急性全髓细胞增生症伴骨髓纤维化1例临床分析并文献复习

目的探讨急性全髓细胞增生症伴骨髓纤维化(APMF)患者的临床特征、诊疗策略及预后,并进行相关文献复习。方法选择2020年5月11日就诊于南京医科大学第一附属医院血液科的1例62岁APMF男性患者(患者1)为研究对象。采用回顾性分析方法,对其病史、临床特征、实验室及辅助检查结果等临床资料,以及诊治过程进行分析。对患者1的随访截至2022年11月12日。本研究以"急性全髓细胞增生症伴骨髓纤维化""acute panmyelosis with myelofibrosis""APMF"为中、英文关键词,在中国知网数据库、PubMed数据库中检索APMF相关文献,并总结相关病例的诊疗资料。文献检索时间设定为数据库建库至2023年5月1日。本研究符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求,并获得患者1及其家属知情同意。结果①患者1因"血常规检查结果异常1周"入院。入院后,患者1血常规检查结果示,白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数、血小板计数、血红蛋白(Hb)值、红细胞计数分别为5.89×10^(9)/L、4.01×10^(9)/L、276×10^(9)/L、70 g/L、3.52×10^(12)/L。血清乳酸脱氢酶、铁蛋白水平升高。骨髓细胞形态学检查结果示,骨髓原始细胞比例为8.8%,三系增生减低伴明显病态造血。过氧化物酶染色及糖原染色结果均显示,原始细胞呈阴性;提示急性髓细胞白血病(AML)(APMF可能性大)。骨髓活组织病理学检查结果示,骨髓增生极度活跃,原幼细胞小簇增生,占有核细胞比例约为20%,原早红细胞比例明显增高,巨核细胞以细胞体小、少分叶的巨核细胞为主,纤维组织弥漫性增生,骨髓纤维化(MF)-3级,提示APMF。骨髓免疫分型结果示,CD34+细胞占有核细胞比例为1.1%,表达髓系标志物,成熟粒细胞比例明显减低伴轻度分化异常,红系比例异常增高,单核细胞比例减少。染色体核型分析结果为46,XY[11]。二代测序(NGS)结果提示,患者伴一级变异U2AF1和RUNX1突变,二级变异PHF6、SETBP和TET2突变。②患者1被诊断为APMF,采取阿扎胞苷+IAG(伊达比星+阿糖胞苷+粒细胞集落刺激因子)方案联合芦可替尼首次诱导治疗后达完全缓解(CR)。随后患者1接受原方案巩固治疗时出现Ⅳ级骨髓抑制和感染,后续调整巩固治疗方案为阿扎胞苷联合小剂量阿糖胞苷或者维奈克拉,患者1达持续CR。患者1因个人原因未接受异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)。2022年2月18日,患者1疾病复发,再次采取阿扎胞苷+维奈克拉+西达苯胺联合治疗后达部分缓解(PR)。2022年7月20日,患者1疾病进展,采取挽救性化疗措施,病情短暂缓解后疾病持续进展。患者1于2022年11月12日因APMF进展及多器官功能衰竭死亡。③按照本研究设定的文献检索策略,共筛选出2篇英文文献,报道2例APMF患者(患者2和3),加上患者1,共3例患者被纳入以下研究。3例患者(患者1~3)临床特征均表现为外周血细胞减少、骨髓原始细胞增多伴MF,并且均无脾大。患者2接受达那唑、来那度胺治疗6个月后脱离输血,骨髓活组织病理学检查结果提示,骨髓细胞增生程度及细胞形态均已恢复正常。患者3接受IA(伊达比星+阿糖胞苷)方案化疗后,复查骨髓活组织病理学检查结果示,原始细胞比例<5%,骨髓病理网状纤维染色结果示MF-1级,并且症状持续缓解。结论APMF发病率低,临床上常因忽略骨髓病理学检查而使患者无法被明确诊断,并且该疾病进展迅速,患者预后极差。目前,APMF尚无标准治疗方案,新型靶向药物或可作为潜在的治疗选择。

《真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识（2016年版）》解读

真性红细胞增多症（PV）是起源于造血干细胞的克隆性骨髓增殖性肿瘤（MPN），其年发病率为0.4－2.8 /10万。PV患者的中位生存期约14年，年龄〈60岁患者为24年。本文就中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组发布的《真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识（2016年版）》进行解读。

平均红细胞体积≤100 fl是骨髓原始细胞<5%骨髓增生异常综合征患者的独立预后因素

目的探讨平均红细胞体积(MCV)对骨髓增生异常综合征(MDS)预后的影响。方法收集2009年12月至2017年12月我中心新诊断、无红细胞输注史的321例原发性MDS患者,回顾性分析MCV水平对整体及不同骨髓原始细胞水平患者总生存(OS)期的影响。结果全部患者按照MCV水平高低分为MCV≤100 fl组(148例)和MCV>100 fl组(173例)。MCV≤100 fl组患者中位OS时间为27(95%CI 19~35)个月,MCV>100 fl组患者中位OS时间为72(95%CI 5~139)个月,差异有统计学意义(P<0.001)。亚组分析示,在骨髓原始细胞<5%的患者中,MCV≤100 fl患者的中位OS期较MCV>100 fl者显著缩短(P=0.002);而在骨髓原始细胞≥5%的患者中,MCV水平对OS的影响不显著(P=0.078)。在纳入其余临床指标及基因突变校正后,MCV≤100 fl仍为骨髓原始细胞<5%患者的独立不良预后因素(HR=1.890,95%CI 1.007~3.548,P=0.048)。对不同MCV水平骨髓原始细胞<5%的MDS患者的临床及实验室指标进行分析,结果显示MCV≤100 fl组患者外周血HGB高于MCV>100 fl组[90(42~153)g/L对78.5(28~146)g/L,P=0.015],IPSS-R高危/极高危组比例及IPSS-R染色体核型分组差/很差比例明显高于MCV>100 fl组,差异有统计学意义(28.8%对10.8%,P=0.003;24.7%对12.9%,P=0.049)。MCV≤100 fl组患者平均基因突变数目较MCV>100 fl组多(0.988个对0.769个,P=0.064),SF3B1突变较MCV>100 fl组少见(4.7%对15.4%,P=0.018)。结论MCV≤100 fl为骨髓原始细胞<5%的MDS患者独立于基因突变及其他临床指标的预后不良因素。

骨髓增殖性肿瘤患者巨核细胞病理特征及其与起始基因突变的相关性

目的:探讨骨髓增殖性肿瘤(MPN)巨核细胞病理特征及其与起始基因突变的相关性。方法:收集2012年2月至2017年10月于中国医学科学院血液病医院就诊的160例初诊MPN患者,根据世界卫生组织(WHO)2016年MPN诊断标准对患者骨髓活检组织切片进行重新评估。结果:160例患者中男72例(45.0%),女88例(55.0%),中位年龄59(13~87)岁。重新评估后真性红细胞增多症(PV)39例,原发性血小板增多症(ET)33例,纤维化前/早期原发性骨髓纤维化(pre-PMF)37例,明显期原发性骨髓纤维化(overt PMF)37例,真性红细胞增多症后骨髓纤维化(post-PV MF)2例,原发性血小板增多症后骨髓纤维化(post-ET MF)1例,MPN-未分类(MPN-U)11例。按PV、ET、pre-PMF及overt PMF疾病亚型顺序,密集成簇分布、少分叶核及裸核巨核细胞逐渐增加,红系增生程度正常及增高的比例逐渐降低,1级及以上网状纤维、胶原及骨硬化的比例逐渐升高。相关性分析示密集成簇分布、少分叶核及裸核巨核细胞占比与红系增生程度呈负相关,与粒系增生程度及纤维化程度呈正相关。对pre-PMF及overt PMF患者病理特征的相关性分析示密集成簇分布及裸核巨核细胞占比与纤维化程度呈正相关。JAK2V617F突变MPN患者红系增生程度明显增高(P=0.022),CALR突变MPN患者疏松成簇、密集成簇、骨小梁旁分布及裸核巨核细胞明显增多(P=0.055,P=0.002,P=0.018,P=0.008),1级及以上网状纤维、胶原及骨硬化比例增高(P=0.003,P<0.001,P=0.001)。伴JAK2V617F突变pre-PMF及overt PMF患者骨髓增生程度较高(P=0.037),伴CALR突变患者巨大体积及密集成簇分布巨核细胞明显增多(P=0.059,P=0.055),1级及以上胶原及骨硬化的比例明显增高(P=0.011,P=0.046)。结论:不同亚型MPN患者骨髓巨核细胞病理改变特征各异,其病理异常特征与纤维化水平相关。CALR突变可能与巨核细胞病理异常特征及骨髓纤维化水平相关。

不同SF3B1基因型的骨髓增生异常综合征患者实验室及临床特征分析

目的探讨不同SF3B1基因型在骨髓增生异常综合征(MDS)患者中的分布情况以及在生存预后中的价值。方法回顾性分析2014年1月至2022年1月南京医科大学第一附属医院诊断的377例初诊 MDS患者临床资料, 根据不同SF3B1基因型将其分为SF3B1野生型(SF3B1WT)317例, 其中男214例, 女103例, 年龄63(49, 71)岁;SF3B1 K700E突变型(SF3B1K700E)39例, 其中男17例, 女22例, 年龄65(52, 73)岁;以及SF3B1非K700E突变型(SF3B1non-K700E)21例, 其中男13例, 女8例, 年龄67(63, 73)岁。采用靶向测序技术检测与MDS相关的20项基因突变情况;Kaplan-Meier法比较3组患者总生存期(OS)和无进展生存期(PFS);Cox回归对MDS进行单因素和多因素分析。结果与SF3B1non-K700E患者相比, SF3B1K700E患者中性粒细胞数更高(P=0.002)。根据IPSS评分, SF3B1K700E患者处于低危和中危-1分组的例数多于SF3B1non-K700E患者数(P=0.023)。利用靶向测序检测20个基因突变情况发现, 与SF3B1WT患者相比, SF3B1K700E患者ASXL1和U2AF1突变率明显降低(P=0.018和P=0.003);与SF3B1non-K700E患者相比, SF3B1K700E患者ASXL1突变率降低(P=0.029)。生存分析显示, 与SF3B1WT和SF3B1non-K700E患者相比, SF3B1K700E患者OS明显延长(P<0.001和P=0.045);在不伴骨髓原始细胞增多(<5%)的MDS患者中, 与SF3B1WT患者相比, SF3B1MUT患者OS和PFS均明显延长(P<0.001和P<0.001);在伴骨髓原始细胞数增多(≥5%)的MDS患者中, SF3B1WT和SF3B1MUT患者OS和PFS差异均无统计学意义(P>0.05);在IPSS评分中危-1的MDS患者中, 与SF3B1WT患者相比, SF3B1K700E患者OS和PFS均明显延长(P=0.010和P=0.013)。多因素回归分析提示SF3B1K700E是影响MDS生存预后的独立保护因素(HR=0.461, 95%CI 0.262~0.811, P=0.007)。结论相比于SF3B1WT患者, SF3B1K700E和SF3B1non-K700E患者预后更好, 其中SF3B1K700EMDS患者的OS明显优于SF3B1non-K700E的患者, 而SF3B1MUT不能克服骨髓原始细胞增多的不良预后, 提示SF3B1突变类型在骨髓原始细胞不增多的MDS患者中具有重要的预后价值。

靶向测序检测511例骨髓增生异常综合征患者基因突变

目的探索中国骨髓增生异常综合征（MDS）患者基因突变特征。方法采用包含112个血液肿瘤相关基因的靶向测序技术对511例MDS患者进行基因突变检测，并回顾性分析其临床资料。结果全部511例MDS患者中，共检测到83个突变基因，439例（86％）患者伴有至少1个基因突变。对涉及的83个基因依据其功能进行分类，突变频率依次为表观遗传相关基因（50％）、剪接子相关基因（37％）、信号传导相关基因（34％）、转录因子（24％）和细胞周期与凋亡相关基因（17％）。不同亚型患者的平均基因突变数目分别为：难治性血细胞减少伴单系发育异常（RCUD）1．25个，难治性血细胞减少伴多系发育异常（RCMD）1．73个，难治性贫血伴环状铁粒幼红细胞（RARS）2．79个，难治性贫血伴原始细胞增多．1（RAEB-1）2．22个，RAEB-22．34个，MDS伴单纯5q-2．67个，MDS未分类（MDS-U）2．00个。U2AF1突变患者单纯＋8核型异常比例显著增高[Q〈0．001，OR=4．42（95％CI2．23—8．68）]，复杂核型比例显著减低[Q=0．005，OR=0．22（95％CI0．04—0．72）]。依据基因突变数目，将患者分为伴有0～1个基因突变组，伴有2个基因突变组和伴有3个及以上基因突变组，三组总生存（OS）差异具有统计学意义（P=0．041）。结论近九成的MDS患者伴有至少1个基因突变，表观遗传相关基因和剪接子相关基因是MDS最常受累基因。随着疾病的演进基因突变数增多，基因突变数目多的患者OS较差。

伴TP53基因异常骨髓增生异常综合征患者的临床特征及预后研究

目的探讨伴TP53基因异常骨髓增生异常综合征(MDS)患者的临床特征及预后。方法回顾性分析2009年10月至2017年12月中国医学科学院血液病医院新诊断的584例原发性MDS患者临床资料,采用包含112个血液肿瘤相关基因的靶向测序技术进行突变分析,并采用间期荧光原位杂交(FISH)技术检测TP53基因缺失。分析TP53基因突变和(或)缺失与临床特征之间的关系及其对患者总生存(OS)的影响。结果 42例(7.2%)伴TP53基因异常,其中单纯基因突变31例(5.3%),单纯基因缺失8例(1.4%),同时伴有突变和缺失3例(0.5%)。34例伴TP53基因突变患者中共检测到37个TP53突变,其中35个位于DNA结合结构域(第5~8号外显子),1个位于第10号外显子,1个为剪切位点突变。伴TP53基因异常组的平均基因突变数目(2.52个)显著高于无异常组(1.96个)(z=-2.418,P=0.016)。伴TP53基因异常患者的中位年龄[60(21~78)岁]高于无异常患者[52(14~83)岁](z=-2.188,P=0.029);伴TP53基因异常组中复杂核型比例、IPSS较高危组(中危-2及高危)比例显著高于无异常组(P值均<0.001)。伴TP53基因异常组的中位OS期[13(95%CI 7.57~18.43)个月]较无异常组(未达到)显著缩短(χ^2=12.342,P<0.001),但多因素模型纳入复杂核型进行校正后,TP53突变不再是独立预后因素。结论伴TP53基因异常MDS患者中基因突变较基因缺失常见,突变位点主要分布于DNA结合结构域。TP53基因异常与复杂核型相关,且常与多个基因突变相伴出现。在多因素模型纳入复杂核型校正后,TP53基因异常则不再是独立的预后因素。

不同血小板水平原发性骨髓纤维化患者的临床特征及预后研究

目的探讨不同血小板水平原发性骨髓纤维化(PMF)患者的临床特征及其预后。方法对1990年5月1日至2017年4月30日在中国医学科学院血液病医院就诊的1 305例PMF患者进行回顾性分析。结果1 305例PMF患者中,重度血小板减少(PLT<50×10^9/L)、轻度血小板减少[PLT(50~99)×10^9/L]、无血小板减少患者(PLT≥100×10^9/L)分别为320例(24.5%)、198例(15.2%)和787例(60.3%)。在血小板计数越低的组别中,HGB<100 g/L患者比例、WBC<4×10^9/L患者比例和外周血原始细胞≥3%患者比例、异常染色体核型患者比例和预后不良染色体核型患者比例越高(P<0.001,P<0.001,P=0.004,P<0.001,P<0.001),JAK2V617F突变阳性率越低(P<0.001)。血小板计数与脾肿大、HGB、WBC呈正相关(P值均<0.001,相关系数分别为0.131、0.445、0.156),与体质性症状和外周血原始细胞比例呈负相关(P值分别为0.009、0.045,相关系数为-0.096、-0.056)。重度血小板减少、轻度血小板减少、无血小板减少组患者中位生存时间分别为32、67、89个月(P<0.001)。血小板减少程度分组[HR=1.693(95%CI 1.320~2.173),P<0.001]和动态国际预后积分系统(DIPSS)预后分级[HR=2.051(95%CI 1.511~2.784),P<0.001]均为PMF患者独立不良预后因素。结论血小板计数越低的PMF患者出现贫血、白细胞减少和外周血原始细胞比例增高的比例越高、临床表现越重、预后越差,临床上应采取更加积极的治疗措施。

伴环状铁粒幼红细胞增多骨髓增生异常综合征基因突变特征及临床意义

目的研究伴环状铁粒幼红细胞增多(RS)的骨髓增生异常综合征(MDS-RS)患者的基因突变特征及其临床意义。方法收集2001年1月至2019年6月于中国医学科学院血液病医院新诊断的255例原发性MDS-RS患者资料。129例采用一代测序、126例采用包含112个血液肿瘤相关基因的二代测序(NGS)进行基因突变分析。结果共193例(75.7%)检出SF3B1突变,其中SF3B1 K700E突变147例(76.2%)。非SF3B1基因突变较常见的有TET2(16.7%)、ASXL1(14.3%)、U2AF1(11.1%)、TP53(7.9%)、SETBP1(6.3%)和RUNX1(6.3%)。RS 5%~<15%患者SETBP1突变率显著高于RS≥15%患者(21.4%对4.5%,P=0.044),其余基因突变率差异无统计学意义(P值均>0.05)。在114例NGS检出SF3B1突变的患者中,RS 5%~<15%患者SF3B1等位基因突变频率(VAF)与骨髓RS比例呈正相关(r=0.486,P=0.078);RS≥15%组SF3B1突变型患者骨髓RS比例显著高于野生型患者[40.0%(15.0%~80.0%)对25.5%(15.0%~82.0%),P<0.001],且SF3B1 VAF与骨髓RS比例呈正相关(P=0.009,rs=0.261)。全部患者SF3B1突变型与野生型年龄、ANC、PLT、平均红细胞体积、RS比例、IPSS-R染色体核型及IPSS-R预后分组等方面差异有统计学意义(P值均<0.05)。多因素分析显示,SF3B1突变是影响总生存(OS)时间的独立良好预后因素(HR=0.265,95%CI 0.077~0.917,P=0.036),TP53突变是独立不良预后因素(HR=6.272,95%CI 1.725~22.809,P=0.005)。根据SF3B1和TP53突变状态将MDS-RS患者分为四组:SF3B1和TP53均突变组、SF3B1和TP53均野生组、SF3B1野生伴TP53突变组及SF3B1突变伴TP53野生组,四组患者OS时间差异显著(P<0.001)。组间两两比较显示SF3B1突变伴TP53野生组OS时间显著长于SF3B1野生伴TP53突变组、SF3B1和TP53野生组,而与SF3B1和TP53均突变组比较差异无统计学意义。结论SF3B1突变在MDS-RS中的发生率较高,几乎均是错义突变,以K700E突变最为常见。SF3B1突变是MDS-RS患者生存的独立良好预后因素,TP53突变是独立不良预后因素,二者联合可更精细地指导MDS-RS患者预后分层。

脚踏实地做事、一丝不苟做人——血液学家郝玉书教授

郝玉书教授,曾任中国医学科学院血液病医院(血液学研究所简称血研所,下同)院长、所长,是我国杰出的血液学家。郝玉书教授在血研所工作了几十年,所里的老职工都尊称他为郝所长,因为他待人随和,没有架子,年轻人更喜欢亲切地称他为郝爷爷。在院校百年校庆、院所成立六十周年之际,郝玉书教授与研究生史仲、李羿同学分享了他的从医历程,表达了对后辈们的深切关爱与殷切希望。

骨髓增生异常肿瘤免疫相关治疗的研究现状

骨髓增生异常肿瘤(MDS)是一组起源于造血干细胞(HSC)的恶性克隆性疾病,现有治疗策略下MDS患者的总体预后不容乐观,异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)目前仍是治愈MDS的唯一选择。随着对MDS发病机制研究的不断深入,有证据表明免疫失调可能是MDS发生、发展的关键驱动因素,通过调节自身免疫抑制或清除肿瘤细胞的免疫相关疗法也成为MDS治疗领域的研究热点,多种免疫相关新药已在临床试验中初见成效。笔者现通过免疫调节剂(IMiD)、免疫检查点抑制剂(ICI)、肿瘤靶向抗体药物、靶向免疫信号通路药物、细胞治疗及肿瘤疫苗等方面对MDS免疫相关治疗中的机制及其研究现状进行阐述。