消化内科中手术编码以及疾病诊断存在的问题,在对原因深层分析的基础上提出改进方案。方法选取2020年1月1日—2020年12月31日本院消化内科所收治的2398例患者病案首页作为数据资料来源,归类划分病案首页中涉及到的主要及其他诊断编码、操作或手术编码情况,并进行统计分析。结果2398份病历中存在编码缺陷的病历共计1124份,占比46.87%,核查1124份存在编码缺陷的病案发现,存在1717条缺陷,主要诊断、其他诊断、操作或手术编码分别存在缺陷368条、257条、1092条,分别占比21.43%、14.97%、63.60%。结论本院消化内科病案编码存在的突出问题是病案编码缺陷,对病案编码质量产生主要影响的因素是操作或手术编码缺陷,主要诊断缺陷次之。有必要采取相应措施规范病历书写,加强控制首页编码质量,规避病案编码缺陷问题,以减少诊断差错事件。

深圳地区医院疾病分类编码员现状调查

目的了解深圳地区疾病分类编码的现状。方法通过电话调查以及参考深圳市卫生统计年鉴。结果专职编码员只占42.6%,卫生信息专业人员8人,只占14.8%,无编码证人员16人,占29.6%,中专学历的30人,占55.6%,初级职称18人,占33.3%,从事编码工作5年以下的编码员22人,占了40.7%。结论深圳地区疾病分类编码员的总体素质不够高。

数字化病案管理在医院胃癌患者资料调用过程中的作用分析

目的:探讨数字化病案管理在医院胃癌患者资料调用过程中的作用。方法:选取2015年12月-2019年12月本院病案室留存的154份胃癌患者病案,采用前后对比的研究方法,将2015年12月-2017年06月未开展数字化病案管理的77份作为对照组,2017年7月-2019年12月已开展数字化病案管理的77份作后为观察组,比较两组病案调用时间、病案归档错漏率及医护人员对病案管理的满意度。结果:观察组平均病案调用时间短于对照组,且对病案调用的满意度评分高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);观察组病案归档错漏率低于对照组(P<0.05)。结论:将数字化病管理应用于胃癌患者病案资料调用管理中,可有效减少病案调用时间,降低病案归档错漏率,提高病案管理人员满意度。

移动平均趋势剔除法在科室管理中的应用

目的运用某院儿科门诊量的季节变动规律，对该院儿科门诊量作出趋势预测，为医院领导和科室负责人掌握工作动态，制定工作计划提供依据；还可以运用此方法对医院的其他指标进行相关分析。方法用移动平均趋势剔除法对2004--2008年儿科门诊量求出季节指数，结合直线回归方程算出2009年预测值。结果儿科门诊量高峰期为第2季度的4月、5月、6月和第3季度的7月，低谷期为2月份。结论医院领导和管理者依据科室门诊量的变动规律，充分做好工作预案，合理安排科室工作，构建和谐工作环境。

影响手术操作编码准确性的因素及处理策略

探讨临床医师书写手术操作名称与手术编码的关系，临床医师应学习手术操作名称的正确书写。编码员素质与手术操作编码直接相关，编码员应该提高专业素养，提高工作责任心，以认真科学的态度对待编码工作，提高编码的准确率，为临床医疗、科研、教学等提供可靠信息资料。

临床医师与编码员对疾病分类的影响

分析影响疾病分类准确性的相关因素：临床医师方面有三级医师检查制度落实不够，必须的检查项目制度不够完善，书写诊断不规范、不完整，对ICD-10知识缺乏了解；编码员方面有专业技术水平不高，工作责任心不强。改进措施主要是提高编码员的素质以及落实相关制度，对临床医师进行ICD-10的培训，掌握影响疾病编码的分类原则。

从法律角度谈当前病历书写

病历是反映病人的症状、体征、生化指标等病情变化和医师诊疗、用药过程及治疗结果的真实记录,集中体现了医院的诊疗技术和遇到的医疗问题.随着法律知识的普及,医疗纠纷日趋上升,病案即成为司法判断的凭证,病案的透明度明显增强,客观真实、重点突出、完整、及时、准确地书写病案是医护人员应尽的法律义务,提高医务人员的法律意识,重视病案书写的质量,防止医疗纠纷的发生,保障医疗安全.

肺炎的疾病分类编码分析

肺炎是呼吸系统中的常见病、多发病，但对肺炎的编码却存在一些混乱。分类时应该按照肺炎的发病病因，病因不同时，肺炎所对应的编码也不同，多达几十个不同编码，相当于增加了编码难度，编码员在对肺炎进行编码时应引起重视，切忌草率编码。

深圳市老年住院患者营养调查及护理

目的探讨深圳市老年住院患者的营养情况以及护理措施。方法分析本院自2008年6月～2010年6月收治的深圳市60例老年住院患者的营养情况及其住院后的变化,总结出适合的护理措施。结果营养不良患者达45%,高于住院前的33%;营养过剩患者15%,低于住院前的20%。结论深圳市老年住院患者的营养水平不容乐观,为了提高这些老人的生活水平,必须采取一系列的护理措施,包括指导他们合理用药,调节健康的膳食结构,提高他们认知以及加强锻炼,保持良好心态等。