病案首页智能控制系统设计及应用

以自然语言处理、机器学习为核心的人工智能技术,可实现病案首页的智能填写。病案首页智能控制系统包含形式质控和内涵质控两大模块,拥有对病案首页的基本信息智能监测、诊断信息智能提示和预警、手术/操作信息智能推荐、编码员智能复核四大功能。应用后,在病案首页完成时间及内容的准确性、规范性、完整性方面,该系统相较于传统病案首页信息系统具有一定优势。病案首页智能控制系统可辅助医生和编码员快速、准确完成首页内容填写,有助于提高病案首页质量。

未入组DRGs病案首页编码质量及改进措施分析

目的分析某三甲医院3年DRGs分组系统中未入组病例,找出存在的编码问题并采取相应措施,提高编码质量。方法组织编码专家、临床专家对某三甲医院2017年1月1日-2019年12月31日DRGs分组系统中未入组病例,应用SH-DRGs系统对未入组病例进行分析,采用电子病历为主、纸质病历为辅的模式逐份核查,并将未入组原因做责任分析。结果3年未入组病例总计1302例,DRGs系统未入组病例中涉及诊断与手术操作的主要问题为无效主要诊断(370例)、无效主要手术(201例)、非标准编码(664例)等。编码错误责任分析中有47.77%以上的责任来自医师的问题,如主要诊断、主要手术选择错误、诊断不规范等。结论DRGs分组系统作为管理工具能反映医院病案首页编码问题,应加强临床医师、病案人员病案首页编码知识培训等管理手段,对提高病案首页数据质量有着重要意义。

DRG+DIP形势下医疗服务编码的浅析

目的对某三甲医院国临库、国标库及医保库的疾病、形态学及手术编码库进行比较分析,找出编码应用上存在差异,为管理层面充分整合编码库提供建议。方法应用Microsoft Office Excel 2010对疾病编码库、手术编码库、形态学编码库中的编码和名称进行VLOOKUP函数分析,对实际需要映射的条目数,组织临床专家和编码专家,对每条需要映射的条目数进行审核。结果国临版以国标版为基础,疾病、形态学及手术相同条目分别为21253、1106及8738条;新增编码占39.3%、11.2%及34.5%;实际需要映射:疾病库583条、形态学库294条及手术库146条。国临版以医保版为基础,疾病、形态学及手术相同条目分别为31129、1422及12435条;新增编码占9.7%、0%及6.4%;实际需要映射:疾病库1756条、形态学库68条及手术库125条。结论通过国临版对国标版的三种编码库条目以及国临版对医保版的三种编码库条目的比对分析,找出少数实际需要映射编码的明细,并组织专家的建议、审核映射编码库,从而使本院现有各个版本编码库达到高度统一,为管理层面充分整合编码库提供建议,同时减小支付技术障碍,节省行政和服务管理成本。

市级医院日间手术单病种质量控制指标体系的研究

目的探讨上海市级医院日间手术单病种的质量控制标准化指标体系。方法2020年4月-11月通过文献研究、综合分析调研结果,构建聚焦于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术、腹腔镜胆囊切除术这2个病种的日间手术单病种质量控制指标体系的框架结构;采用德尔菲法对日间手术质量评估指标在结果性、客观性、统计性、灵敏性、易得性、可量化、重要性和导向性8个变量进行评分,筛选出最终的指标。结果组织18位专家经过3轮德尔菲法调研,最终在日间手术单病种质量控制指标体系中形成通识性指标14项、个性化指标14项(其中阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术6项、腹腔镜胆囊切除术8项)。结论量化日间手术单病种质量控制指标的通识性指标和个性化指标有利于对日间手术进行标准化、规范化管理,为提高日间手术开展的医疗质量安全和可持续发展提供借鉴。

四级手术和微创手术编码统计填报实践

综合考核出院患者微创手术、四级手术占比是三级医院疑难重症诊疗能力的体现,也是国家绩效考核的重点内容之一。在四级手术和微创手术编码统计填报中,有的医院自定义目录进行统计和填报,导致全国范围内的数据结果很难进行比较,甚至同一省市内医院之间的数据也不能进行比较。本文应用Excel对《三级公立医院绩效考核四级手术目录(2019版)》《三级公立医院绩效考核微创手术目录(2019版)》《上海市统一代码库(疾病手术)》,采取一对一的单向映射,进行VLOOKUP函数分析,对需人工映射的条目,组织临床和编码专家进行审核。从相同条目及需要映射方面对相关编码库进行比较和映射,使医院四级手术和微创手术目录达到高度统一,从而解决医院之间的数据监测问题,使同一省市内医院之间的数据能进行比较,保证四级手术和微创手术数据在国家绩效考核中的应用。