程序性活检在肾移植受者中的应用

目的:通过Meta分析及系统性评价的方法为程序性活检在肾移植受者中的应用价值提供循证医学依据。方法:采用电子检索进行文献初检,电子检索数据库有Medline数据库、Embase和Cochrane图书馆。纳入涉及程序性活检在肾移植受者中应用的随机对照研究(RCT),数据由两名作者独立提取,纳入研究的偏倚风险采用Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估工具进行评估,使用Cochrane协作网提供的专用RevMan5.0软件进行统计数据分析。结果:纳入5篇关于程序性活检在肾移植受者中的应用的RCT。在程序性活检对肾移植受者移植肾存活率、肾功能的影响进行了Meta分析,并从文献中提取亚临床排异、钙调神经蛋白抑制剂(CNI)中毒、BK病毒相关性肾病、程序性活检的不良反应及患者对程序性活检的顺应性等的发病学资料进行合并分析。Meta分析的结果提示:程序性活检可提高移植肾存活率,降低移植肾丢失率(RR 0.43,95%CI 0.26~0.70,P<0.001)。程序性活检可使血清肌酐降低38.21μmol/L(95%CI 54.83~21.60,P<0.001)。结论:程序性活检可发现亚临床阶段的排异反应、BK病毒感染、CNI中毒等疾病。对这些疾病的发现和及时干预可提高移植肾存活率。程序性活检可能提高长期肾功能,尤其是以环孢素为主要基础免疫抑制剂的患者。程序性活检严重不良反应发生率较低,可以认为是一个比较安全的临床措施。

细胞外囊泡在肾移植诊断和治疗中的研究进展

细胞外囊泡(EV)是细胞释放到周围环境中的脂质双分子层囊泡,具有一系列信号传导作用,参与多种生理和病理过程。近年来,越来越多的研究发现EV作为疾病生物标志物和治疗载体的巨大潜能。在肾移植领域,研究显示尿液EV可以反映移植肾的病理生理状态,被认为具有潜在的诊断价值。此外,部分细胞来源的EV在移植免疫调节方面具有一定的治疗特性,凭借免疫原性低、具有靶向性和工程化潜能等优势,有望成为新一代的药物递送载体。本文综述EV的分类、分离和表征及其在肾移植诊断和治疗中的研究进展。

2023年肾移植领域研究进展

随着肾移植技术的不断进展,终末期慢性肾病患者生存率不断提高,同时也带来了许多变革与挑战。在过去一年里,世界范围的器官移植事业开启了全新篇章。本文综述2023年异种肾移植、扩大供器官来源和外科手术的重大进展、移植物排斥反应、免疫耐受以及再生医学的进展和意义。

Alport综合征肾移植11例报告

目的评估Alport综合征患者肾移植术后的预后情况。方法2009年3月至2016年2月间11例Alport综合征患者施行肾移植术，其中男性10例（91％），女性1例（9％），年龄为（23．5±5．1）岁（13-29岁）。供者中男性7例（64％），女性4例（36％），年龄为（38．9±12．3）岁（23～54岁）。供肾来源亲属为6例（55％）。在免疫诱导方案中，使用巴利昔单抗（商品名：舒莱）诱导6例（55％），使用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）者2例（18％），未诱导者3例（27％）。术后采用他克莫司＋吗替麦考酚酯＋皮质激素预防排斥反应。移植肾排斥反应的诊断依据移植肾肾穿活检证实。移植肾功能恢复延迟（DC-F）定义为术后第1周内需要透析治疗。随访时间中位数为44个月。同时，根据肾移植受者基本信息及供者情况，以1：2匹配设立非Alport综合征患者对照组（n=22例），比较两组间移植肾恢复及预后情况。结果Alport综合征患者肾移植后移植肾存活率及人存活率均为100％，移植肾排斥反应发生率为18．2％（2例受者中1例为急性T淋巴细胞介导的排斥反应，1例为慢性体液性排斥反应），DGF发生率为9．1％（1例）。有1例患者（9．1％）发生了移植肾多瘤病毒相关性肾病。肾移植术后监测抗肾小球基底膜（GBM）抗体均为阴性（7例），本研究Alport综合征患者肾移植术后均未发生抗GBM肾炎。截止末次随访，平均血肌酐水平为（115．7±32．4）μmol／L。对照组中，移植肾存活率及人存活率均为100％，急性排斥反应发生率为18．2％，DGF发生率为4．5％，与Alport综合征组比较，未见显著性差异。对照组末次随访血肌酐水平为（134．1±76．2）μmol／L。结论肾移植是Alport综合征尿毒症患者行之有效的治疗手段。肾移植术后发生抗GBM肾炎少见，但仍需密切监测随访。

供受体性别匹配对活体肾移植预后的影响

目的探讨供受体性别匹配对活体肾移植预后的影响。方法通过回顾性分析本院419例活体肾移植的临床资料，评估男性供体男性受体组（MDMR组）、女性供体女性受体（FDFR组）、女性供体男性受体（FDMR）组、男性供体女性受体（MDFR）组的急性排斥、肾功能和存活率的差异。结果术后6个月，MDFR组和FDFR组Scr[（80．7±17．9）、（87.4±21．9）μmol／L比（120．3±72．5）μmol／L，均P〈0．05]、尿酸（UA）[（318．1±86.4）、（303．1±66．9）μmol／L比（358．4±77．8）μmol／L，均P〈0．05]显著低于MDMR组，差异均有统计学意义。FDMR组Scr[（117．7±27．4）μmol／L比（80．7±17．9）Izmol／L，P〈0．011、UA[（371．0±92．4）μmol／L比（318．1±86．4）μmol／L，P〈0．05]显著高于MDFR组。且肾小球滤过率（GFR）较低[（70．4±17．8）ml／min比（79．6±18．9）ml／min，P〈0．05]。FDFR组Scr[（87．4±21．9）μmol／L比（117．7±27．4）μmol／L，P〈0．01]、uA[（303．5±66．9）μmol／L比（371．0±92．4）Izmol／L，P〈0．01]显著低于FDMR组。术后1年，FDFR组GFR低于MDFR组[（72．4±25．3）ml／min比（82．7±18．7）ml／min，P〈0．05]。术后2年，FDFR组uA低于MDMR组[（322．9±69．7）μmol／L比（376．0±66．2）μmol／L，P〈0．05]。术后3年，FDFR组Scr[（88．7±27．0）μmol／L比（112．7±27．8）μmol／L，P〈0．05]、UA[（318．3±61．2）μmol／L比（396．2±100.3）μmol／L，P〈0．05]仍低于FDMR组。术后5年，各组间Scr、uA和GFR的差异均无统计学意义（均P〉0．05）。MDMR、MDFR组、FDMR组、FDFR组移植物缓慢恢复功能、急性排斥率、术后1年移植肾和患者存活率的差异均无统计学意义（均P〉0．05）。结论移植物缓慢恢复功能、急性排斥、短期患者和移植物存活率与性别匹配无关。女性供体男性受体肾功能差于其他供受体性别配对。无论何种性别供体的女性受体均有较理想的肾功能。

2015中国器官移植大会暨第二届中国器官移植医师年会纪要

2015年8月7日至8日,2015中国器官移植大会暨第二届中国器官移植医师年会在武汉举行。会议由中国医师协会、中国医师协会器官移植医师分会、中华医学会外科学分会器官移植学组、中国工程院医药卫生学部共同主办,武汉大学中南医院、湖北省医师协会、湖北省肝胆疾病学会、中国肝移植注册中心、《中华移植杂志（电子版）》承办。

肺恶性肿瘤伴多发转移患者发生IgG4相关肾病合并膜性肾病1例

本文报告1例以肾病综合征为首发表现,较为罕见的IgG4相关性肾病的诊治过程。患者男性,62岁,以双下肢水肿、泡沫尿为主要表现,既往有"肺恶性肿瘤史伴脑、淋巴结转移"病史。入院检测IgG4升高及肾小球滤过率下降,行肾穿刺活检病理考虑为膜性肾病,且合并IgG4相关性肾小管间质性肾炎。通过小剂量激素联合利妥昔单抗治疗后,随访9个月患者部分缓解且肿瘤无复发。

移植肾局灶性节段性肾小球硬化复发危险因素分析及治疗经验总结

目的探讨肾移植术后移植肾局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)复发的危险因素及其治疗效果。方法回顾性分析2008年1月至2017年4月浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心16例原发病为FSGS的肾移植受者资料,根据术后移植肾FSGS早期复发情况分为复发组(6例)和未复发组(10例)。两组受者肾移植术前原发病发病年龄、肾移植手术时年龄和供者年龄比较采用t检验;两组受者肾移植术前进展至终末期肾病(ESRD)时间、HLA错配数和透析时间比较采用Mann-Whitney检验;两组受者性别、供肾方式、供者性别、是否进行免疫诱导和是否预防性使用利妥昔单抗比较采用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。结果复发组和未复发组进展至ESRD的时间分别为1.0年(0.3~5.9年)和9.2年(0.5~14.0年),差异有统计学意义(U=7.00,P<0.05)。两组间受者性别、发病年龄、透析时间、供者类型、手术时年龄、HLA错配数、是否进行免疫诱导、是否预防性使用利妥昔单抗、供者年龄和性别等差异均无统计学意义(P均>0.05)。复发组6例受者经血浆置换联合大剂量环孢素治疗后,3例完全缓解,2例短期内部分缓解,1例部分缓解。结论早期使用血浆置换联合大剂量环孢素能快速、有效且持续缓解移植肾FSGS复发的病变程度和进程。原发性FSGS快速进展至ESRD时间可能是影响肾移植术后移植肾FSGS早期复发的重要因素。

2022年肾移植领域研究进展

肾移植作为终末期慢性肾病患者的首选治疗方法,已让全球百余万尿毒症患者获得第二次生命。过去一年中全球在抗击新型冠状病毒疫情的同时,国内外同仁在肾移植诸多领域取得了相关进展。本文从供器官来源、新型冠状病毒感染对移植肾影响与防治、移植肾排斥反应、免疫耐受诱导以及再生医学等方面对2022年肾移植进展进行盘点概述。

肾移植围手术期腹泻发生情况及危险因素分析

目的总结肾移植围手术期腹泻发生特点、预后及危险因素,为预防或处理肾移植围手术期腹泻提供策略和依据。方法回顾性分析浙江大学医学院附属第一医院360例肾移植受者临床资料,根据受者围手术期是否发生腹泻,分为腹泻组(n=146)和非腹泻组(n=214)。分析两组受者年龄、性别、移植类型、免疫诱导方案、CNI和霉酚酸(MPA)种类、预防感染方案和移植肾功能延迟恢复(DGF)发生情况对腹泻发生率的影响,以及腹泻发生时间、次数和病程、住院时间及出院时肾功能等。采用成组t检验比较正态分布计量资料。采用χ^(2)检验比较计数资料。将单因素分析中P<0.10的因素纳入Logistic回归多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。结果肾移植围手术期腹泻发生率为40.6%(146/360),腹泻组受者腹泻发生时间为移植后(6±3)d,腹泻次数为(3.7±1.2)次/d,腹泻持续时间中位数为1.5 d,经对症治疗后均缓解。腹泻组与非腹泻组住院时间分别为(22±15)和(12±7)d,差异有统计学意义(t=6.732,P<0.05)。腹泻组和非腹泻组受者出院时血清肌酐分别为(144±80)和(118±42)μmol/L,差异无统计学意义(t=1.968,P>0.05)。单因素分析结果显示,两组受者年龄、供肾类型、免疫诱导方案、预防感染方案及DGF发生情况差异均有统计学意义(P均<0.05),性别、CNI和MPA种类差异均无统计学意义(P均>0.05)。Logistic回归多因素分析结果显示,移植后发生DGF(OR=4.647,95%可信区间:1.948~11.088)以及移植后使用不同的预防感染方案是肾移植受者围手术期发生腹泻的独立危险因素。与头孢呋辛相比,使用哌拉西林/他唑巴坦(OR=5.749,95%可信区间:1.455~22.713)更易导致肾移植围手术期腹泻发生。结论肾移植受者围手术期腹泻发生率较高,可导致住院时间延长,移植后出现DGF并使用特定的预防感染方案是其独立危险因素。

移植肾IgA肾病临床病理及预后分析

目的探讨移植肾IgA肾病(IgAN)复发或新发的诱因及移植肾生存的危险因素。方法选取2012年11月至2018年12月浙江大学医学院附属第一医院经肾活检确诊为移植肾IgAN的患者,按照血肌酐(Scr)增高水平、估算肾小球滤过率(eGFR)下降率分为稳定组(Scr升高值<20μmol/L,eGFR下降率<10%)和进展组(Scr增高但未达翻倍值,30%<eGFR下降率<60%),以及根据血肌酐翻倍、eGFR<15 ml·min-1·(1.73 m2)-1至慢性肾脏病5期设为失功组。回顾性分析和比较3组移植肾IgAN患者肾脏病理改变及临床特征。以eGFR<15 ml·min-1·(1.73 m2)-1至慢性肾脏病5期为随访终点事件,采用Kaplan-Meier生存曲线分析他克莫司(FK506)血浓度、尿蛋白和移植肾病理改变对移植肾生存率的影响。结果38例移植肾IgAN患者肾活检时尿蛋白/肌酐比值(UP/Cr)为(2.00±2.38)g/g,17例(44.7%)患者血肌酐增高,29例应用FK506患者中16例(55.2%)发病前FK506血浓度<4μg/L。肾活检术后随访(23.2±22.2)个月,11例(28.9%)患者肾功能不全进展(进展组),7例(18.4%)移植肾失功(失功组)。失功组患者UP/Cr显著高于稳定组(P=0.001),肾穿前FK506血浓度显著低于稳定组[(3.05±0.71)μg/L比(5.03±1.62)μg/L,P=0.010]。Kaplan-Meier生存分析结果显示,FK506低浓度(<4.0μg/L)、大量蛋白尿患者的移植肾生存率分别显著低于FK506血浓度≥4.0μg/L、UP/Cr<2.3 g/g患者(分别P=0.020,P=0.001);肾小球毛细血管袢内有炎细胞浸润和系膜区C1q沉积患者的移植肾生存率显著低于毛细血管袢内无炎细胞浸润和系膜区无C1q沉积患者(分别P=0.042,P=0.015)。结论FK506低浓度是移植肾IgAN复发或新发的诱因。大量蛋白尿、肾小球毛细血管袢内炎细胞浸润、系膜区C1q沉积以及FK506低浓度是移植肾生存率的影响因素。

供体来源细胞游离DNA鉴别移植肾急性排斥反应类型

目的探讨血浆供体来源的细胞游离DNA(donor-derived cell-free DNA,dd-cfDNA)片段在鉴别移植肾T细胞介导的排斥反应(T cell-mediated rejection,TCMR)和抗体介导的排斥反应(antibody-mediated rejection,ABMR)中的价值。方法回顾性纳入2017年12月1日至2019年7月18日在浙江大学医学院附属第一医院经肾活检确诊的移植肾急性排斥反应患者。根据2017年Banff移植肾排斥反应病理分类诊断标准将患者分为ABMR组和TCMR组,后者又分为TCMRⅠ型亚组和TCMRⅡ型亚组。采用二代测序+目标区域捕获的方法检测入选者外周血浆dd-cfDNA水平。比较两组患者人口学及临床病理指标的差异。采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC曲线)评价血浆dd-cfDNA和血肌酐水平对鉴别两种移植肾ABMR和TCMR的诊断价值。结果共60例移植肾急性排斥反应患者入选本研究,TCMR组42例,ABMR组18例。ABMR组患者血浆dd-cfDNA百分比较TCMR组显著升高[2.33(1.19,4.30)%比0.98(0.50,1.82)%,P=0.001];ABMR组dd-cfDNA绝对值亦较TCMR组显著升高[0.94(0.60,2.27)ng/ml比0.43(0.20,0.96)ng/ml,P=0.003]。ROC曲线分析结果显示,dd-cfDNA百分比鉴别诊断TCMR和ABMR的曲线下面积(area under the curve,AUC)为0.76(95%CI 0.64~0.88),阈值为1.11%,敏感性88.89%,特异性59.52%;dd-cfDNA绝对值鉴别诊断TCMR和ABMR的AUC为0.74(95%CI 0.61~0.86),阈值为0.53 ng/ml,敏感性88.89%,特异性54.76%。TCMR亚组与ABMR组血浆dd-cfDNA水平的比较结果显示,TCMR两亚组间dd-cfDNA百分比及绝对值水平的差异均无统计学意义(均P>0.05);ABMR组dd-cfDNA百分比显著高于TCMRⅠ型亚组(P=0.008)和TCMRⅡ型亚组(P=0.030)。ABMR组dd-cfDNA绝对值显著高于TCMRⅠ型亚组(P=0.003)。结论血浆dd-cfDNA水平检测对鉴别ABMR和TCMR两种排斥反应类型有辅助诊断价值。

磷酸钠盐口服溶液致急性磷酸盐肾病

1例55岁既往有高血压病和2型糖尿病的男性患者在肠镜检查前日晚和当日晨以磷酸钠盐口服溶液45 ml加入750 ml以上温水稀释后服用2次行肠道准备。肠镜检查后,患者出现腹部胀满症状,18 d后发现血清肌酐(Scr)升高,峰值达175μmol/L。肠镜检查35 d后Scr 168μmol/L,采用慢性肾脏病流行病学合作研究组肌酐公式计算肾小球滤过率为38.54 ml/min。肾穿刺病理示肾小管上皮细胞损伤伴磷酸钙沉积,诊断为急性磷酸盐肾病。建议患者多饮水,给予呋塞米利尿等对症治疗,5个月后Scr恢复至105μmol/L。

加速康复外科在肾移植围手术期管理中的应用

目的探讨加速康复外科(ERAS)应用于肾移植围手术期管理的有效性和安全性。方法回顾性分析浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心2016年7月至2017年8月474例同种异体肾移植受者临床资料,2016年7月至2017年4月实施传统围手术期管理的315例受者为传统组,2017年5月至2017年8月实施ERAS方案的159例受者为ERAS组。EARS组受者围手术期管理主要内容包括取消肠道准备、术前饮用碳水化合物、早期进食、早期活动及多模式镇痛等。观察并比较两组受者术后平均住院时间、血清肌酐水平,以及胃肠道反应、移植肾功能延迟恢复(DGF)、术后90 d内急性排斥反应、移植后新发糖尿病发生率和术后90 d内非计划再入院率。两组受者年龄、体质量、术前透析时间等计量资料比较采用成组t检验,两组受者DGF、术后90 d急性排斥反应发生率等计数资料比较采用χ~2检验。结果 ERAS组和传统组受者性别、年龄、身高、体质量、术前透析时间、供肾类型、HLA错配数差异均无统计学意义(P均> 0. 05)。ERAS组活体和尸体肾移植受者术后住院时间分别为(7. 7±2. 0) d和(12. 8±8. 3) d,均短于传统组[(9. 0±3. 8) d和(16. 7±12. 6) d],差异具有统计学意义(t=-2. 594和-2. 692,P均<0. 05)。两组术后7、30和90 d血清肌酐水平差异均无统计学意义(P均> 0. 05)。ERAS组腹泻发生率为5. 7%(9/159),明显低于传统组(20. 7%,65/315),差异有统计学意义(χ~2=18. 092,P <0. 05)。两组尸体肾移植受者DGF、术后90 d内急性排斥反应、移植后新发糖尿病、其他并发症发生率以及术后90 d内非计划再入院率差异均无统计学意义(P均> 0. 05)。结论将ERAS应用于肾移植围手术期管理是有效、安全的,能够降低受者术后平均住院时间和腹泻发生率,同时未增加其他并发症的发生。

肾移植术后中远期急性排斥反应临床研究

目的:探讨肾移植术后中远期移植肾急性排斥反应(AR)发生影响因素及移植肾生存情况。方法:回顾性分析浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心2018年1月至2019年12月因血清肌酐水平升高而接受移植肾病理活检并确诊移植肾AR受者临床资料,共纳入43例受者,其中急性抗体排斥反应组17例,急性T细胞排斥反应组26例;同时纳入同期(2周内)肾移植且移植肾功能正常的39例受者为对照组。正态分布计量资料比较采用配对t检验或单因素方差分析。计数资料比较采用χ^(2)检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier进行生存分析,并采用log-rank进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。结果:急性抗体排斥反应组HLA-A错配2个比例(4/17)高于对照组(1/39),差异有统计学意义(P=0.026)。急性抗体排斥反应组和急性T细胞排斥反应组AR发生时和末次血清肌酐和估算肾小球滤过率(eGFR)均高于AR发生前(P均<0.05);急性抗体排斥反应组和急性T细胞排斥反应组AR发生时和末次血清肌酐和eGFR均高于对照组(P均<0.05);急性抗体排斥反应组进入慢性肾脏病(CKD)-4期受者比例低于急性T细胞排斥反应组(χ^(2)=5.73,P<0.05);急性T细胞排斥反应组进入CKD-4期受者比例以及急性抗体排斥反应组移植肾失功比例均高于对照组(χ^(2)=17.727和9.882,P均<0.05)。AR发生时急性抗体排斥反应组和急性T细胞排斥反应组受者均接受PRA检测,前者PRA-Ⅰ和PRA-Ⅱ阳性比例分别为41.2%(7/17)和88.2%(15/17),均高于后者[11.5%(3/26)和26.9%(7/26)],差异均有统计学意义(P=0.042,P<0.001)。急性抗体排斥反应组、急性T细胞排斥反应组及对照组术后分别有13、24和38例受者应用他克莫司。发生AR时,急性抗体排斥反应组他克莫司血药浓度[(3.72±0.76)ng/mL]与急性T细胞排斥反应组[(3.37±0.86)ng/mL]均低于对照组[(5.73±1.25)ng/mL],差异均有统计学意义(P均<0.05);急性抗体排斥反应组与急性T细胞排斥反应组他克莫司血药浓度均低于发生AR前[(6.27±1.18)和(6.33±1.63)ng/mL],差异均有统计学意义(t=7.120和6.216,P均<0.05)。急性抗体排斥反应组4例受者应用以环孢素为基础的免疫抑制方案,其中3例术后33、36和55个月环孢素血浓度分别为112.4、138.3和7.0 ng/mL,均低于要求血药浓度。急性T细胞排斥反应组2例应用环孢素受者术后16和177个月环孢素血药浓度分别为43.2和24.6 ng/mL,均低于要求血药浓度。随访至2021年6月30日,急性抗体排斥反应组移植肾生存率低于对照组(χ^(2)=8.738,P<0.05)。结论:HLA-A位点错配及他克莫司低血药浓度是肾移植术后中远期诱发AR的重要原因。急性抗体介导排斥反应是移植肾生存重要影响因素。