白介素-33至白介素-13信号级联调节小鼠胃组织上皮化生

目的选择性活化巨噬细胞 （Alternativelyactivated macrophages, M2）与胃部解痉多肽表达性化生（spasmolytic polypeptide-expressingmetaplasia, SPEM） 过程相关。然而，诱导SPEM的确切机制及关键介质尚不明确。研究设计为确定这一过程中的关键基因，分离胃部SPEM小鼠（DMP-777处理）及高级胃部SPEM小鼠（L635处理）胃体的巨噬细胞进行RNA测序。评估白介素．33、白介素-33受体（ST2）及白介素-13基因敲除小鼠，经L635处理急性壁细胞缺失后对上皮细胞化生过程的影响。结果胃部上皮化生相关性巨噬细胞中可鉴定出M2极化亚群。高级胃部SPEM小鼠巨噬细胞中自介素-33的表达显著上调。L635可在野生型小鼠胃组织中诱导上皮化生，但在白介素-33及白介素．33受体敲除鼠中未观察到这一现象。尽管在诱导上皮化生过程中不需白介素．5及白介素-9，白介素-13基因敲除小鼠无法在L635诱导下发生上皮化生。对白介素-33受体基因敲除小鼠应用白介素-13，可重新诱导急性壁细胞缺失后的上皮化生。结论壁细胞缺失后上皮化生及巨噬细胞极化过程通过白介素．33及白介素-13的细胞信号网络协调进行，将损伤应答过程中固有黏膜机制及M2浸润联系起来。

继发性腹膜炎:诊断和干预原则

继发性腹膜炎的患者占急诊入院患者总数的1%。在全球范围内,继发性腹膜炎是重症监护病房(ICU)发生脓毒症的第二大原因。继发性腹膜炎的总体病死率是6%,但是当患者发展成为严重脓毒症时,其病死率上升为35%O尽管影像学和实验室检查日益普及,但是对于急诊、外科和ICU医生来说,如何快速诊断和早期处理腹膜炎仍然是一个难题。本文将综述腹膜炎的病理生理学机制以及发展为脓毒症的过程,我们还讨论了物理检查、实验室检查和影像学检查在诊断继发性腹膜炎中的有效性和局限性,并且提出一个治疗继发性腹膜炎的思路。

急性上消化道出血

每年,每10万人中就有约100例发生上消化道(食道、胃和十二指肠)出血“。这是一个具有较高病死率的内科急症。2007年英国的一项调査发现,上消化道出血的总病死率为10%。消化性溃疡是上消化道出血最常见的原因(框图1),这一实践指南为上消化道出血的初期处理以及消化性溃疡出血的后续管理提供了指导。

肠道病毒作为乳糜泻的触发因素:在前瞻性出生队列中进行的巢式病例对照研究

目的确定感染人肠道病毒或腺病毒(均为常见的肠道病毒)是否可作为乳糜泻的预测因素。设计在挪威出生队列中纳入2001至2007年新生儿的巢式病例对照研究,随访至2016年9月。背景挪威人群。参与者携带HLA DR4-DQ8/DR3-DQ2基因型(增加患乳糜泻风险)的儿童。暴露因素采集3~36个月儿童每个月的粪便样本,并且用实时聚合酶链式反应检测其中的肠道病毒和腺病毒。主要结局测量根据乳糜泻的诊断标准诊断乳糜泻。分别在3,6,9和12个月时采集血样并检测乳糜泻抗体,之后每年检测一次。采用混合效应Logistic回归模型得到的调整后的比值比,来评估出现乳糜泻抗体前的病毒感染与乳糜泻之间的关系。结果在220名儿童中,平均9.9年(标准差为1.6)后,25名儿童在筛查后被诊断为乳糜泻,且每名患儿分别与两名对照组儿童进行配对。在2 135个样本中共有370个(17%)发现了肠道病毒,并且乳糜泻患者出现乳糜泻抗体前收集的样本肠道病毒阳性率显著高于对照组(调整后的比值比为1.49,95%可信区间为1.07-2.06;P=0.02)o这种关联仅限于引入鉄质后的感染。样本病毒拷贝数越多(>100 000拷贝/以)(调整后比值比为2.11,1.24-3.60;P=0.01)和长时间感染(>2个月)(2.16,1.16-4.04;P=0.02)具有更高的风险。通常检测到的肠道病毒A和肠道病毒B均与乳糜泻显著相关。在出现乳糜泻抗体期间或之后没有发现与感染的关联。腺病毒感染与乳糜泻无关。结论在这项纵向研究中,儿童早期肠道病毒的高检出率与后期乳糜泻的发生有关,而腺病毒的高检出率与乳糜泻无关。这个发现补充说明了病毒感染在乳糜泻病因学中的作用。

较大直肠腺瘤中经肛门内镜显微手术与内镜下黏膜切除术的随机对照试验(TREND研究)

摘要 目的 非随机研究表明内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)在切除直肠较大腺瘤时与经肛门内镜显微手术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)同样有效,但EMR可能更具成本效益且相对安全。本试验旨在对比摘除较大直肠腺瘤时EMR与TEM的临床结局与成本效益。

肠促胰岛素类药物与2型糖尿病患者胆管癌的风险:基于人群的队列研究

目的确定二肽基肽酶-4 (DPP-4)抑制剂和胰高血糖素样肽-KGLP-1)受体激动剂的使用是否与成人2型糖尿病患者胆管癌风险的增加有关。设计基于人群的队列研究。背景向英国临床实践研究数据链提供数据的全科医学机构。参与者在2007年1月1日至2017年3月31日期间接受过抗糖尿病药物治疗的154162名成年患者,并随访至2018年3月31日。主要结局测量将DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的使用设立为时间相关变量.并与使用其他二、三线抗糖尿病药物进行比较。所有的暴露都推后一年,以校正癌症的潜伏期并最大限度地减少逆向因果关系。Cox比例风险模型用于估计DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂相关性胆管癌事件的风险比(HR)和95%可信区间(C/)。采用世界卫生组织的全球个案安全报告数据库VigiBase开展了一项事后药物警戒分析,以评估胆管癌的报告比值比。结果在对614 274人年的随访期间,发生105例胆管癌事件(发生率17.1/10万人年)。使用DPP-4抑制剂胆管癌风险增加77%(HR1.77,95%CI 1.04-3.01),GLP-1 受体激动剂的使用与风险增加相关,具有较宽的可信区间(HR1.97,95%C/0.83-4.66).在药物警戒分析中,与磺脉类或噬醴烷二酮类药物相比,使用DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂均与胆管癌的报告比值比增加相关(分别为1.63, 95%CI 1.00-2.66;4.73,95%CI 2.95-7.58)。结论与其他二、三线抗糖尿病药物相比,使用DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂可能与成人2型糖尿病患者患胆管癌的风险增加有关。

直肠癌患者放化疗后进行“观察等待”治疗安全吗?

结直肠癌是全世界第三位常见的恶性肿瘤,其中约三分之一发生在直肠。约三分之一的结直肠癌处于局部进展期,有较高的复发风险。在英国2、欧洲*、美国,和澳大利亚铁长程放化疗后进行手术切除是结直肠癌的标准治疗方案。但是,手术会带来严重的并发症(约15%),甚至是围手术期死亡(约5%),约四分之一的患者需要永久造口.

怎样帮助患者走出心理困境?

Emma Cartwright亲身讲述病友支持在慢病管理中有多么重要。医生绝望地看着我空白的电子病情记录。作为一名1型糖尿病患者,我本应该每天记录5次血糖变化,1年就是1825次。过去的1年里测了多少次血糖?我数不清。每当测试结果在正常范围之外,都让我觉得病情在恶化。我承认自己并没有做好糖尿病管理。而放弃血糖监测,意味着可以不去面对失败的病情管理,逃避对视力损失、糖尿病足,以及对将来病情加重的担陇。

寻找乳糜泻的缺失环节寻找病毒触发因素有助于对高危儿童进行筛查

自从第二次世界大战后荷兰确定隸质是引起乳糜泻的饮食诱因,此后人们一直在努力寻找位于获质暴露和遗传易感性之间的“缺失环节”。已知乳糜泻的遗传易感性与HLA基因的两种常见突变有关:DQ2 和 DQ8.

预防和控制非传染性疾病的方法改变食品工业,以对抗非传染性疾病

营养不良和不健康饮食是引起非传染性疾病的重要危险因素。Francesco Branca及其同事们呼吁,应改变食品的种类及其生产、销售和消耗的方式。

以药物耐受性方法检测抗英夫利昔单抗抗体的临床相关性研究：TAXIT队列研究的事后分析

目的评估在药物谷浓度（trough concentration，TC）调整后的英夫利昔单抗治疗随机对照试验（TAXIT）事后分析中，使用药物耐受性检测法测定药物抗体水平的临床相关性。研究设计本研究共纳入76名已人组TAXIT试验的，初筛时英夫利昔单抗药物谷浓度〈3μg／ml的患者血清样本（n=221）在进行优化处理后对血清样本进行了再分析，研究末亦进行了药物耐受性法检测。随机化分组前这些患者们接受了更高剂量的药物治疗，提升英夫利昔单抗药物谷浓度至治疗浓度范围即（3-7）μg／ml。根据测定的抗药抗体滴度将患者分组（四分位分组法，Q1-4）。结果应用药物耐受性检测法，初筛时免疫原性检测阳性率从21％（药物敏感性检测法）提升至63％，优化处理后自0％升至51％，而TAXIT试验末这一组数字为3％与42％。抗药抗体第4四分位组患者为达药物谷浓度目标范围需更大的英夫利昔单抗累积用药剂量[2390mg（880—2998）1，从而导致更高的药物相关花费[10712欧元（4120—13596）1。而抗药抗体阴性患者及抗药抗体第1／第2四分位组患者药物相关花费低至平均2060欧元（1648—3296）与2060欧元（1648—4120），2060欧元（1751-3296），P〈0．001。然而，除1名抗药抗体第4四分位组的患者外，所有的患者药物敏感性检测中抗药抗体均阳性。结论强化药物剂量后，随着时间推移，药物敏感性测定法无法检出的低浓度抗药抗体在超过半数的患者中消失，且与临床无相关性。相反，在药物敏感性测定中亦可检测出的高浓度抗药抗体，不会随着时间推移消失，且以上患者需更高的药物累积剂量及更多的药物相关性花费。在这样的患者中，主动更换药物可能更具成本效益。

胰腺炎:NICE指南概要

胰腺炎会严重降低生活质量,并可能缩短寿命1-2。急性胰腺炎和慢性胰腺炎以胰腺的炎症为特征,表1概括了二者各自的特点。如果没有确定并去除急性胰腺炎的病因,则可能复发。长此以往,此类患者可能发展为慢性胰腺炎。

进食后急性吞咽困难及颈部疼痛

一位40多岁的女性因吞咽困难和喉部不适(胸骨上切迹水平)深夜来急诊就诊。她于晚餐食用猪排时起病,可以吞咽唾液且无流涎,但饮水会导致剧烈疼痛和反流。气道评估显示气道通畅;她可以说出完整语句,声音无变化。无喘鸣,无呼吸困难。

推广与拓展,创新与改进

Trisha Greenhalgh和Chrysanthi Papoutsi表示,在医疗系统中传播新理念有挑战性,但可尝试通过多种思维模式来实现:机械性的、生态性的和社会性的。在工作中,我们很少责备外科医生没有去尝试新技术,或怪罪护士们没有改进护理路径,亦不会抱怨医疗政策制定者和医院管理者没有采用新的服务模式,来提高医护服务的质量、安全性和效率。

肠促胰岛素类药物与2型糖尿病患者胆管癌的发生现有试验数据有助于描述这种新的关联性

Abrahami及其同事在The BMJ报道了使用二肽基肽酶-4( DPP-4)抑制剂和胰高血糖素样肽-KGLP-1)受体激动剂(并称为肠促胰岛素)可能与2型糖尿病患者胆管癌风险增加有关幕如果肠促胰岛素只与胆管癌间接相关,那么糖尿病患者则不必为此忧虑。摆在患者、医生和监管机构面前的问题是,能否确定这些药物会引发胆管癌?这个单一的观察性研究无法支持该结论。

线下国际医学会议过时了吗?

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的流行改变了会议的召开方式。Richard Smith认为,是时候永远改变现状并减少路途中的不必要碳排放了,但是Viknesh Sounderajah和Ara Darzi认为完全虚拟化的会议也会失去很多有价值的东西。面对面会议过时了——Richard Smith(以下均为他的第一人称陈述)与许多组织一样,皇家妇产科学院(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG)被迫在2021年举办虚拟会议,其主席Edward Morris汇报说这是一个巨大的成功,会议的参加人数远超平常(来自85个国家的3000多人)。

怎样避免职业生涯的“中年危机”?

经历了充满挑战的医学培训后,医生可能会在几年后对某一长期职位失去兴趣。然而,三位专家向Abi Rimmer分享了他们对工作保有兴趣的心得。考虑新的职业路线Neil Snowise,伦敦国王学院药理学资深访问讲师医务人员对自己工作的兴趣通常可以保持多年,但这种职业满足感不一定能延续整个职业生涯。许多处于职业生涯中期的同道们面临丧失工作热情的挑战。

医学的不确定性——患者、医生和公众需要更好地理解医学的局限性

医学的不确定性（uncertainty）常常被忽视。人们低估它的重要性，隐瞒它的后果。可以理解，普通人容易认为医生代表着确定性，能够无可怀疑地确定诊断或总结研究结果。在很大程度上，医生也参与甚至鼓励了这种错觉。

临床思维错误:原因与对策

世人皆会犯错,但了解其缘由并保持警惕,医生就能少犯很多错误。多数临床决策失误并非源于医生能力不足或知识匮乏,而是因为在复杂、紧急而又不确定的环境中人类思维容易出错。要想减少这类认知错误,我们就要了解其发生概率和根源。接下来本文将讨论临床思维错误的原因及对策。