不同剂量罗哌卡因腰硬联合阻滞麻醉用于老年患者股骨颈骨折手术临床效果评价

目的：评价不同剂量罗哌卡因腰硬联合阻滞麻醉用于老年股骨颈骨折患者手术的有效性和安全性。方法：选取64例ASAI-Ⅱ级,年龄62~87岁,择期行股骨颈骨折手术的患者,采用随机双盲法将患者分成I,II组,每组32例。I组小剂量,0.5%罗哌卡因1 ml,II组常规剂量0.5%罗哌卡因1.5 ml。于L2~L3间隙穿刺,以0.1 ml/s的速度注入局麻药。观察2组患者麻醉起效时间、维持时间、痛觉消失时间,用药后不良反应及术后2 h,4 h,8 h,12 h,24 h内VAS评分。结果：（1）2组麻醉起效时间、维持时间、痛觉消失时间,差异无统计学意义（P〉0.05）。（2）2组患者术后2 h VAS评分I组高于II组,差异具有统计学意义（P〈0.05）,4 h,8 h,16 h,24 h VAS评分,差异无统计学意义（P〉0.05）。（3）2组患者呼吸抑制、肺部感染、恶心呕吐、尿潴留、血压降低等不良反应发生率I组明显低于II组,差异具有统计学意义（P〈0.05）。结论：应用小剂量0.5%罗哌卡因1 ml麻醉,可满足手术麻醉的需要,与大剂量组相比,小剂量组可降低术后不良反应的发生率,更安全有效的应用于老年患者。

急诊医学新概念对学科发展的影响

近期在多本杂志上看到了有关急诊理念的讨论，使我颇有感触。

人参皂苷Rg1对大鼠海马神经元缺糖氧／复糖氧后钙内流的影响

目的观察人参皂苷Rg1对大鼠海马神经元缺糖氧／复糖氧后钙内流的影响，并探讨其可能的脑保护机制。方法建立大鼠海马神经元缺糖影复糖氧模型，随机分为正常对照组、模型组和人参皂苷Rg1干预组（5、20、60μmol／L）。复糖氧后24h以Fluo-3 AM荧光染色法观察各组海马神经元细胞内钙离子浓度变化，以Hoechst染色法检测细胞凋亡，并检测细胞四甲基偶氮唑盐（MTT）代谢率。结果与模型组比较，人参皂苷Rg1中、高剂量组海马神经元细胞内钙离子浓度降低，凋亡细胞减少，MTT代谢率升高，人参皂苷Rg1低剂量组变化不明显。结论脑缺血后神经元细胞内钙超载与脑损伤关系密切，人参皂苷Rg1可通过减少缺糖氧神经元细胞内钙内流，发挥脑保护作用。

瑞芬太尼对全麻患者丙泊酚靶控输注诱导时血流动力学和脑状态指数的影响

目的:探讨不同剂量瑞芬太尼联合丙泊酚靶控输注诱导时对全麻患者血流动力学和脑状态指数的影响并寻找其在全麻诱导中的合理剂量。方法:44例全麻患者随机分为4组,丙泊酚初始靶浓度设为1.5 mg/L,每4 min增加0.5 mg/L,待MOAA/S为1分时1组输注生理盐水,2、3、4组泵注瑞芬太尼,泵入剂量分别为0.1μg/(kg.min),0.2μg/(kg.min),0.4μg/(kg.min),在MOAA/S为0分时给予阿曲库铵0.6 mg/kg,3 min后行气管插管。记录诱导前(T0),气管插管前即刻(T1),插管后1 min(T2)的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脑状态指数(CSI)变化。结果:4组患者术前基础值无统计学差异,与插管前相比,1、2组患者插管后血压明显升高(P<0.01),且升高幅度大于3、4组。在T1时4组患者血压的下降幅度明显大于其他3组(P<0.01)。4组患者插管前后CSI无统计学差异。结论:瑞芬太尼0.2μg/(kg.min)复合异丙酚靶控输注诱导既可较好地维持心血管系统的稳定性,又可有效抑制气管插管时的心血管反应,是麻醉诱导的较合理剂量。脑状态指数并不能准确预测气管插管期间的心血管反应。

熵指数在老年患者七氟醚或丙泊酚靶控输注诱导中的应用

目的:探讨熵指数在老年患者七氟醚吸入或丙泊酚靶控输注诱导时的应用价值。方法:拟行气管插管全麻的老年患者40例,ASAⅠ～Ⅱ级,年龄≥65岁,随机分为七氟醚组(S组)和丙泊酚组(P组),分别以七氟醚吸入和丙泊酚靶控输注诱导,诱导期间调节熵指数维持在40～50,记录诱导、插管前后的血流动力学变化。结果:两组患者各项参数在诱导后均下降,气管插管后又上升,P组平均动脉压(MAP)在插管前明显低于S组(P<0.01),两组各时点的RE及SE数值无统计学差异,两组患者气管插管前后血流动力学增加值ΔHR、ΔMAP与熵指数增加值ΔSE、ΔRE之间没有相关性。结论:对于老年患者,熵指数可以反映七氟醚或丙泊酚靶控输注麻醉诱导时的麻醉深度,但不能准确预测气管插管时的心血管反应。

脑状态指数在七氟醚或丙泊酚诱导时的变化

目的观察七氟醚或丙泊酚麻醉时脑状态指数(CSI)的变化。方法30例腹腔镜手术患者随机均分成七氟醚组(S组)和丙泊酚组(P组)。麻醉诱导:S组吸入2%的七氟醚,每隔1分钟增加1%;P组每隔1分钟重复给予15 mg丙泊酚,直至患者意识消失。记录患者诱导期的CSI数值,并对患者的镇静程度采用警觉/镇静评分(OAA/S)标准评分。结果S组与P组术前CSI基础值差异无统计学意义,随着麻醉的加深,两组的CSI数值均明显下降(P<0.01),至OAA/S 1分时S组与P组的CSI数值较OAA/S 5分时明显下降(P<0.05或P<0.01),S组与P组的CSI与OAA/S的相关系数r分别为0.843和0.812。结论CSI监测可反映七氟醚或丙泊酚麻醉时的麻醉深度。

腹腔镜下胃旁路术治疗病态性肥胖

目的 :探讨腹腔镜下胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LGBP)治疗病态性肥胖症患者的疗效与安全性。方法:南京医科大学第一附属医院普外科自2010年5月至2011年6月间对21例病态性肥胖患者行腹腔镜下胃旁路术,术后1、3、6、12个月随访,总结分析其减重效果以及代谢综合征的缓解情况。结果:21例病态肥胖的患者都伴有代谢综合征,高血压4例,术后1～3周完全恢复正常,高血脂21例,脂肪肝21例,术后1～6个月完全缓解,伴发2型糖尿病9例,术后3个月以内完全缓解,胰岛素抵抗12例,术后1周～1个月完全缓解。患者术前体质指数(body mass index,BMI)平均37.6 kg/m2,术后1、3、6、12个月的BMI平均分别为34、31.6、31.9、29.7 kg/m2。多余体重减少率(excess weight loss,EWL)分别为术后1个月24.7%,术后3个月39.7%,术后6个月51.6%,术后12个月52.4%。所有患者均无术中及术后并发症,无围手术期死亡。结论:LGBP对于病态性肥胖症的治疗是安全有效的,具有明显的减重效果,对于伴发的代谢综合征特别是合并2型糖尿病具有极好的治疗效果,并且持续可靠,并发症少,具有临床推广应用价值。

权重配方法研究咪达唑仑、芬太尼和丙泊酚联合诱导对血流动力学的影响

目的:采用权重配方法分析咪达唑仑(Mid)、芬太尼(Fen)和丙泊酚(Pro)联合诱导时对血流动力学的影响。方法:60例ASAⅠ~Ⅱ级择期行腹腔镜手术的病人,根据权重配方法设计,均匀分配至6个不同剂量水平不同的用药组(配伍组1~6),麻醉诱导为依次注入Mid(15s)、Fen(15s)、Pro(30s)和罗库溴铵0.6mg/kg。Pro注入后3min行气管插管。记录诱导前、Pro注入后1min、2min、插管即刻、插管后1、3、5、7min的平均动脉压、心率值。结果:以平均动脉压为评价指标,3药在组方中的重要程度为Pro>Mid>Fen,其理论优化组方为Mid0.06mg/kg,Fen0.005mg/kg,Pro1.5mg/kg;以心率为评价指标,三药在组方中的重要程度为Fen>Pro>Mid。其理论优化组方为Mid0.06mg/kg,Fen0.005mg/kg,Pro1.25mg/kg。结论:Pro和Fen在维持血流动力学稳定上起主要作用,Mid、Pro和Fen之间有协同作用,理想的诱导剂量为Mid0.06mg/kg,Fen0.005mg/kg,Pro1.25mg/kg。

地佐辛超前镇痛对无痛人工流产孕妇呼吸循环及苏醒时间的影响

目的:探讨地佐辛超前镇痛在丙泊酚无痛人工流产麻醉中对孕妇呼吸循环及苏醒时间的影响。方法:将60例人工流产孕妇随机分为3组,在消毒前5 min分别静脉注射等量生理盐水(A组)、芬太尼1μg/kg(B组)、地佐辛(0.05 mg/kg)(C组),消毒后按2 mg/kg注入丙泊酚,孕妇意识消失(睫毛反射消失)后开始手术,术中根据需要追加丙泊酚每次20～40 mg。记录心率及基础值(T1)、麻醉后(T2)、手术中扩宫颈口时(T3)及术毕时(T4)脉搏血氧饱和度(SpO2)的变化,以及手术时间、苏醒时间、丙泊酚用量和术中麻醉效果。结果:C组患者术后心率低于术前(P<0.05),但无需处理;在T2时点,B组SpO2明显低于A、C组(P<0.01),在整个手术中B组SpO2均明显低于A、C组(P<0.01);A组丙泊酚用量最大(P<0.01),C组苏醒时间最短(P<0.01),A组麻醉效果均较B组和C组差(P<0.05)。结论:丙泊酚复合地佐辛(0.05 mg/kg)应用于人工流产术中较丙泊酚复合芬太尼及单独应用丙泊酚均更安全、有效,值得推广。

雷米芬太尼对丙泊酚靶控输注诱导期间效应室浓度及麻醉深度的影响

目的：观察丙泊酚靶控输注（ TCI）诱导期间泵注雷米芬太尼对丙泊酚效应室浓度（ EC）、熵指数和心血管反应的影响。方法：将择期手术患者22例,随机均分为观察组和对照组。2组均以血浆血药浓度为靶目标进行TCI,丙泊酚靶控血药初始浓度设为1.5μg/ml,每4 min增加0.5μg/ml,当改良警觉/镇静评分（MOAA/S）为1分时,对照组和观察组分别静脉泵入0.9%氯化钠注射液和雷米芬太尼0.2μg·kg-1·min-1,当MOAA/S为0分时给予肌松药3 min后行气管插管。观察记录丙泊酚EC、熵指数[反应熵（ RE）、状态熵（ SE）]、平均动脉压（ MAP）和心率（ HR）,于诱导前（ T0）、气管插管前3 min即给肌松药时（T1）、插管即刻（T2）、插管后1 min（T3）。结果：观察组T1-T3丙泊酚EC均低于对照组（P〈0.05-P〈0.01）。2组T1-T3 RE和SE差异均无统计学意义（P〉0.05）。观察组T3 MAP和T1-T3 HR均明显低于对照组（P〈0.01）。结论：丙泊酚TCI诱导期间泵入雷米芬太尼使麻醉深度不变的情况下丙泊酚用量明显减少,血压和HR被抑制更明显。

不同液体预扩容对腰-硬联合麻醉下剖腹产患者血流动力学的影响

目的 观察腰-硬联合麻醉前快速输注林格氏液、琥珀酰明胶或复方右旋糖酐扩容对破腹产患者血流动力学的影响。方法 选择60例ASAI-Ⅱ级在腰-硬联合麻醉下剖腹产手术患者,随机分为3组,每组20例。3组患者均于麻醉前30 min开始快速输液,输入液体量为10 ml/kg。A组液体为林格氏液;B组为琥珀酰明胶;C组为复方右旋糖酐。麻醉成功后改平卧位,对比观察3组患者手术期间的血压、心率的变化及低血压的发生率和不良反应的发生情况。结果 3组患者麻醉后SBP均有不同程度下降,B、C 2组T4时间点恢复术前水平,A组下降幅度明显大于其他2组;A组心率在T1、T2明显升高。B、C 2组无显著性差异。结论 琥珀酰明胶及复方右旋糖酐预扩容能稳定腰-硬联合麻醉下剖宫产患者的血流动力学。

腹腔镜下胃旁路手术应注意的关键技术问题

目的 探索腹腔镜下胃旁路手术术中意外情况发生的原因及处理方法,寻求术中关键技术,从而减少术后并发症的发生.方法 南京医科大学第一附属医院普外科自2010年6月至2013年6月完成腹腔镜下胃旁路术150例,按时间顺序分为三组,复习所有患者完整手术录像,记录术中并发症发生的类型,处理的方法,回顾患者的病历资料,统计术中并发症的相关因素.结果 149例胃旁路术患者均在腹腔镜下完成,1例中转开腹,无术中大出血,无术后死亡病例,无术后大出血及肠梗阻、吻合口梗阻等严重并发症,150例患者发生术中并发症17例（11.7％）23次,主要集中在损伤、错断胃囊两大类,三阶段中第三阶段并发症发生率明显低于其他两阶段（P＜0.01）.并发症的发生与体质量指数（BMI）呈正相关（P＜0.01）.结论 腹腔镜下胃旁路术术中并发症的发生与术者学习曲线相关,与患者的BMI相关.术中测漏以及可靠的缝合技术是发现和处理并发症的关键.

猪急性心肌梗死造模中恶性心律失常发生率及与QT、QTc间期的关系

目的:探讨不同部位封堵左前降支(left anterior descending artery,LAD)对猪急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)模型恶性心律失常发生情况及其与QT间期、校正后QT间期(QTc间期)的关系。方法:选择22头苏中幼猪,采用介入法球囊封堵猪LAD建立AMI动物模型。根据LAD封堵造模的部位,将动物随机分为3组,其中假手术对照组(Sham组,不封堵)4只,LAD下1/3处封堵组和LAD中部封堵组各9只,观察各组在造模过程中恶性心律失常(室性心动过速或心室颤动)的发生率,造模成功后记录并分析各组心电参数指标。结果:LAD中部封堵组心室颤动发生率显著高于下1/3处封堵组(100.00%vs33.33%,P<0.05)。造模成功后,LAD中部封堵组QT间期同下LAD 1/3处封堵组比较,差异无统计学意义[(362.11±29.18)ms vs(338.78±22.65)ms,P>0.05];而LAD中部封堵组QTc间期较下LAD 1/3处封堵组延长,差异具有统计学意义[(462.67±27.55)ms vs(425.56±21.96)ms,P<0.01]。结论:猪急性心肌梗死后恶性心律失常发生与QTc间期延长具有一定的相关性。

清热解毒中药纱条填塞对低位肛周脓肿术后疼痛及创面愈合的影响

目的观察清热解毒中药纱条填塞与甲硝唑纱条填塞对低位肛周脓肿术后疼痛及创面愈合的影响。方法将300例低位肛周脓肿患者随机分为2组,2组均采用一次性肛周脓肿根治术,对照组术后给予甲硝唑纱条填塞换药治疗,观察组术后给予清热解毒中药纱条填塞换药治疗,连续治疗21 d,对比2组临床疗效、临床康复指标(腐肉脱落时间、创面干燥时间、创面愈合时间)、疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分和不良反应发生情况。结果观察组痊愈率为46.0%(69/150),对照组为27.3%(41/150),观察组痊愈率明显高于对照组(χ^2=10.345,P<0.05);观察组创面腐肉脱落时间、创面干燥时间、创面愈合时间均明显短于对照组(P均<0.05);2组术后7 d VAS评分明显升高,术后14,21 d均呈明显降低趋势,且观察组术后7 d、14 d、21 d的VAS评分均明显低于同期对照组(P均<0.05);2组均未发生明显不良反应。结论清热解毒中药纱条填塞能够缓解低位肛周脓肿术后患者创面渗出和创缘水肿,有助于缓解创面疼痛,促进创面愈合。

人参皂甙Rg1对大鼠海马神经元缺糖氧/复糖氧后氧化损伤的保护作用

目的观察人参皂甙Rgl对大鼠海马神经元缺糖氧／复糖氧后谷胱甘肽（GSH）和谷胱甘肽过氧化物酶（GPx）的影响。方法海马神经元培养8～10d，随机分为正常对照组、模型组、人参皂甙Rgl低、中、高剂量组（5gmol／L，20gmol／L，60gmol／L）。建立大鼠海马神经元缺糖氧／复糖氧模型，复糖氧后6h以生物化学法观察各组海马神经元GSH含量和GPx活性的变化；复糖氧后24h以Hochest染色法检测细胞凋亡，并检测各组海马神经元四甲基偶氮唑盐（MTT）代谢率。结果与模型组相比，人参皂甙Rgl中、高剂量组海马神经元GSH含量、GPx活性显著升高，凋亡显著减少，MTT代谢率显著提高（P〈0．001），人参皂甙Rgl低剂量组变化不明显（P〉0．05）。结论人参皂甙Rgl可通过提高缺糖氧神经元GSH含量和GPx活性，发挥脑保护作用。

腹腔镜胃旁路术治疗单纯性肥胖症疗效及影响因素分析

目的探讨腹腔镜胃旁路术（LGBP）治疗单纯性肥胖症患者的效果及其影响因素。方法回顾性分析2010年5月至2011年12月间南京医科大学第一附属医院普通外科实施LGBP的41例单纯性肥胖症患者的临床资料，观察手术时间、术中及术后并发症，以及术前、术后的体质量指数（BMI）有多余体质量减少率（EWL）的改善情况，分析与手术疗效相关的因素。结果41例患者全部成功接受腹腔镜下手术。无中转开腹和围手术期死亡病例。手术时间（229±96）min，术中出血（15±3）ml，术后住院时间（5．7±1．7）d。术后1、3、6、9及12个月，患者EWL分别为24．2％、45．6％、60．1％、66．5％和69．0％。术后近期疗效（EWL）与术前BMI呈负相关（P〈0．01），而与患者年龄、性别及腰臀比无相关性（Ｐ〉0．05）。中心型肥胖（腰臀比大于或等于I）与外周型肥胖（腰臀比小于1）以及有无接受规范化手术治疗的患者，术后近期疗效的差异均无统计学意义（均P〉0．05）；但行规范化治疗者手术时间及术后住院时间均明显缩短（均P〈0．01）。结论LGBP治疗单纯性肥胖症的近期效果显著，其疗效与患者术前BMI呈负相关。规范化治疗尽管未能提高近期治疗效果，但可明显缩短手术时间及术后住院时间。

2胆胰分流术与胃旁路术治疗2型糖尿病的机制比较

临床研究发现，减重手术可以改善甚至治愈糖尿病。采用不同术式其效果不一，其中胆胰分流术（BPD）对糖尿病治愈率最高,达98％以上：其次为Roux-en-Y胃旁路术（RGBP），可达80％。但这两种手术对于治疗糖尿病的具体作用机制尚不明确．且争议较多。BPD与RGBP术后患者体内多种激素水平、尤其是肠道激素GLP．1和GIP的变化并不一致．很难用前肠及后肠假说完全解释。本综述根据国内外最新研究结果．比较了BPD及RGBP两种术式的解剖结构及术后GLP．1和GIP的变化，并对两种术式在治疗糖尿病上可能存在的不同机制进行了探讨。

不同剂量瑞芬太尼对全麻患者丙泊酚靶控输注诱导时麻醉深度的影响

目的研究不同剂量瑞芬太尼对丙泊酚靶控输注诱导时麻醉深度的影响。方法拟行全麻下腹腔镜手术的患者60例,ASAⅠ~Ⅱ级,随机分为四组,每组15例。丙泊酚靶控输注诱导的初始浓度设为1.5 mg·L-1,每4 min增加0.5 mg·L^(-1)。当患者意识消失后,Ⅰ组静脉输注氯化钠注射液,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组分别输注瑞芬太尼0.1、0.2、0.4μg·kg-1·min-1,在改良警觉镇静评分表(MOAA/S)评分为0分时给予阿曲库铵0.6 mg·kg^(-1),3 min后行气管插管,每分钟记录一次熵指数、丙泊酚效应室浓度和MOAA/S评分。结果与Ⅰ组相比,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组反应熵(RE)和状态熵(SE)值均降低(P<0.05或P<0.01),Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组之间无显著差异(P>0.05)。各组的MOAA/S评分均随着丙泊酚输注时间的延长及其预测效应室浓度的增加而不断降低,Ⅰ组和Ⅱ组之间无显著差异(P>0.05),Ⅲ组、Ⅳ组与Ⅰ组相比均有显著差异(P<0.01)。结论瑞芬太尼0.2~0.4μg·kg-1·min-1能够加深丙泊酚靶控输注麻醉诱导时的镇静深度。

腹腔镜胃旁路手术操作流程的优化(附80例分析)

目的探讨适合中国肥胖病人的腹腔镜下胃旁路手术的操作流程。方法南京医科大学第一附属医院自2010年5月至2012年5月完成腹腔镜下胃旁路术80例,其中行克利夫兰医学中心(CCF)法30例,南京医科大学(NJMU)法50例。病人均得到随访,复习所有病人手术录像,比较两组的手术时间,手术过程中体位的变换次数,操作步骤多少,术中发生的错误以及术后多余体重减少率。结果 CCF流程病人变换体位4次,NJMU流程病人变换体位2次。CCF流程手术时间平均194min,NJMU流程手术时间平均117min,二者之间差异具有统计学意义(P<0.01)。CCF流程中术者右手主要操作步骤共97次,NJMU流程右手操作步骤76次,二者之间差异具有统计学意义(P<0.05)。CCF流程发生2例食物支与胆胰支混淆,NJMU流程无术中肠袢混淆。两组病人术后多余体重减少率差异无统计学意义(P>0.05)。结论经过改良优化的NJMU流程更适用中国肥胖病人,可以减少腹腔镜下胃旁路术的操作步骤,缩短手术时间,减少潜在的术中并发症。

快速康复外科在110例腹腔镜代谢手术中的应用

快速康复外科（fast track surgery，rrs）是通过一系列的操作程序和围手术期的处理措施，达到患者快速康复的目的[1]。对于病态肥胖和2型糖尿病行腹腔镜代谢手术的患者来说，减少围手术期的应激反应，避免血糖的波动更加重要[2]。2010年6月至2012年6月。南京医科大学第一附属医院普通外科对腹腔镜下110例代谢手术患者应用FTS的理念，效果满意，现总结如下。