三维重建技术在肝脏外科的应用进展

计算机三维重建技术在肝脏外科的应用,可以使手术医师多角度、直观地辨别肝脏重要脉管变异、病变与脉管之间的毗邻关系,准确计算残肝体积,设计最适合的手术方案,减少术中术后并发症。三维重建技术主要用于术前肝体积评估、虚拟肝切除术、复杂性肝肿瘤外科治疗、肝内胆管结石外科治疗、肝门部胆管癌外科治疗、肝移植等。三维重建质量受到一些因素制约,融合成像和人工智能参与是提高重建质量和效率的方法。

同期腹腔镜胆囊切除联合腹腔镜胆总管探查术或内镜括约肌切开取石术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较

目的探讨同期腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)联合腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)(LC+LCBDE)或同期LC联合术中内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(intraoperative endoscopic sphincterotomy,IO-EST)(LC+IO-EST)治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效。方法回顾性分析2013年4月至2020年4月扬州大学临床医学院收治的903例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料。结果根据手术方案不同,将其分为A组(LC+LCBDE)389例和B组(LC+IO-EST)514例。A组患者的胆总管结石复发率、再复发率显著低于B组患者(4.4%比8.4%,P=0.024;0.8%比3.1%,P=0.010)。通过逆概率加权后的逻辑回归分析显示,A组手术方案是胆总管结石复发和再复发的独立保护因素(OR=0.482,95%CI:0.365~0.637,P<0.001;OR=0.118,95%CI:0.080~0.173,P<0.001)。结论对于胆囊结石合并胆总管结石且胆总管直径≥8 mm的患者,LC+LCBDE相较于LC+IO-EST是更优选的治疗方案。

腹腔镜脾切除断流联合术中内镜下套扎术防治术后食管胃底静脉曲张破裂再出血

目的评价腹腔镜脾切除断流术(LSD)联合术中内镜套扎术(LSDL)防治术后食管胃底静脉曲张破裂再出血(EVR)的临床疗效。方法纳入2020年1月至2021年12月期间扬州大学临床医学院共90例肝硬化门静脉高压症伴脾功能亢进和食管胃底静脉曲张破裂出血(EVB)的患者,被随机分配接受LSD(n=45)或LSDL(n=45)治疗,主要评价结果为EVR。结果两组患者在术中出血量、输血发生率、首次肛门排气时间、首次下床活动时间及术后住院时间方面差异均无统计学意义(均P>0.05)。与LSD组相比,LSDL组手术时间延长[(140±21)min比(150±19)min,t=2.420,P=0.018],差异有统计学意义。术后1年随访结果显示:LSDL组EVR发生率显著降低(2%比18%,P=0.030)。单因素分析和多因素Logistic回归分析显示:LSDL是EVR的独立保护因素(P<0.05)。结论LSDL手术不仅在技术上是安全、可行的,而且与单纯LSD相比能更有效地降低术后EVR的风险。

腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术后发生门静脉血栓的影响因素分析

目的探讨腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术后发生门静脉血栓的影响因素。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集扬州大学临床医学院2014年9月至2017年1月收治的106例门静脉高压症乙型病毒性肝炎肝硬化患者的临床病理资料;男83例,女23例;年龄为(51±11)岁。患者均施行腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术。观察指标:(1)患者术后血栓发生及治疗情况。(2)腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术后发生门静脉血栓的影响因素。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验;计数资料以绝对数表示,组间比较采用χ^(2)检验。单因素分析采用对应的统计学检验方法。多因素分析采用Logistic回归模型前进法。结果(1)患者术后血栓发生及治疗情况。106例患者均获得术后1个月随访,随访期间35例发生门静脉主干或肝内分支血栓,其中血栓位于门静脉主干23例、门静脉肝内右支1例、门静脉主干及右支5例、门静脉主干及左支5例、门静脉肝内左支1例。35例发生门静脉系统血栓患者中,17例行华法林治疗,18例行阿司匹林治疗。(2)腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术后发生门静脉系统血栓的影响因素。多因素分析结果显示:术前门静脉直径是术后门静脉系统发生血栓的独立影响因素(优势比=1.559,95%可信区间为1.200~2.027,P<0.05)。结论术前门静脉直径是腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术患者术后发生门静脉系统血栓的独立影响因素。

以迷走神经为导向的机器人脾切除联合断流术的应用研究

目的评价以迷走神经为导向的机器人脾切除联合断流术(VNRSD)的安全性和可行性,判定VNRSD是否能有效地保留迷走神经。方法前瞻性纳入2022年1月至2022年3月在扬州大学临床医学院接受VNRSD治疗的12例肝硬化门静脉高压伴脾功能亢进和食管胃底静脉曲张破裂出血(EVB)患者,其中女性5例,男性7例,年龄(56.6±11.6)岁。收集患者视觉模拟量表(VAS)疼痛评分、中转开腹手术、食管胃底静脉曲张破裂再出血、死亡等临床资料。嘱患者术后1个月门诊复查,随访患者腹泻、胃排空延迟和上腹部饱胀情况。结果所有患者均成功实施VNRSD,没有中转开腹或改为腹腔镜手术的患者。患者手术时间为(170.0±16.8)min,出血量为(60.8±11.3)ml,术后第1天VAS疼痛评分(2.2±0.9)分,术后住院时间(7.7±0.7)d,4例患者术后第7天出现门静脉主干系统血栓形成。术后第1天,所有患者均予半流质饮食,下床活动。术后无切口并发症,无肺炎、胃漏、胰漏及腹部感染发生。所有患者术后及术后1个月均未发生食管胃底静脉曲张破裂再出血、肝性脑病或死亡,食管胃底静脉曲张明显改善。无患者主诉上腹饱胀或腹泻。结论VNRSD安全、可行,且能有效保护迷走神经前、后干及各自分支,避免消化系统并发症。

聚焦胆管可切除性评估——医学影像技术和三维重建在肝门部胆管癌根治术术前规划中的应用

肝门部胆管癌是胆道系统的常见恶性肿瘤,根治性手术是重要的治疗手段之一。肝门部空间狭小、解剖变异率高,根治术难度大。应用医学影像技术和三维重建,术者可以在术前精准判断肝门部胆管癌的分期分型,参考胆管分离极限点(U点、P点)对肝门部胆管癌的可切除性进行评估,并预估门静脉、胆管、动脉变异对手术方案造成的影响,做好术前规划,提高根治性切除率,降低并发症发生率。

抗凝药物防治脾切除或联合断流术后门脉系统血栓的研究进展

门脉系统血栓(PVST)是开腹或腹腔镜下脾切除或联合断流术后常见的并发症,可能会危害术后患者的健康,严重时甚至会危及患者生命。肝硬化门脉高压患者术后PVST的形成和发展受很多因素的影响,抗凝药物的正确使用在预防和治疗PVST中起至关重要的作用。本文通过探讨抗凝药物在防治开腹或腹腔镜下脾切除或联合断流术术后PVST的研究进展,阐述现有抗凝药物的抗凝特性和抗凝治疗方案,进一步指导临床抗凝药物的使用,降低PVST的发生率,改善此类手术患者的生存质量。

腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症临床疗效分析(附425例报告)

目的探讨腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症的临床疗效。方法采用回顾性描述性究方法。收集2012年2月至2018年12月扬州大学附属苏北人民医院收治的425例行腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症患者的临床病理资料;男289例,女136例;年龄为(53±11)岁,年龄范围为21~79岁。根据手术时间,将425例患者分为3个时期:早期(2012年2月至2014年3月)100例、技术成熟期(2014年4月至2016年8月)156例、技术创新期(2016年9月至2018年12月)169例。早期、技术成熟期患者行腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术,技术创新期患者行保留迷走神经的腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术。观察指标:(1)手术情况。(2)术后情况。(3)随访情况。采用门诊方式对患者进行随访,了解患者上消化道再出血、胃潴留、腹泻发生情况。根据随访患者门诊胃镜检查结果行内镜下套扎术序贯治疗。随访时间截至2019年3月。正态分布的计量资料以x􀭰±s表示,多组间比较采用方差分析,两两比较采用t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示,多组间比较采用Kruskal⁃Wallis秩和检验,两两比较采用秩和检验;计数资料以绝对数和(或)百分率表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。结果(1)手术情况:早期患者手术时间,术中出血量,术中输血例数,中转开腹例数,急诊止血例数分别为(187±46)min,150 mL(50~1300 mL),2例,2例,1例。技术成熟期和技术创新期患者上述指标分别为(164±22)min,50 mL(30~100 mL),1例,1例,1例和(150±18)min,50 mL(10~300 mL),0,0,0。3期患者手术时间、术中出血量比较,差异均有统计学意义(F=55.482,χ^2=94.620,P<0.05)。3期患者术中输血、中转开腹、急诊止血例数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。(2)术后情况:425例患者无围术期死亡,术后常规口服阿司匹林肠溶片预防血栓。早期患者术后住院时间,术后第7天门静脉血栓例数,胰液漏例数,肺部感染例数,腹腔感染例数分别为(11.0±2.9)d,46例,2例,1例,0。技术成熟期和技术创新期患者上述指标分别为(9.9±1.7)d,81例,3例,0,0和(8.8±1.3)d,83例,2例,1例,1例。3期患者术后住院时间比较,差异有统计学意义(F=39.836,P<0.05)。技术成熟期患者术后住院时间与早期比较,差异有统计学意义(t=3.329,P<0.05);技术创新期患者术后住院时间与技术成熟期比较,差异有统计学意义(t=6.502,P<0.05)。3期患者术后第7天门静脉血栓例数比较,差异无统计学意义(χ^2=0.865,P>0.05)。3期患者胰液漏、肺部感染、腹腔感染例数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第7天门静脉血栓患者住院和随访期间采用口服阿司匹林肠溶片或华法林治疗。胰液漏、肺部感染和腹腔感染患者均经保守治疗后康复出院。(3)随访情况:425例患者均获得术后随访,随访时间为1~72个月,中位随访时间为36个月。425例患者随访期间,261例行内镜下套扎术序贯治疗(技术成熟期133例、技术创新期128例)。261例行内镜下套扎术序贯治疗和164例未行内镜下套扎术序贯治疗患者上消化道再出血发生率分别为3.83%(10/261)和17.68%(29/164),两者比较,差异有统计学意义(χ^2=23.185,P<0.05)。133例行内镜下套扎术序贯治疗技术成熟期患者胃潴留、腹泻发生率分别为96.24%(128/133)、61.65%(82/133),128例行内镜下套扎术序贯治疗技术创新期患者上述指标分别为1.56%(2/128)、3.91%(5/128),2期患者胃潴留、腹泻发生率比较,差异均有统计学意义(χ^2=233.876,97.883,P<0.05)。结论腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症安全、可行,术中保留迷走神经可降低术后并发症发生率。

改良保留迷走神经与传统腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症的前瞻性随机对照研究

目的探讨改良保留迷走神经与传统腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症的临床疗效。方法采用前瞻性随机对照研究方法。选取2018年4月至2019年2月扬州大学临床医学院收治的70例肝硬化门静脉高压症患者的临床病理资料。将研究对象按照随机数字表法分为传统手术组和改良手术组,传统手术组患者行传统腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术,改良手术组患者行改良保留迷走神经腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术。观察指标:(1)术中及术后情况。(2)随访情况。采用电话、门诊和住院方式进行随访。术后每3个月随访了解患者上消化道再出血、胃潴留、餐后饱胀、腹泻发生情况。术后1、6、12个月行电子胃镜检查,如食管曲张静脉直径>5 mm,则行内镜下套扎术。随访时间截至2020年2月。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示;计数资料以绝对数表示,组间比较采用χ^2检验或Fisher确切概率法。结果筛选出符合研究条件的肝硬化门静脉高压症患者70例,男51例,女19例;年龄为(52±12)岁,年龄范围为22~78岁;传统手术组和改良手术组各35例,研究过程中传统手术组1例患者退出。(1)术中及术后情况:传统手术组患者手术时间、术中出血量、术中输血、中转开腹分别为(160±26)min、(76±104)mL、0、1例,改良手术组上述指标分别为(135±27)min、(65±68)mL、1例、0。两组患者手术时间比较,差异有统计学意义(t=-3.946,P<0.05),术中出血量比较,差异无统计学意义(t=-0.562,P>0.05);术中输血、中转开腹比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者术中均未额外行止血手术。传统手术组患者术后胰液漏、肺部感染、腹腔感染、术后7 d门静脉血栓、住院时间分别为2例、1例、1例、16例、(9.5±1.4)d,改良手术组上述指标分别为1例、0、0、15例、(9.3±1.4)d。两组患者胰液漏、肺部感染、腹腔感染比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后7 d门静脉血栓、住院时间比较,差异均无统计学意义(χ^2=0.123,t=-0.821,P>0.05)。术后发生并发症的患者均经对症支持治疗后好转。两组患者术后均无切口和胃瘘相关并发症发生。(2)随访情况:两组患者均获得术后随访,随访时间均为12个月。随访期间34例传统手术组患者中胃潴留、腹泻、腹胀、消化道再出血发生例数分别为31、25、27、3例,35例改良手术组患者上述指标分别为3、3、4、4例,两组患者消化道再出血比较,差异无统计学意义(P>0.05);上述其他指标比较,差异均有统计学意义(χ^2=47.083,30.180,32.215,P<0.05)。传统手术组患者术后12个月白蛋白(Alb),术后1个月食管静脉内径分别为(44±5)g/L,(7.4±3.0)mm;改良手术组上述指标分别为(49±3)g/L,(7.7±2.7)mm。两组患者术后12个月Alb比较,差异有统计学意义(t=5.365,P<0.05);术后1个月食管静脉内径比较,差异无统计学意义(t=0.483,P>0.05)。结论改良保留迷走神经腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症安全、可行,可简易手术流程,缩短手术时间,有效降低消化系统相关并发症的发生,改善患者生命质量。临床试验注册:在美国临床试验数据库(ClinicalTrials.gov)注册,注册号为NCT03396796。

达芬奇机器人手术系统辅助保留迷走神经脾切除联合贲门周围血管离断术的临床疗效

目的探讨达芬奇机器人手术系统辅助保留迷走神经脾切除联合贲门周围血管离断术的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2021年2-5月扬州大学临床医学院收治的10例肝硬化门静脉高压伴食管胃底静脉曲张破裂出血和脾功能亢进病人的临床病理资料;男4例, 女6例;中位年龄为55岁, 年龄范围为43~64岁。病人均行达芬奇机器人手术系统辅助保留迷走神经脾切除联合贲门周围血管离断术。观察指标:手术施行情况、自体血回输、中转开腹、同种异体输血、手术时间、术中出血量、术后首次进食时间、术后下床活动时间、术后并发症、术后住院时间、随访情况。采用电话、门诊方式进行随访, 了解有无消化道再出血、胃潴留。随访时间截至2021年7月。正态分布的计量资料以x±s表示, 偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数表示。结果 10例病人均成功施行达芬奇机器人手术系统辅助保留迷走神经脾切除联合贲门周围血管离断术, 术中均采用自体血回输技术, 无中转开腹, 均未行同种异体输血。病人手术时间为(180±14)min、术中出血量为(111±28)mL、术后首次进食时间为(1.5±0.5)d、术后下床活动时间为(2.5±0.7)d。10例病人术后轻度胰液漏1例, 肺炎1例, 门静脉主干血栓2例, 脾静脉血栓3例, 均经保守治疗后治愈。10例病人术后住院时间为(8.9±0.9)d, 均顺利康复出院, 无围手术期死亡病人。10例病人均获得随访, 随访时间为3个月(1~4个月), 随访期间无消化道再出血、胃潴留发生。结论达芬奇机器人手术系统辅助保留迷走神经脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压伴食管胃底静脉曲张破裂出血和脾功能亢进安全、可行。

肝硬化血清标志物对腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术后发生食管胃底曲张静脉再出血预测价值的前瞻性研究

目的探讨肝硬化血清标志物对腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术后发生食管胃底曲张静脉再出血(EGVR)的预测价值。方法采用前瞻性研究方法。选取2014年9月至2017年1月扬州大学临床医学院收治的155例肝硬化门静脉高压症行腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术后发生EGVR患者的临床资料。观察指标:(1)入组患者情况。(2)术后发生EGVR的危险因素分析。(3)术后发生EGVR的预测情况。(4)随访情况。采用电话、门诊和住院方式进行随访。术后每3个月随访1次。了解患者术后发生EGVR及死亡情况。随访时间截至2018年1月。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用非参数检验。计数资料以绝对数表示,组间比较采用χ^(2)检验或Fisher确切概率法。多因素分析采用Logistic回归模型。采用受试者工作特征曲线下面积(AUC)评估诊断效能,约登指数确定最佳截断值。结果(1)入组患者情况。筛选出符合条件的患者155例;男106例,女49例;年龄为(53±11)岁。155例患者中,术后1年内发生EGVR 21例,未发生EGVR 134例。发生EGVR和未发生EGVR患者层粘连蛋白、Ⅳ型胶原分别为100.3(16.1~712.2)μg/L、68.4(35.0~198.8)μg/L和35.5(2.0~521.2)μg/L、43.5(4.3~150.4)μg/L,两者比较,差异均有统计学意义(Z=-4.55,-4.52,P<0.05)。(2)术后发生EGVR的危险因素分析。根据约登指数,层粘连蛋白最佳截断值为64μg/L,Ⅳ型胶原最佳截断值为65μg/L。多因素分析结果显示:层粘连蛋白≥64μg/L,Ⅳ型胶原≥65μg/L是患者术后发生EGVR的独立危险因素(优势比=9.69,8.16,95可信区间为3.05~30.82,2.65~25.15,P<0.05)。(3)术后发生EGVR的预测情况。受试者工作特征曲线分析结果显示:层粘连蛋白和Ⅳ型胶原预测术后发生EGVR的AUC为0.79(95%可信区间为0.66~0.92),灵敏度为0.62,特异度为0.96。(4)随访情况。155例患者均获得随访,随访时间为12(1~12)个月。随访期间,13.55%(21/155)的患者术后发生EGVR并发症,其中3例死于EGVR。21例术后发生EGVR的患者中,6例发生于术后1个月内,其中2例死亡;5例发生于术后1~3个月;6例发生于>术后3个月且<术后6个月,4例发生于术后6~12个月,其中1例术后12个月死亡。结论层粘连蛋白和Ⅳ型胶原可良好预测腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术后发生EGVR。

肝内胆管细胞癌的诊断和手术治疗进展

肝内胆管细胞癌(ICC)是起源于二级胆管近端上皮的高度恶性肿瘤。ICC有多种发病原因,并有广泛的地理差异。其分子机制涉及基因组、表观遗传和基质环境水平等多种分子改变,导致多个信号转导通路失调。病理大体分型有肿块型、管周浸润型、管内生长型3种,肿块+管周浸润混合型恶性程度最高。ICC早期诊断不易,CA19-9、癌胚抗原等肿瘤指标有一定参考价值,并需要多种影像学检查相互印证诊断。手术切除效果主要取决于肿瘤性质、肿瘤的血管侵犯与否、手术无瘤切缘及是否有淋巴转移等。淋巴结清扫有争议,如明确局部淋巴转移,规范的淋巴结清扫可改善ICC预后。部分ICC患者可通过腹腔镜分期获益;在有经验的中心,微创治疗可为特定的ICC患者提供与开放切除术相似的肿瘤学结局。在极早期ICC患者中,肝移植是可行的,但需要进一步临床验证。