对急性肾损伤早期诊治的新认识

肾脏是调节机体平衡,维护内环境稳定的重要器官.当肾功能急性损伤后,肾脏调节功能障碍,患者可出现各种临床症状,严重者甚至危及生命.据不完全统计,对肾脏功能损伤的定义多达30余种,包括急性肾小管坏死（acute tubular necrosis,ATN）,急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）和急性肾脏病（acute kidney disease,AKD）等多种常见命名[1].基于对早期诊断、及时干预的认识,目前以急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）这一定义最为常用.近年来,对于急性肾脏病的一系列综合征,Kellum等学者进一步建议使用急性肾损伤的全新理念-肾脏病发作（kidney attack,KA）定义[2].

局部枸橼酸联合小剂量低分子肝素抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用

目的:通过单中心随机、对照、前瞻性临床研究比较局部枸橼酸、低分子肝素(LMWH)、局部枸橼酸联合小剂量LMWH三种抗凝方法在连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)中的疗效及安全性。方法:将2010年11月至2011年9月期间南京军区南京总医院住院行CVVH(顶计≥30h)、无抗凝禁忌的危重症患者根据抗凝方式不同,随机分成局部枸橼酸组(A组)、LMWH组(B组)、局部枸橼酸联合小剂量LMWH组(C组)。滤器使用时间≤8h、临床需要或明显抗凝相关并发症出现时需更换抗凝方案。主要观察终点为滤器使用寿命,同时观察血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、凝血指标、治疗前后血气的变化及出血发生情况。结果:共入组57例患者,其中A及C组各有2例未完成观察,余53例纳入分析,其中男性36例(67.9%),女性17例(32.1%),A、B及C组各有15、19及19例;3组滤器使用寿命分别是(21.22±13.49)h,(25.1±23.97)h,(40.35±30.88)h(P<0.01)。治疗过程中共8例患者因抗凝效果不满意更改抗凝方式,其中A组及B组各3例(20%,15.8%)改为C组即枸橼酸联合小剂量LMWH抗凝(P>0.05),C组2例(10.5%)增加LMWH剂量;7例因血气分析结果异常更改抗凝方式,分别为A组3例(20%)、C组4例(21.1%),均停用枸橼酸抗凝(P>0.05),改为碳酸氢盐置换液;4例因出血原因更改抗凝方式的患者均在B组(21%)(P<0.05)。观察过程中A、B、C三组出现Hb、PLT下降达30%以上(三组间P>0.05)。出血观察:仅B组2例(10.5%)(P>0.05)患者引流液观察到出血。三组患者CVVH的治疗时间、住院天数、ICU时间、放弃或死亡的比例均无统计学差异(P>0.05)。结论:枸橼酸联合小剂量LMWH抗凝与单用枸橼酸和LMWH抗凝比较,能显著延长滤器使用寿命,而出血相关不良反应并无明显增加。

肾脏替代治疗在急性肾损伤应用中的争议和共识

急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）是临床常见危重症,发病率和死亡率高,且带来了一系列的严重后果。肾脏替代治疗（renal replacement therapy,RRT）是严重AKI患者治疗的基础。近年来,RRT从仪器设备、应用指征,治疗时机、模式、剂量、血管通路、抗凝技术到并发症防治,都发展迅速,但目前仍有诸多问题尚未解决[1]。本文基于近年来基础和临床应用研究,就RRT在AKI应用中的争议和共识进行阐述。

使用LAP激光系统实现CT引导下精准穿刺体表定位的方法

为实现CT引导下精准穿刺定位,利用西门子虚拟模拟Vsim工作站和外置LAP激光DORADO3系统,建立患者坐标系和激光坐标系转换关系。使用WPS表格制作编辑专用工作表,在表中输入相关原始数据,得到LAP激光灯和CT扫描床的最终位置数据。根据结果驱动激光灯和CT扫描床移动,从而确定体表穿刺点。本文介绍的方法操作简单方便,尤其适用于需要术中定位或多点穿刺的操作。

经皮穿刺负压冲洗引流术治疗重症急性胰腺炎坏死组织感染

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）引发的胰腺坏死组织感染及MODS是危及生命的并发症，其病死率高达20％～50％。对于伴有MODS的SAP合并坏死组织感染，患者经保守治疗病死率可高达100％，而经手术治疗的患者病死率仅为10％～30％.

重症急性胰腺炎合并盆腔腹膜后坏死组织感染的治疗

目的探讨重症急性胰腺炎（SAP）合并盆腔腹膜后坏死组织感染的治疗方法。方法回顾性分析2009年12月至2012年2月南京军区南京总医院收治的5例合并盆腔腹膜后坏死组织感染的SAP患者的临床资料，患者均采用全身综合治疗联合局部治疗。结果综合治疗：5例患者均行肠内营养支持，3例机械通气，3例持续血液滤过；针对小网膜囊、十二指肠旁、肾周间隙的胰腺坏死组织感染，5例患者均采用分步引流策略，先行CT或B超引导下经皮置管引流，然后中转开腹手术引流；合并胰腺坏死组织出血的4例患者经动脉栓塞止血和（或）“三明治”法填塞止血成功。局部治疗：针对盆腔腹膜后坏死组织感染，5例患者均在中转开腹后采取CT引导下经臀经皮置管引流治疗，穿刺距入院时间平均为38．4d，坏死组织CT密度值平均为24．4Hu（20～28Hu）。5例患者均在中转开腹手术后穿刺并一次性置管成功，引流管留置平均时间为21d。患者经臀经皮置管引流后体温及WBC计数均下降，复查CT示盆腔腹膜后坏死组织引流干净，患者痊愈出院。5例患者平均ICU治疗时间为（47±20）d，平均总住院时间为（884±34）d，平均住院费用为（1863424±15467）元。随访至2012年5月，患者一般情况良好，无复发。结论分步引流策略联合CT引导下经臀经皮置管引流是SAP合并盆腔腹膜后坏死组织感染的有效治疗方法。

经皮置管负压冲洗联合内镜引流治疗重症急性胰腺炎合并胰腺坏死组织感染

目的观察经皮置管负压冲洗联合内镜引流（PCD＋NPI＋ED）治疗重症急性胰腺炎（SAP）合并胰腺坏死组织感染（IPN）的临床效果。方法回顾2011年7月至2012年7月经PCD＋NPI＋ED联合技术治疗的17例合并IPN的SAP患者的临床资料，分析临床治疗过程及预后。结果17例患者IPN确诊距发病时间为（26．9±7．9）d。13例革兰阴性菌感染，3例革兰阳性菌感染，1例侵袭性真菌感染。首次PCD＋NPI治疗距发病时间为（34．8±11．6）d。B超引导下置管1例，CT引导下置管8例，B超和CT联合引导下置管8例，每例患者平均所置负压冲洗引流管为（3．5±1．2）根。首次ED治疗距首次PCD＋NPI时间为（26．7±9．6）d，每例患者平均ED治疗（2．1±0．9）次。2例中转剖腹手术引流，距确诊IPN时间分别为24d和56d。17例患者均无PCD＋NPI置管相关并发症发生，第1例患者在ED治疗过程中发生出血，ED治疗后2例并发十二指肠瘘，1例并发高位空肠瘘，1例并发降结肠瘘，2例腹腔出血。无新发脏器功能障碍和脓毒血症。1例在PCD＋NPI＋ED联合治疗前即并发多器官功能不全和脓毒血症，虽中转剖腹手术引流仍无法有效控制脓毒血症而病死。结论PCD＋NPI＋ED联合技术可使IPN患者避免剖腹手术引流，减少并发症发生，改善患者预后。

经皮置管与负压冲洗引流治疗重症急性胰腺炎合并胰腺坏死组织感染

目的观察经皮置管加负压冲洗引流治疗重症急性胰腺炎（SAP）合并胰腺坏死组织感染（IPN）的临床效果。方法回顾性分析2010年1月至2011年12月治疗的71例SAP合并IPN患者的临床资料，根据采取的置管引流方式分为经皮置管引流（PCD）组（52例）和PCD＋负压冲洗（NPI）组（19例）。PCD组置入猪尾巴引流管间断冲洗引流IPN；PCD＋NPI组置入负压冲洗引流管持续负压冲洗引流IPN。中转开腹手术指征为置管引流3d后全身情况无改善；出现脓毒性休克、腹腔大出血、消化道瘘等并发症；引流3周后IPN缩小的范围≤1／2。结果PCD＋NPI组中转开腹手术率为15．8％（3／19），明显低于PCD组48．1％（25／52，P〈0．05）；内镜引流7例（36．8％），明显多于PCD组0例（P〈0．01）；首次置管距中转开腹手术时间为（22±11）d，明显晚于PCD组的（10±6）d（P〈0．05）。两组每例平均置管次数及置管根数、开腹手术次数、开腹手术并发症发生率的差异均无统计学意义。PCD＋NPI组病死率为15．8％（3／19），PCD组为13．5％（7／52），两组差异无统计学意义。PCD＋NPI组患者的ICU治疗天数、住院天数、住院费用均低于PCD组，但差异无统计学意义。结论PCD＋NPI可有效降低IPN患者中转开腹手术率。