临床住培医师对强直性脊柱炎规范化诊疗的认知调查

目的探讨临床住培医师对强直性脊柱炎规范化诊疗的认知程度,为推动住院医师规范化培训教学质量提供依据。方法2019年9月—2021年11月,在海军军医大学附属长征医院基地需进行风湿免疫科住院医师规范化培训的轮转学员作为调查对象共128名,内容包括一般情况、对强直性脊柱炎的总体认识、对强直性脊柱炎常见症状、检查及药物的掌握情况。结果104名调查对象中,男性和女性分别占54.81%、45.19%;本科、硕士研究生、博士分别占49.04%、31.73%、19.23%;49.04%在风湿免疫科实习过。66.35%已完成风湿免疫科轮转。强直性脊柱炎诊疗、腰背痛、HLA-B27随症状缓解转阴、非甾体抗炎药及生物制剂的掌握情况在已完成风湿免疫科轮转和未完成轮转学员中具有显著统计学差异。结论临床住培医师对强直性脊柱炎规范化诊疗认知程度不一,已完成风湿免疫科轮转的学员对疾病掌握程度明显优于未轮转学员,但是仍未达到住院医师规范化培训的要求,因此轮转风湿免疫科在住院医师规范化培训中不可或缺,同时需加强风湿免疫科住培的教学质量,有助于强直性脊柱炎的防控和规范化诊疗。

风湿免疫科轮转对内科住培学员痛风知识掌握情况的效果评价

目的风湿免疫疾病是住院医师规范化培训的学习难点,本研究选取痛风常见知识点为评价指标,评估风湿免疫科专科轮转对内科住培学员风湿免疫疾病诊疗特定知识点掌握情况的效果。方法采用问卷调查形式对2019年9月—2021年11月参加上海长征医院内科专业住培基地的学员进行实名制问卷调查,按是否参加过风湿科住培轮转,随机抽取85名学员纳入轮转组,43名学员纳入未轮转组。调查内容主要包括调查对象的一般情况及对痛风常见知识点的了解掌握情况。结果本次研究共发放128份问卷,回收105份问卷,回收率为82.03%,其中轮转组69名,未轮转组36名。轮转组对痛风了解程度达到比较了解和非常了解的学员比例显著高于未轮转组,差异有统计学意义(79.71%vs.25.00%,P<0.05)。进一步在8个痛风具体常见知识点的掌握方面,轮转组学员在痛风发作时血尿酸是否会升高、哪些药物可用于痛风止痛、哪些药物可用于降尿酸及血尿酸达标后可否停用降尿酸药物这4个问题的回答正确率明显高于未轮转组学员,差异有统计学意义(P<0.05)。结论风湿免疫科专科轮转能有效提高学员对风湿疾病具体病种常见诊治知识点的掌握,提高住培效果。

住院医师规范化培训中风湿免疫科教学的探讨

住院医师规范化培训于2015年在我国全面铺开,是临床医学毕业生走向岗位前继续接受医学教育的重要组成部分,是年轻医师成长的必由之路。内科学是是临床各科的基础。而风湿免疫科是内科学的一个重要分支,是内科学轮转中的必修科室。风湿病临床表现多样,内容抽象,易与其他学科交叉,是住院医师规范化培训中难度较高的科室之一。现总结科室多年来的教学经验,包括以下几个方面:(1)完善入科教育,掌握风湿科基础知识;(2)采用临床路径法,LBL(lecture-based learning)、CBL(case-based learning)及PBL(problem-based learning)三轨结合以及运用微课翻转课堂教学模式等多种模式,丰富临床教学,掌握常见风湿病诊疗;(3)增加实操体验,重视临床实践技能的培养;(4)通过疑难病历教学查房,提高规培医师的整体临床思维;(5)“每周一讲”培养性讲课,提高规培生自主学习能力。通过以上多个方面教学,运用多种教学手段,引导规培生掌握培训内容要求,逐步形成良好的整体临床思维,发挥自主学习能力,提高风湿免疫科的规培教学质量,从而提升规培生的综合能力,成长为合格的临床医师。

论风湿科轮转在住院医师规范化培训中的重要性

住院医师规范化培训是医学生毕业后临床工作的基础。风湿病涉及多器官、多系统,诊疗专业性强,风湿科轮转有助于规培生建立“整体观”的临床思维能力,形成精准治疗的理念,培养临床基础转化的能力,提高人文素养。同时,风湿科轮转可以提高风湿病知识普及率,降低漏诊率、误诊率,为我国卫生健康事业发展和提高做出贡献。

松阳县完善基层财政管理体系的实践与思考

本文以浙江省松阳县为例,就如何加强乡镇财政管理,有效解决乡镇财政运行中的问题和困难,促进农村经济和社会事业又好又快发展,提出理顺财政体制、加强资金监管、开展绩效管理、加强队伍建设等措施和建议。

奥密克戎变异株流行期间上海大型方舱医院诊疗模式的思考

2022年3月上海暴发严重急性呼吸综合征冠状病毒2奥密克戎变异株感染疫情。奥密克戎变异株隐匿性强、传播速度快,故本轮上海疫情与武汉疫情有着明显不同。本轮疫情短期内感染人数快速增加,以无症状感染者为主,基于动态清零等防控原则,上海及时启动了方舱医院对无症状感染者进行收治。笔者建议万张床位级以上方舱医院的独立舱室应综合考虑医护资源和患者特点,将临床医疗工作分为宣教管理、社区化门诊、病区值班、突发抢救和暂观转运5种模式,以实现医疗资源的最优配置,从而进一步增强方舱医院的救治能力及救治效率。

肿瘤坏死因子-α拮抗剂对类风湿关节炎和强直性脊柱炎患者血清白细胞介素-17和外周血 Th17细胞比例的影响

目的初步探讨外周血 Th17细胞亚群的比例以及 IL-17的表达水平在 RA 和 AS 患者接受 TNF-α拮抗剂治疗前后的改变及其意义。方法选择 RA 患者27例和 AS 患者22例，2种疾病中各有14例患者接受 TNF-α拮抗剂治疗40周。对照组24名来源于健康献血者。采用流式细胞术检测外周血 CD4＋T 细胞中 Th17细胞亚群的比例，ELISA 检测外周血 IL-17表达水平。符合正态分布数据采用2个独立样本 t 检验，不符合正态分布则采用 Wilcoxon 秩和检验，患者治疗前后的比较采用配对 t 检验。结果治疗前，RA 和 AS 患者外周血 CD4＋ T 细胞中 Th17细胞亚群的比例显著高于健康对照组[RA 1.03%（0.66%，1.78%）与健康对照0.50%（0.43%，0.67%），Z=-3.236，P＆lt;0.01；AS（1.16±0.09）%与健康对照（0.59±0.06）%，t=5.226，P〈0.01]。同样，IL-17的表达水平在2组疾病中也显著升高[RA（32.3±2.5） pg/ml，健康对照（14.3±2.5） pg/ml，t=5.070，P＆lt;0.01；AS 28.98（23.84，36.14） pg/ml，健康对照11.84（5.33，22.12） pg/ml，Z=-4.103，P〈0.01]。 TNF-α拮抗剂治疗后，2组疾病 CD4＋T 细胞中 Th17细胞亚群比例无明显变化[RA 驻（0.1045±0.2126）%；AS 驻（0.0025±0.1838）%]，但 IL-17表达水平则明显下降[RA 驻（-13.5±5.0） pg/ml；AS 驻（-16.0±1.9） pg/ml]。结论 Th17细胞及其分泌的细胞因子 IL-17在 RA 和 AS 的发病机制中起重要作用，TNF-α拮抗剂对 AS 和 RA 患者 Th17细胞亚群炎症细胞因子的分泌功能有明显的抑制作用，但40周的治疗仍不能降低 Th17细胞比例，这可能是 TNF-α拮抗剂短期治疗后疾病复发的原因之一。

肝硬化乳糜性腹水的治疗

乳糜性腹水是指富含脂类的乳状或奶油状腹腔渗液，由多种原因导致淋巴液进入腹腔而形成。该病临床并不多见，国外统计其发生率约占住院患者的1／20000，北京协和医院统计1923年至1994年乳糜性腹水患者占此间住院患者的6／10000。

炎性关节炎患者调节性T细胞亚群的变化及其对TNF-α拮抗剂治疗的反应

人外周血CD4+Foxp3+调节性T细胞(regulatory T cells,Treg)的表型和功能存在异质性。本文用Foxp3和CD45RO共同标记Treg,研究强直性脊柱炎(AS)和类风湿性关节炎(RA)患者外周血Treg亚群数量以及接受TNF-α拮抗剂治疗对其亚群的改变。分别采集未经治疗的21例活动性AS患者和27例活动性RA患者的外周血。两种疾病各有14名患者接受TNF-α拮抗剂治疗40周。应用流式细胞术检测外周血Treg细胞数量。在CD4+T细胞中,活动性AS和RA患者其表型为CD45RO+Foxp3hi的效应型Treg(AS与正常对照相比,P=0.020;RA与正常对照相比,P<0.001)和表型为CD45RO-Foxp3low的幼稚型Treg(AS与正常对照相比,P=0.009;RA与正常对照相比,P=0.001)细胞数量均显著下降。与正常对照相比,AS和RA患者的CD4+Foxp3+T细胞中非Treg亚群细胞(表型为CD45RO+Foxp3low)的比例显著增加(AS与正常对照相比,P=0.027;RA与正常对照相比,P<0.001)。TNF-α拮抗剂治疗后,AS患者外周血中效应型Treg(P=0.025)和幼稚型Treg(P=0.005)细胞数量均增加,RA患者中仅效应型Treg细胞数量增加(P=0.003)。因此,不仅分析CD4+Foxp3+T细胞总数,而且分析其中不同表型的亚群细胞数量更有助于明确炎性关节炎的发病机制。

抗CD74抗体不是汉族人群强直性脊柱炎患者的血清标志物

目的 :检测强直性脊柱炎(ankylosing spoondylitis,AS)患者血清中抗CD74抗体的水平,并评估抗CD74抗体在AS患者中的诊断价值。方法:选取确诊为AS的85例汉族患者和46名健康献血者(对照),采集血清后用酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)法,用2种重组人CD74蛋白和1种CD74肽作为抗原,检测抗CD74抗体水平,并采用独立样本t检验和单向方差检验进行组间均值比较。同时比较不同冻存时间的血标本中抗CD74抗体水平差异。结果:3种抗原检测出的AS患者抗CD74抗体的吸光度值(A)均值分别为0.281±0.189、0.157±0.058和0.120±0.040,与健康对照组相比,差异均无统计学意义;而AS患者中抗CD74抗体的阳性率非常低,且在不同年龄组及不同性别间抗CD74抗体水平差异无统计学意义。结论:采用不同抗原测得的抗CD74抗体水平在85例汉族AS患者中未见显著升高,考虑其在我国汉族人群中其可能并不能作为诊断AS有价值的指标。

沙门氏菌鞭毛蛋白对氢氧化铝制剂疫苗特异性免疫应答的影响

目的评估沙门氏菌鞭毛蛋白作为添加剂在氢氧化铝疫苗制剂中的作用。方法以卵清蛋白(OVA)为抗原,氢氧化铝(Alhydrogel)为佐剂,鼠伤寒沙门氏菌鞭毛蛋白(FliC)或寡聚脱氧核糖核苷酸CpG-ODN 1826为添加剂,制备OVA/Alhydrogel、OVA/Alhydrogel+FliC和OVA/Alhydrogel+CpG-ODN 1826疫苗制剂。BALB/c小鼠随机分成3组,每组6鼠,分别用以上疫苗制剂以肌肉注射的方式免疫2次,间隔28d。在初次免疫后第28d和42d采小鼠血,分离血清,用ELISA法测定血清中抗OVA IgG及亚型。在初次免疫后的第42d处死小鼠,取脾,制备脾细胞,给予抗原刺激后检测培养上清中γ干扰素(IFN-γ)和白介素4(IL-4)水平。结果初次免疫后第42d,OVA/Alhydrogel+FliC制剂组OVA/Alhydrogel+CpG-ODN 1826制剂组和OVA/Alhydrogel制剂组特异IgG滴度分别为(714.75±213.32)U-nit、(863.78±355.05)Unit和(267.45±8.49)Unit,差异有统计学意义(P<0.05);前两制剂组比较差异无统计学意义(P>0.05)。IgG亚型分析和脾细胞培养上清IFN-γ和IL-4水平测定表明,OVA/Alhydrogel制剂诱导Th2偏向的免疫应答,而在加入沙门氏菌鞭毛蛋白后免疫应答有向Th1/Th2混合型转变的趋势。结论沙门氏菌鞭毛蛋白能增强特异性免疫应答反应,有望成为氢氧化铝疫苗制剂的添加剂。

慢性炎症状态对强直性脊柱炎外周CD8^+记忆性T细胞的影响

本研究通过分析不同组别强直性脊柱炎患者外周记忆性CD8^+T细胞比例、亚群、IFN-γ,IL-2分泌及抗原特异性记忆性T细胞比例与正常对照的差异,探讨自身免疫性炎症反应对强直性脊柱炎患者记忆性T细胞的影响;主要通过流式细胞术检测强直性脊柱炎患者外周血CD8^+记忆性T细胞分布和分泌IFN-γ、IL-2的记忆性T细胞百分比及产生IFN-γ的抗原特异性记忆性T细胞百分比。结果发现与正常对照组相比,强直性脊柱炎各组患者外周总CD8^+记忆性T细胞的比例无显著差异,但亚群比例分析显示疾病组中央型记忆性T细胞比例升高,效应型记忆性T细胞比例有所下降。进一步研究发现各组强直性脊柱炎患者分泌IFN-γ的外周CD8^+记忆性T细胞比例与正常对照相比显著下降(P<0.05),而IL-2的分泌细胞比例无统计学差异;并且疾病组抗原特异性记忆性T细胞比例较正常对照明显升高(P<0.05)。因此强直性脊柱炎患者在疾病状态下,CD8^+TM的数量虽然没有变化,但其产生IFN-γ的功能下降,且抗原特异性记忆性T细胞的比例升高,这可能与患者感染高发相关。

肿瘤坏死因子α拮抗剂在风湿免疫性疾病中的超适应证使用及其机制

肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-alpha,TNF-α）是一种具有多重效应的细胞因子,其在炎症反应、免疫应答等过程中均发挥着重要作用。TNF-α拮抗剂的问世为风湿病患者带来了福音。目前,其已被美国食品药品监督管理局批准应用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎等疾病的治疗。除了这些已获批的适应证外,