归档病案中潜在性医疗纠纷问题调查分析

目的 调查某综合性医院归档病案中潜在性医疗纠纷问题 ,即病历书写中缺漏病案资料现状。方法选择 2 0 0 2年 7月至 2 0 0 3年 6月共 32 881份出院归档病案 ,抽查质检 8175份 ,抽查率为 2 5 % ,质检出 2 83份缺漏病案资料病历占质检总数 3.4 6 %。对这些缺漏病历进行分析研究。结果 缺漏病案资料分别有缺医生签名确认 (2 6 .85 % ) ,告知同意书 (2 1.5 5 % ) ,疾病诊断 (18.0 2 % ) ,病情记录 (14 .13% ) ,病史和描述“四诊”检查 (6 .36 % ) ,手术记录(4.94 % ) ,术前小结 (4.5 9% ) ,病理和重要检查报告单 (2 .12 % ) ,病历书写未完成 (0 .70 % ) ,缺出院记录 (0 .70 % )等。结论 加强法制教育 ,提高病历书写内涵质量 ,加强病案在形成中的质控工作 ,成立病区质控小组和加强病案终末质控工作 ,病案质检信息反馈 ,让院领导能及时了解病案质量情况 ,杜绝因病历书写产生隐患的源头。

病案利用情况调查分析

为了解我院病案利用情况,探讨有利于提高病案管理质量和效率的方法,我们调查了1996年1月～9月间所有借阅病案的情况。1 结果与分析9个月间共借阅病案8154份,其中近90％是用于临床科研,用于统计和教学的则没有,见表1。