房室交界区对房性期前刺激的反应方式

心脏各部位对房性期前刺激会形成一系列不同的反应，这些反应方式是心脏各部位电生理特征的表现，其实质是不应期的体现，是心脏电生理的基础。通过观察这些反应可研究心脏各部位的电生理特征，理解复杂电生理现象并分析其形成机制等，进而运用于临床。

食管心脏电生理诱发与终止心动过速的方法与技巧

折返性心动过速是临床上常见的心血管疾病。由于其突发突止的特点,常规心电图有时不能及时记录到发作时的心电图,也难以对心动过速的具体性质作出准确鉴别,进而影响治疗。食管心脏电生理不但能诱发心动过速、鉴别心动过速性质,还能安全、有效地快速终止心动过速。

VVI起搏器心室起搏不良致尖端扭转型室性心动过速1例

患者女性，82岁，13年前因三度房室传导阻滞植入VVI起搏器，5年前更换起搏器（未更换电极）。2周前突然出现发作性左上肢抽搐，伴意识模糊，呼之不应，双眼上翻，口角不自主抖动，每次持续数秒至十余秒，可自行缓解，缓解后感胸闷，每天发作约3～4次，在外院经脑电图检查诊断为发作性癫痫，

《思考心电图之178》答案

本例心电图重点在于P波的识别,多数导联P波显示不清,将V1放大后可以见到T波上重叠有未顺传的P波,P波频率约167次/min,可见等电位线,房室呈2∶1至3∶2传导,呈3∶2传导时QRS形态略有不等,考虑心室内差异性传导,易误认为高位室性期前收缩,长Ⅱ(V1)可见到1次提前的异位P波(P'波,箭头处),QRS时间108 ms,在V1呈rsr'型,电轴左偏-72毅,顺钟向转位,因此,该心电图诊断:(1)房性心动过速,房室呈2∶1至3∶2传导,部分伴心室内差异性传导;(2)房性期前收缩;(3)不完全性右束支传导阻滞;(4)左前分支阻滞;(5)顺钟向转位。

《思考心电图之173》答案

该心电图可见双腔起搏器,工作方式为AP-VP及AS-VP,其中R1、R2的AV间期为250ms,R3~R7共5个心搏的AV间期显著延长达400ms,提示百多力起搏器IRS Plus功能运作,R3~R13心室起搏后均可见逆行P波,VA间期基本固定,提示出现了起搏器介导性心动过速(pacemaker mediated tachycardia,PMT),其中R12的AV间期较R8~R11及R13延长50 ms,R13后的逆行P波未触发心室起搏,恢复AP-VP工作方式,提示起搏器PMT保护功能运作终止了心动过速。

《思考心电图之167》答案

本例心电图未见P波,基础心律为心房颤动,可见两种形态的QRS-T波群,其中一种形态(R1、R2、R4、R10、R13、R14、R15)呈类右束支传导阻滞图形,频率60次/min,可确定为心房起搏(左束支区域起搏),另一种形态(R3、R5~R9、R11、R12)考虑真正心室起搏,由于频率不固定,且>60次/min,因此提示此时的工作方式为AS-VP,说明起搏器感知了“心房”事件而抑制了心房起搏并触发心室起搏,由于心房电极置于左束支区域,我们观察心电图可以发现。

《思考心电图之169》答案

本例患者在经食管心脏电生理检查时能反复诱发和终止窄QRS波群心动过速(如图),QRS形态与窦性一致,P-波出现在QRS波群终末,RP-间期<70ms,考虑慢快型房室结折返性心动过速,在心动过速发作时偶可见提前出现的P'波,考虑房性期前收缩,由于房室结折返性心动过速不需要心房参与折返,因此房性期前收缩出现时,心动过速未受影响,出现了“房室分离”现象。因此,本例心电图完整诊断为:慢快型房室结折返性心动过速,房性期前收缩,T波改变。

《思考心电图之174》答案

本例患者系老年男性,心电图窦性心律,频率约52次/min,可见频发室性期前收缩,部分呈间位性,其后的PR间期干扰性延长,需要注意的是箭头位置的T波形态有所不同,需考虑重叠了一次P'波,为房性期前收缩未顺传,虽然P'波不是特别明显,但从代偿间歇不完全这一点也可以推断出此时合并了一次房性期前收缩并重整了窦房结。心电图诊断:窦性心动过缓,房性期前收缩未顺传,频发室性期前收缩,部分呈间位性,伴干扰性PR间期延长。

《思考心电图之159》答案

本例患者的心电图为窄QRS波群心律,频率约64次/min,其前无相关P波,诊断为加速性房室交接区心律.心电图中可见钉样起搏信号,AA间期约1100ms（55次/min）,心房起搏后可见相关P波（心房起搏功能正常）,当心房起搏出现在QRS波群之前时,心室起搏被抑制,说明心室感知功能正常;

《思考心电图之157》答案

本例心电图基本窦性频率约65次/min,可见提前出现的P′-QRS波群,P′-R间期显著延长,代偿间歇不完全,为频发的房性期前收缩,由于P＇波重叠在前一T波中,较难辨识,部分读者认为是房室交界性期前收缩。R8提前出现,宽大畸形,其前无相关P波,其后的窦性P-R间期显著延长,部分读者认为是室性反复搏动,但仔细测量可发部分读者认为是室性反复搏动,但仔细测量可发现前后P-P间期不变,窦性激动并未重整,应考虑间位性室性期前收缩可能更大.

《思考心电图之165》答案

PP间期基本规则,频率约71次/min,房室呈1︰1关系,PR间期约700ms,QRS波群显著增宽,需考虑非阵发性室性心动过速伴室房逆传或窦性心律伴一度房室传导阻滞,R2波提前出现,形态与其他QRS波群不同,考虑室性期前收缩,其前后PP间期仍规则,可确定P波不是QRS逆传,因此可明确诊断:(1)窦性心律;(2)室性期前收缩;(3)一度房室传导阻滞;(4)心室内传导阻滞。本例心电图主要需与非阵发性室性心动过速伴室房逆传鉴别,R2波前后PP规则可作出鉴别。

《思考心电图之161》答案

心动过速发作时频率约133次/min,V1可见假性r'波,箭头处可见一次明确的提前出现的P'波,其后的QRS波群V1“r'波”消失,心动过速随之终止,证实心动过速发作时的“r'波”为逆行P波,RP-间期<70ms,因此心动过速性质为慢快型房室结折返性心动过速。心电图诊断:窦性心律;慢快型房室结折返性心动过速;房性期前收缩(终止心动过速)。

《思考心电图之152》答案

本例心电图主导节律为窄QRS波群心动过速，频率115次/min，P波不易辨认，中间出现3次不规则的QRS-T波群，宽大畸形，T波方向与QRS波群主波方向相反，可明确为短阵室性心动过速，其后可见明确的P波，在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，aVR倒置，符合窦性P波特征，P-R间期340ms左右，分别对比每次心搏的T波形态略有不同，以Ⅱ、Ⅲ、aVF较为明显，考虑为P波与T波重叠（箭头处），并且室性心动过速前后的窄QRS波群心动过速频率基本一致，因此本例心动过速应诊断为：（1）窦性心动过速；（2）短阵室性心动过速；（3）一度房室传导阻滞。

《思考心电图之150》答案

本例心电图窦性P波规律出现，约65次/min，多数QRS波群呈右束支传导阻滞图形伴心电轴左偏、顺钟向转位，P-R间期约160ms。箭头所指的4个QRS波群形态不同，接近正常，需要考虑以下几个可能：（1）间歇性右束支传导阻滞；（2）舒张晚期室性期前收缩（或加速性室性逸搏）伴心室融合波，（3）间歇性心室预激。由于该4个心搏的P-R间期缩短并且不等，QRS形态也不尽相同，因此可以排除间歇性右束支传导阻滞和间歇性心室预激，为舒张晚期室性期前收缩（或加速性室性逸搏）与窦性顺传的QRS波群产生不同程度的融合所致，由于自身顺传的QRS波群呈右束支传导阻滞图形，考虑该室性异位搏动起源于右心室，呈类左束支传导阻滞图形，因此形成了接近正常形态的心室融合波，并且由于联律间期略有不等，形成的心室融合波及P-R间期也略有差异。

《思考心电图之142》答案

本例为宽QRS波群心动过速，节律不规则，V1呈右束支传导阻滞图形，心电轴高度左偏，V5、V6 R／S〈1，部分QRS波群后可见P-波（箭头示），R—P-间期逐渐延长，其中R13及R15后P-波脱落，即存在文氏型室房逆传，依此可确定心动过速性质为室性心动过速。与常见室性心动过速相比，

《思考心电图之144》答案

如梯形图所示，本例心电图P波规律出现，R1、R3、R5、R7、R9、R11、R12、R13、R15、R17、R19 QRS时间140ms，终末粗顿，在MaVF呈rS型，提示完全性右束支传导阻滞伴左前分支阻滞，R2、R6、R8、R14、R16、R20 QRS 时间150ms，在MaVF呈R型，R4、R10、R18 QRS形态处于前两者之间，后两者以室性期前收缩或逸搏形式出现，

《思考心电图之138》

患者为老年女性，单腔起搏器（VVI）植入术后13年，5年前更换起搏器1次，2周前出现发作性抽搐，伴意识模糊，呼之不应，每次持续数秒至十余秒，可自行缓解。上图为动态心电图中记录的两段心电图片段（非连续），该图的可能诊断是什么？分析思路如何？

《思考心电图之140》答案

本例心电图基本节律为心室起搏心律，频率约83次／min，起搏的QRS波群呈类右束支传导阻滞图形，符合双心室起搏左心室领先起搏形态，

《思考心电图之138》答案

图1可见P波和QRS波群（R1~R3）规律出现，心房率约72次/min，心室率约20次/min，QRS波群呈室上性，P-R间期不等，诊断为三度房室传导阻滞，过缓的房室交接区逸搏心律。MV5可见ST段呈下斜型压低0.1mV，T波宽大倒置，Q-T间期显著延长。图中可见按需出现的起搏信号（S1~S8），频率65次/min， R1、R3重整了起搏节律，说明起搏器为VVI工作模式，心室感知功能正常，而R2虽未重整起搏节律，但测量S4-R2间期为180ms，提示R2出现在起搏器心室不应期中，为功能性感知不良，所有起搏信号后均未见相关的QRS-T波群，诊断为起搏功能不良。图2前半段与图1基本一致，后半段1次室性期前收缩诱发了1阵尖端扭转性室性心动过速。综上所述，本例心电图诊断为：窦性心律，室性期前收缩诱发尖端扭转性室性心动过速，三度房室传导阻滞，过缓的房室交界区逸搏心律，短暂心室停搏，ST段、T波改变，Q-T 间期延长，心室起搏脉冲（65次/min），VVI工作模式，心室感知功能未见异常，心室起搏功能不良。

《思考心电图之136》答案

图中R1-R4及R9-R11均为窦性搏动，频率约58次/ min，略不齐，P-R 间期100ms，QRS 时间130ms，起始部粗钝，可见预激波（在MV4最明显，箭头示）。R5、R6提前出现，宽大畸形，其前无相关P波，为两次成对室性期前收缩，其后可见P-波，R-P-间期固定160ms，结合窦性心律时存在显性旁道，提示室性期前收缩经房室旁道逆传心房产生。R7、R8呈室上性（两者形态略有差异，考虑心室内差异性传导所致），其后均可见P-波，R-P-间期固定140ms＜P--R间期，为室性期前收缩逆传心房后形成了两次顺向型房室折返（房室旁道逆传，房室结-希浦系统顺传），P--R间期不等，逐渐延长，直至QRS波群脱落，QRS波群脱落后折返亦随之终止。