缓释淀粉对于重症急性胰腺炎合并应激性高血糖患者血糖变异性的影响

目的 探讨不同肠内营养制剂对于重症急性胰腺炎应激性高血糖患者的血糖变异性,营养状况、炎症指标及预后的影响。方法 本研究回顾2018年1月—2021年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科收治的149例随机血糖>11.1 mmol/L的重症急性胰腺炎患者。根据营养治疗过程中是否应用含缓释淀粉的肠内营养制剂,分为观察组(72例)和对照组(77例)。观察两组治疗前、后血糖的变异性,营养指标以及预后情况。结果 治疗2周后,观察组血糖变异性均呈明显下降趋势,平均血糖从治疗前(15.36±2.35) mmol/L下降至(9.76±1.79) mmol/L,血糖标准差从治疗前3.64±1.32下降至2.23±1.08,血糖变异系数从治疗前22.4±7.23下降至15.4±6.01,平均血糖波动幅度从治疗前(7.9±3.5) mmol/L下降到(5.2±3.1) mmol/L;而对照组血糖变异性均呈不同程度上升,平均血糖从治疗前(12.3±2.0) mmol/L上升至(14.3±1.86) mmol/L,血糖标准差从治疗前1.72±0.98上升至3.52±1.1,血糖变异系数从治疗前18.3±6.9上升至20.1±7.6,平均血糖波动幅度从治疗前(4.1±2.1) mmol/L上升至(7.2±2.3) mmol/L。治疗后两组组间血糖变异指标(血糖标准差、血糖变异系数、最大血糖波动幅度)差异均存在统计学意义(P<0.05);营养指标:除了血红蛋白外,两组治疗后各营养指标(白蛋白、前白蛋白、总蛋白)组内比较均有显著提升(P<0.05),但两组之间比较差异无统计学意义(P≥0.05)。住ICU天数和总住院时间,观察组也显著短于对照组[观察组:(30.1±5.61) d,(45.7±7.39) d;观察组:(36.9±5.23) d,(56.1±9.83) d;P<0.05]。60、90 d死亡率,观察组也低于对照组(1.4%vs 2.6%,4.1%vs 7.8%,P<0.05)。结论 在重症急性胰腺炎应激性高血糖患者应用含缓释淀粉的肠内营养制剂,不仅可以迅速提升营养指标,还可以显著降低血糖变异度,同时减少住ICU和住院时间,降低死亡率。

33例重症急性胰腺炎死亡原因分析

目的分析导致重症急性胰腺炎(SAP)死亡的原因。方法回顾性分析瑞金医院近5年33例SAP死亡病例的临床资料,探讨早期高危因素对于SAP预后的关系。结果在33例SAP病例中,发病1周内死亡的有16例,心脏骤停占55%,老年患者(>60岁)占78.8%;发病>1个月的死亡病例有12例,其中感染性休克6例(胰性脑病1例),MODS占10例(83.3%)。结论导致重症急性胰腺炎死亡的高危因素为高龄、多器官功能衰竭、感染、出血。临床上要重视重症急性胰腺炎的早期重要脏器功能的支持治疗,积极控制并发症,特别是高龄患者;手术时机的把握以及后期对于感染的控制是降低病死率的关键。

急性胰腺炎流行病学的研究进展

急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是临床常见急腹症之一。近年来在国内外学者的共同努力下,有关基础和临床研究取得了较大的进展,AP的死亡率和并发症发生率明显下降,但重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）的死亡率仍未改善。本文将近年AP的病因、发病率和发病机制研究等流行病学调查作一综述。病因和发病机制一、胆道因素在我国,胆石病或胆道感染是AP最多见的病因。

改良Marshall评分和APACHE-Ⅱ评分对急性胰腺炎严重度和预后的比较

目的探讨和比较改良Marshall评分和急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评分在急性胰腺炎病情严重度和预后中的诊断价值。方法回顾性分析2014年1月至2016年6月瑞金医院收治的急性胰腺炎病人69例,平均年龄49.5岁,其中男性42例,女性27例,按APACHE-Ⅱ评分是否大于8分分成轻症组(9例)和重症组(60例),比较两组病人的改良Marshall评分、脏器功能衰竭类型、住院时间、手术人数和预后情况。结果重症组病人中Marshall评分>2分占66.6%,仍有1/3病人不符合目前重症胰腺炎脏器功能衰竭的诊断标准。总体手术人数占43.5%,病死率10.1%。两组胰腺炎病人存在呼吸功能衰竭比例最高,重症组的改良Marshall评分、住院时间、手术人数和病死率明显高于轻症组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 APACHE-Ⅱ评分在预测急性胰腺炎严重程度的特异性差,而改良Marshall评分在临床评估中更为简便实用,可以帮助识别真正的重症胰腺炎。

老年危重病患者围手术期电解质和体液的监测

目的研究老年危重病人围手术期的液体治疗对患者预后的影响。方法回顾性分析2003年-2007年外科监护室24例老年危重病人，根据预后分为死亡组与存活组，比较术前、术中、术后3d的出入水量，电解质，红细胞容积和乳酸等指标。结果存活组和死产组在术前、术中、术后3d的出入水量及红细胞容积的差异无统计学意义，术中存活组血钾高于死亡组，有统计学意义（P〈0．05）。术后第1天存活组的乳酸水平低于死亡组，差异有统计学意义（P〈0．05）。结论动态监测老年危重病人围手术期电解质、体液状态和乳酸水平对治疗和改善患者预后具有重要作用。

以急性胰腺炎为首发表现的胰腺癌(附17例报告)

目的:探讨以急性胰腺炎为首发表现的胰腺癌病人临床及诊治特点。方法:回顾性分析2008年1月至2018年12月就诊于我院17例以急性胰腺炎为首发表现的胰腺癌病人临床表现、诊断和治疗。结果:本研究所有病人入院诊断均为轻型急性胰腺炎。主要表现为腹痛反复发作。大部分可见以CA199为主的肿瘤标志物升高。影像学检查可见胰腺占位、胰胆管扩张等。经手术病理检查确诊,11例诊断为胰腺导管腺癌,2例肝转移腺癌;4例细针穿刺活组织检查为腺癌。行以手术为主的综合治疗,其中5例胰十二指肠切除术,4例胰体尾切除术,2例全胰切除术,1例肝转移灶切除,1例胆囊切除+肝组织活检。结论:对急性胰腺炎病人应警惕胰腺恶性肿瘤的存在,需结合病史、实验室检查、影像学检查等综合判断,以便早期诊断,及时治疗。

重症急性胰腺炎液体复苏时血管外肺水和胸腔积液变化:肺部超声研究

目的 :运用床边肺部超声检查监测并观察重症急性胰腺炎(SAP)病人液体复苏时血管外肺水(EVLW)变化特征及其对呼吸的影响。方法:收集2013年1月至2014年8月我科收治并行液体复苏治疗SAP病人的临床资料,回顾性分析实施床边肺部超声检查监测的23例病人肺部超声评分、血液动力学参数,研究液体复苏前、后EVLW变化特征及对呼吸的影响。结果 :液体复苏后SAP病人的循环参数[心率、平均动脉压、中心静脉压(CVP)、每小时尿量、动脉血乳酸和碱剩余]均明显改善(P<0.05),而氧合指数(Pa O2/Fi O2)明显下降、腹内压(IAP)明显增加(P<0.05)。复苏后肺部超声EVLW评分明显上升,EVLW增加以重力依赖区为主(P<0.05)。另外,双侧胸腔积液量也明显增加,以左侧增加更显著(P<0.05)。需机械通气者的液体复苏量、IAP、EVLW评分和胸腔积液量明显高于无需机械通气者(P<0.05)。EVLW评分与复苏液体量密切相关(相关系数为0.84,P<0.05),而与CVP、IAP及急性生理与慢性健康评估分数之间无相关性。结论:液体复苏可稳定SAP病人的循环状态,但增加EVLW、胸腔积液和IAP,从而影响肺氧合功能。肺部超声检查可作为SAP病人复苏治疗过程中EVLW变化的实时有效监测手段。

急诊科护士医院感染相关知识认知程度调查与分析

目的:了解急诊科护士对医院感染相关知识的认知程度,分析护士认知程度现状及其差异性的原因,为针对性开展医院感染的管理工作、加强急诊科护士知识水平和专业技能培训提供参考。方法:采用自行设计的医院感染知识问卷,以无记名形式对急诊科在职105名护士进行现场问卷调查。结果:得分很差和较差的护士占总人数的59.05%,得分一般的护士占32.38%,得分较好的护士占8.57%;不同学历、职称、科室之间得分比较差异有统计学意义(P<0.01,P<0.05)。结论:急诊科护士的医院感染相关知识有待提高,应加强职业防护及导管感染预防方面的培训,及时进行院感知识更新,提高医院感染的防范意识及行为。

急诊科护士医院感染相关知识认知程度的调查与分析

目的:了解急诊科护士对医院感染相关知识的认知程度,分析护士认知程度现状及其差异性的原因,为针对性开展医院感染的管理工作,加强急诊科护士知识水平和专业技能的培训提供参考,以降低院内感染的发生。方法:采用自行设计的医院感染知识问卷,以无记名形式对急诊科在职105名护士进行现场问卷调查。结果:得分很差和较差的护士占总人数的59.05%,得分一般的护士占32.38%,得分较好的护士占8.57%;不同学历、科室之间的得分差异具有显著统计学意义(P<0.01),不同职称之间的得分差异具有统计学意义(P=0.012)。结论:急诊科护士医院感染相关知识有待提高,应加强职业防护及导管感染预防方面的培训,及时进行知识更新,提高医院感染的防范意识及行为。

普通肝素在治疗脓毒症中的应用

脓毒症及脓毒性休克是重症监护病房(intensive care unit,ICU)收治的主要患者,也是ICU患者的第二大死因。全身过度炎症反应、血管内皮细胞损伤以及被异常激活的凝血反应等是脓毒症最主要的病理生理特征[1-2]。而后者则可以导致机体产生高凝状态,微循环内大量微血栓生成,从而加重机体的炎症反应[3]。肝素作为临床中常用的抗凝剂,能有效抑制血栓的形成,同时也具有抗炎作用。近年来,有关普通肝素在脓毒症中的治疗作用逐渐得到实验室的论证及临床上的关注,本文就这一方面作一综述。

肾脏替代治疗在外科危重病救治中的应用

近来研究证明，肾脏替代治疗（renal replacemment therapy，RRT）不仅可用于急性肾功能衰竭的治疗，而且在缓解和控制全身过度炎症反应、调节免疫功能紊乱和稳定免疫平衡状态以及严重凝血功能异常等方面均具有独特疗效。RRT是多种血液净化方法或模式的总称，例如持续血液滤过、血液透析、持续血液透析滤过、间断血液透析、缓慢低效血液透析（SLED）等，在外科危重患者的救治过程中，也常常需要RRT，然而不同疾病以及不同疾病状态所需要的治疗模式以及参数各异。

急性胰腺炎994例病因与治疗分析

目的探讨急性胰腺炎（AP）的病因及其治疗方法的选择。方法回顾性分析2003年1月至2007年1月瑞金医院胰腺普外科收治的994例AP患者资料，根据病因及治疗方式进行分类统计。结果994例AP患者中，胆源性AP825例（83．0％），酒精性AP24例（2．41％），高脂血症性AP29例（2．92％），妊娠性AP16例（1．61％），特发性AP71例（7．14％），外伤性4例（0．40％），两种病因以上的混合性AP25例（2．52％）。轻症急性胰腺炎（MAP）767例（77．2％），重症急性胰腺炎（SAP）227例（22．8％）。总的治愈好转率91．2％，病亡87例，病死率8．8％，其中酒精性AP的病死率达37．5％，显著高于胆源性AP。对胆源性AP患者分别采用非手术治疗、内镜逆行胰胆管造影＋乳头括约肌切开（ERCP＋EST）、胆囊切除术＋胆总管探查或ERCP术后腹腔镜下胆囊切除术及清创引流术。采用清创引流术的患者均为SAP患者，术后病死率高达25．0％，显著高于其他治疗方法者（P〈0．01）。其他3种治疗方法间的SAP病例比及病死率均无显著差异。结论胆道因素仍是AP的首要病因。酒精性AP病情较危重，预后较差。对胆源性AP，多种治疗方法的疗效无显著差异。

重症急性胰腺炎并发消化道瘘的诊治分析

重症急性胰腺炎（SAP）的病变除了胰腺本身的坏死之外，还可导致胰腺外的局部并发症和远处的多脏器功能衰竭。消化道瘘是该疾病中众所周知的一类严重局部并发症，常发生于10％-40％极严重的需行手术进行坏死清创引流的患者。消化道瘘中最多见的是结肠瘘，其他还有胃、十二指肠和空肠瘘。消化道瘘处理不当，轻者导致内环境失衡和腹腔感染，重者可因消化液腐蚀创面造成出血，甚至危及生命。本研究回顾性分析38例SAP并发消化道瘘患者的临床资料，以提高对其的诊治水平。

氮末端脑钠肽前体对机械通气撤机的预测价值

目的评价氮末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平对机械通气患者撤机结局的预测价值。方法回顾性分析2014年1月～2014年12月收治于瑞金医院EICU的机械通气患者42例，统计其病因构成。根据自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）后48h的撤机结局，将患者分为撤机成功组和撤机失败组。比较两组患者入院时基础NT-proBNP1、SBT前NT-proBNP2、SBT后48h的NT-proBNP3水平及SBT前72h液体平衡的差异、并通过绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线），分析NT-proBNP2预测撤机失败的截点值。结果42例患者中，27例撤机成功，15例失败。两组患者既往心功能不全病史及基础NT．proBNP，水平差异无统计学意义（P=0．121）；撤机失败组患者NT-proBNP2及NT-proBNP，水平均大于成功组（P=0．01，0．003）；NT-proBNP2预测撤机失败的ROC曲线下面积为0．862（95％讲：0．753-0．971），其预测撤机失败的截点为715．5pg／mL，在此截点下敏感度93．3％，特异度74．1％。结论患者SBT前的NT-proBNP：水平在预测撤机结局中具有一定参考价值，可作为撤机筛查指标之一。

ICU住院患者急性胃肠功能损伤发生情况分析

目的探讨急性胃肠功能损伤(acute gastrointestinal injury,AGI)发生情况及与病情和预后的关系。方法 66例ICU住院患者,依据2012年欧洲危重病协会AGI诊治标准制定AGI评估量表,每日对患者进行AGI分级评定;观察并比较患者住院首日AGI分级和住院期间AGI最高分级;收集相关病历资料,分析其病死率、ICU住院时间等相关临床终点数据。结果 62例发生AGI,其中原发AGI 50例,急性生理与慢性健康评分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHEⅡ)评分为15(10.0,19.0)分,继发AGI 12例,APACHEⅡ评分为16(10.5,20.5)分;病死率为16.1%(10/62);ICU期间患者AGI最高分级与住院首日APACHEⅡ评分呈正相关(r=0.467,P=0.001);CochranArmitage趋势法分析显示,随着AGI最高级别上升,患者存活率呈下降趋势(z=2.880,P=0.004),合并呼吸衰竭、肾功能衰竭、休克比例呈上升趋势(均z=2.880,P=0.004);AGI加重组患者存活率(73.6%)低于未加重组(95.7%)(P<0.05),呼吸衰竭、肾衰竭发生率(63.1%、47.3%)高于未加重组(25.5%、14.9%)(P<0.05)。结论 ICU住院患者AGI发生率高;病程中AGI分级改变与患者脏器功能损伤情况及预后有关。

可溶性髓系细胞触发受体-1在不同体液中的表达对急性缺血性脑卒中患者呼吸机相关性肺炎的诊断价值研究

目的 探讨血清、人工气道吸引物（ETA）、支气管肺泡灌洗液（BALF）及呼出气冷凝水（EBC）中可溶性髓系细胞触发受体-1（sTREM-1）水平对缺血性脑卒中患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的诊断价值.方法 选择2012年1月1日至2015年12月31日疑似VAP的缺血性脑卒中患者132例.入组患者均于临床疑诊VAP当日行纤维支气管镜肺泡灌洗,并检测血清、ETA、BALF及EBC中sTREM-1水平.以BALF细菌学培养＞104/CFU为VAP诊断金标准,经绘制ROC曲线选取最佳截断点,评估诊断效价.结果 76例（57.58％）患者确诊为VAP.于临床疑诊VAP当日,VAP组和非VAP组BALF中sTREM-1水平为32.35 （30.08 ～ 41.72）、18.92（11.89～31.72） ng/L,在EBC中sTREM-1水平为1.57 （1.02～2.61）、0.41 （0.19～1.61） ng/L,VAP组BALF、EBC中sTREM-1水平均高于非VAP组,差异有统计学意义（JP＜0.05）.在BALF中sTREM-1水平ROC曲线下面积为0.831,且具有良好的敏感度（85.5％）与特异度（73.1％）,最佳截断点为23.61ng/L.在EBC中sTREM-1水平ROC曲线下面积为0.752,敏感度较高（98.3％）,特异度偏低（48.1％）,最佳截断点为0.31 ng/L.BALF中sTREM-1水平与EBC中sTREM-l水平存在较好的相关性（R2=0.78,P＜0.05）.结论 sTREM-1在BALF及EBC中水平对于急性缺血性脑卒中患者VAP的诊断价值较高,值得临床推广.

中性粒细胞表面CD64及巨噬细胞炎性蛋白-2对呼吸机相关性肺炎的诊断价值

目的：探讨中性粒细胞表面CD64（neutrophilCD64,nCD64）及巨噬细胞炎性蛋白-2（macrophage inflammatory protein-2,MIP-2）在呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）的诊断价值。方法 ：纳入3所教学医院2014年10月至2015年10月疑似VAP患者127例。入组对象于气管插管当日及疑似VAP当日留取外周血和支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid,BALF）标本,检测nCD64及MIP-2。以BALF细菌定量培养〉104/菌落形成单位（CFU）为VAP诊断标准,绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）,评估各指标诊断效价。结果：72例（56.7%）患者确诊为VAP。在气管插管日,确诊VAP患者血清及BALF中的nCD64、MIP-2表达与非VAP患者比较,差异均无统计学意义（均P〉0.05）。疑诊VAP当日,最终确诊VAP患者BALF中nCD64的平均荧光强度（mean fluorescence intensity,MFI）为6.49[四分位间距（IQR）5.48~7.12],MIP-2为53.87（IQR 38.32~66.93）ng/L,均明显高于非VAP患者[2.38（IQR 2.09~3.37）ng/L和41.02（IQR 19.86~60.53）ng/L]（均P〈0.05）。疑诊VAP当日BALF中nCD64的MFI最佳截断点为7.35,曲线下面积（AUC）0.892,灵敏度87.54%,特异度81.82%（P〈0.001）。BALF MIP-2最佳截断点为52.49 ng/L,AUC 0.924,灵敏度84.51%,特异度92.62%（P〈0.001）。结论 ：nCD64、MIP-2在BALF中的表达对于VAP的诊断存在一定的价值。

大承气汤治疗重症急性胰腺炎多中心随机对照研究

目的观察大承气汤治疗重症急性胰腺炎(SAP)的临床疗效,并探讨其最佳应用时间。方法采用多中心随机对照方法,选取60例2015年1月-2017年7月在普陀区中心医院、瑞金医院、龙华医院诊断为SAP的住院患者,随机分为常规治疗组、72 h内大承气汤应用组及72 h后大承气汤应用组,每组20例。常规治疗组予西医治疗;在西医治疗基础上,72 h内大承气汤应用组发病72 h内胃管内注入大承气汤,72 h后大承气汤应用组发病72 h后胃管内注入大承气汤,持续7天。观察各组辅助检查项目恢复正常时间[淀粉酶(AMY)、C-反应蛋白(CRP)、白细胞(WBC)],腹部症状缓解时间(腹痛、腹胀),住院时间及住院费用。结果与常规治疗组比较,72 h内、72 h后大承气汤应用组WBC、CRP恢复时间明显缩短(P<0.05),腹痛、腹胀缓解时间明显减少(P<0.05),住院费用降低,住院时间缩短(P<0.05);与72 h后大承气汤应用组比较,72 h内大承气汤应用组WBC、CRP恢复时间缩短(P<0.05),腹痛及腹胀缓解时间减少(P<0.05),住院费用降低,住院时间缩短(P<0.05)。结论SAP发病72 h内应用大承气汤可更快控制病情,加速症状缓解,缩短住院时间,减少住院费用。

“胆汁外引流”降低重症急性胰腺炎大鼠胰腺损伤的作用及机制研究

目的 探讨“胆汁外引流”阻断胰腺坏死的作用与机制.方法 18只健康雄性SD大鼠按数字表法随机分为假手术组（Sham组）、重症急性胰腺炎组（SAP组）和重症急性胰腺炎＋胆汁外引流组（BED组）,每组6只.造模24h后,采用Schmidt评分标准对胰腺进行病理评分;采用全自动生化分析仪检测血清淀粉酶、脂肪酶的含量;采用荧光定量RT-PCR方法检胰腺组织中血红素加氧酶-1、肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-6 mRNA基因水平的表达;采用Western blot方法检测胰腺组织中血红素加氧酶-1、核转录因子-κB p65蛋白水平表达.结果 BED组胰腺组织病理学评分显著低于SAP组[（13.3±0.8）vs（14.8±0.3）]（P＜0.05）;并且血清淀粉酶、脂肪酶水平也较SAP组明显降低[（3.3±0.2）×103 IU/L vs（5.2±0.6）×103 IU/L];（1.3±0.2）×103 IU/L vs（4.2 ±0.5）×103 IU/L）] （P ＜0.05）;BED组大鼠胰腺内肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6以及核转录因子-κB p65蛋白表达均比SAP组降低[（16.41±5.20）vs（21.69±3.63）;（17.18 ±3.55）vs（22.69 ±2.27）;（3.76 ±0.58） vs（4.88 ±0.12）] （P ＜0.05）;但是BED组胰腺组织内血红素加氧酶-1表达显著高于SAP组[基因水平：（5.61±1.66）vs （4.44±1.83）;蛋白水平：（1.52 ±0.64）vs（1.05 ±0.56）] （P＜0.05）.结论 “胆汁外引流”可降低SAP大鼠胰腺损伤,其机制可能与血红素加氧酶-1高表达相关.