脊髓损伤中西医结合康复临床实践指南

脊髓损伤(SCI)是指因脊髓损伤暂时或永久地导致脊髓功能异常的破坏性神经病理状态,可导致运动、感觉和自主神经功能障碍。基于循证医学原则制定SCI中西医结合康复临床实践指南可为临床医生提供一个全面、规范的治疗与康复框架。本指南从技术范围、规范性引用文件、术语及定义、SCI分类与临床诊断、康复评定、康复诊疗方案和常见并发症处理等方面进行规范制定,形成了科学、规范、统一的操作指南。其中康复评定主要包括感觉检查、运动检查、运动或感觉功能评级、生活质量评定、功能评定和心理功能评定(应激状态评估、认知功能评估、情绪状态评估);康复诊疗方案主要包括早期处理原则、药物治疗、物理治疗(肌力训练、平衡步态训练、有氧运动、电刺激和其他疗法)、作业治疗(关节活动度训练、日常生活活动训练、静息运动技能训练、上肢功能训练和轮椅技能训练等)、辅助器具、中药治疗[单药治疗(川芎嗪、丹参注射液、炙马钱子等)、复方治疗(丹参川芎嗪注射液、补阳还五汤、活血通督汤、二仙汤、益气活血汤和自拟汤药等)]、针灸治疗和其他治疗(新药治疗、细胞疗法、神经调节技术和脑脊接口技术);常见的并发症包括自主神经反射亢进、深静脉血栓、异位骨化、直立性低血压、压疮和尿路感染。本指南可为我国各级各类康复机构以及各级中医医院或综合医院的中医骨伤科、中西医结合骨科、针灸科、推拿科和康复医学科开展SCI临床诊断、康复评定、康复治疗和常见并发症处理提供指导,具有良好的临床适用性、安全性及有效性。

脑卒中患者周围神经与肌肉神经电生理特征分析

目的:通过神经传导及同心圆针肌电图检测探讨脑卒中患者周围神经、肌肉的神经电生理变化特征,为脑卒中后神经肌肉功能评估和预后判断提供依据。方法:对符合入选标准的41例脑卒中患者进行双侧正中、尺、桡、肌皮、腋、肩胛上、胫、腓神经运动传导及双正中、尺、桡、胫、腓神经感觉传导检测,双拇短展肌、伸指总肌、肱二头肌、三角肌、冈上肌、胫前肌、比目鱼肌行同心圆针肌电图检测。采用Brunnstrom分期评价肢体功能。分析健、患侧肢体神经及肌肉的神经电生理指标差异及其与肢体功能的相关性。结果:(1)运动神经传导:与健侧比较,偏瘫侧正中、尺、桡、腋、肩胛上、胫、腓神经复合肌肉动作电位(compound muscle action potential,CMAP)波幅均显著降低(P<0.05),腓总神经末端潜伏期延长及腓骨小头-踝传导速度减慢(P<0.05),其他各神经末端潜伏期均无明显差异;病程3—6个月患者正中、尺、桡神经运动传导异常率均高于其他病程组;(2)感觉神经传导:偏瘫侧桡、腓浅神经SNAP波幅较健侧降低,尺、桡神经传导速度较健侧减慢(P<0.05),且有9例患者健侧正中神经感觉传导速度减慢;病程3—6个月患者正中神经和腓浅神经感觉传导异常率高于其他病程组;(3)同心圆针肌电图:不同病程均有一定比例脑卒中患者上下肢肌肉可见纤颤电位、正锐波等异常自发电位;肢体远端肌肉,如拇短展肌、伸指总肌在各个病程中出现自发电位的比例均较高;病程6个月以上者,三角肌的自发电位发生率增高,而比目鱼肌在各个病程的患者中自发电位的出现率均较高;无主动收缩功能肌肉自发电位出现率显著高于有主动收缩功能肌肉(P=0.000);(4)患者手Brunnstrom分期与尺神经偏瘫侧/健侧CMAP波幅比呈正相关(r=0.426,P<0.05)。结论:脑卒中患者偏瘫侧运动神经轴索变性及脱髓鞘伴部分感觉神经脱髓鞘和轴索变性,且以病程3—6个月患者最为多见;同时手功能Brunnstrom分期与尺神经运动传导CMAP波幅具有相关性;偏瘫侧肢体肌肉失神经支配改变以肢体远端肌肉和无主动收缩功能肌肉为主。

体外冲击波治疗对脑卒中患者上肢肌张力及运动神经元兴奋性影响的临床研究

目的:明确体外冲击波治疗(extracorporeal shockwave therapy,ESWT)对脑卒中患者上肢肌肉张力的作用,并通过超声弹性成像和神经电生理检测探讨其作用机制。方法:选择46例符合入排标准的脑卒中患者,随机分为对照组和干预组,每组23例,对照组接受常规康复治疗,每周治疗6天,共2周;干预组在常规治疗的基础上增加ESWT,每周3次,隔日1次,连续2周。分别在治疗前和治疗后采用改良Ashworth量表(modified Ashworth scale,MAS)、超声弹性成像测量剪切波速度(shear wave velocity,SWV)评估肌张力及肌肉硬度,采用正中神经F波检测评估运动神经元兴奋性。结果:①MAS变化:治疗后干预组腕屈肌、指屈肌和旋前肌群MAS评分较治疗前均降低(P<0.01),组间比较,治疗后干预组腕屈肌MAS评分显著低于对照组(P<0.05)。②SWV变化:治疗后干预组指浅屈肌、指深屈肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和旋前圆肌的SWV较治疗前均显著降低(P<0.05),干预组指浅屈肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和旋前圆肌的SWV显著低于对照组(P<0.05)。③F波参数变化:治疗后对照组和干预组正中神经F波波幅、F/M比值、M波波幅较治疗前无显著差异(P>0.05),组间无显著性差异(P>0.05)。结论:体外冲击波能有效降低脑卒中后前臂肌肉张力,减轻肌肉的硬度,而对运动神经元兴奋性无显著影响。

血流限制联合低强度抗阻运动对脑卒中患者下肢功能及表面肌电的影响

目的:探讨血流限制联合低强度抗阻运动(blood flow restriction-low intensity,BFR-LI)对脑卒中患者下肢肌力、功能、表面肌电平均肌电值(average electromyographic,AEMG)、均方根值(root mean square,RMS)、积分肌电值(integrated electromyographic,IEMG)的影响。方法:58例脑卒中患者随机分为试验组和对照组,两组均接受常规康复训练和20%一次重复最大力量(one repetition maximum,1RM)下MOTOmed踏车运动,试验组在此基础上将压力袖带绑于大腿中上段(距髌骨上缘10cm),加压到200mm Hg,加压3min,停歇1min,共进行5组,2次/天,6天/周,共2周。于治疗前、治疗2周后采用1RM阻力变化、下肢Fugl-Meyer评分(lower Fugl-Meyer assessment,LFMA)、等速肌力测试进行下肢功能及膝关节伸展屈曲肌群的峰力矩(peak torque,PT)、峰力矩/体重比(peak torque/weight,PT/W)、总功(total work,TW)、屈肌/伸肌峰力矩比值(ham string/quadriceps,H/Q)变化,采用表面肌电测试健患侧股直肌、股二头肌、胫前肌、腓肠肌AEMG、RMS、IEMG的变化。结果:(1)肌力评估:治疗后试验组伸展肌群PT、PT/W、TW、H/Q比值显著优于对照组(P<0.05),屈曲肌群PT、PT/W、TW无明显变化(P>0.05);(2)表面肌电变化:治疗后试验组患侧股直肌AEMG及股直肌、股二头肌长头、腓肠肌外侧头RMS、IEMG值高于对照组(P<0.05),但患侧胫前肌RMS和IEMG值两组间差异无显著性意义(P>0.05);(3)下肢功能变化:两组治疗后Fugl-Meyer评分和1RM阻力值均较治疗前显著增加(P<0.01),但两组间比较无显著性意义(P>0.05)。结论:BFR-LI能在短期内提高下肢肌群的肌纤维募集能力和肌力,从而改善脑卒中患者的下肢运动功能。

膈肌功能神经电生理评定的应用进展

膈肌是维持呼吸功能的重要结构,中枢或周围神经损害导致膈肌麻痹或功能障碍可导致吸气功能减退。膈肌功能检查是呼吸功能评估的重要内容,包括影像学、超声、神经电生理及通气功能检查等。神经电生理评定是客观评价神经损害后膈肌功能的重要方法。本文对膈肌功能的神经电生理评定方法、评价指标与临床意义、临床应用等研究进展进行综述。1膈肌生理功能膈肌是人类呼吸的主要动力肌,贡献正常呼吸过程的70%。

脑卒中患者膈神经电生理及吸气功能变化的临床研究

目的:探讨脑卒中患者膈神经电生理功能及吸气功能的变化特征。方法:对86例脑卒中患者及42例同龄志愿者进行膈神经运动传导及吸气功能检测,分析脑卒中后健、患侧膈神经电生理及吸气功能变化。结果:卒中组较对照组吸气肌力指数、峰值吸气流速、吸气体积均显著下降(P<0.05);卒中组患侧膈神经运动传导的潜伏期较健侧及对照组延长(P<0.05),健侧与对照组间潜伏期未见明显差异;健侧波幅较患侧及对照组增高(P<0.05),患侧与对照组间波幅未见明显差异;卒中组健、患侧获得最大波幅的最小电刺激强度均较对照组增高(P<0.05)。结论:脑卒中后吸气功能显著下降,患侧膈神经运动传导潜伏期延长伴兴奋性降低;膈神经电生理检测可为脑卒中后膈肌功能评估提供客观依据。

脑卒中女性患者的盆底结构及盆底肌电特征

目的探讨脑卒中对女性患者盆底结构和功能的影响。方法2020年6月至12月,东南大学附属中大医院住院的脑卒中女性患者21例(卒中组)分为尿失禁组(n=6)和非尿失禁组(n=15),另选取同龄健康女性志愿者20例作为对照组。所有受试者行经会阴盆底超声和盆底表面肌电检查。结果尿失禁组和非尿失禁组平均肌电值、积分肌电值、均方根值、平均功率频率和中位频率均低于对照组(P<0.05),尿失禁组与非尿失禁组间无显著性差异(P>0.05)。三组间膀胱颈位置,膀胱尿道后角,膀胱颈移动度,尿道旋转角,以及Valsalva动作后肛提肌裂孔前后径、左右径和面积均无显著性差异(F<2.484,P>0.05)。结论无论是否存在尿失禁,脑卒中女性患者盆底肌活动均有不同程度下降,盆底支持组织的结构尚未发生明显改变。

阴茎背神经电刺激对脊髓损伤逼尿肌过度活跃患者膀胱压力和容量影响的临床研究

脊髓损伤是指由于创伤性或非创伤性因素导致损伤节段以下出现暂时或永久性的感觉、运动等功能障碍。长期跟踪随访脊髓损伤患者结局,13%患者死于泌尿系统疾病。脊髓损伤患者膀胱癌的发病率为6‰,比正常人高,平均诊断年龄为50岁。且留置尿管是膀胱癌发病率的一个重要独立危险因子。阴茎背神经(dorsal penile nerve,DPN)电刺激是一种安全有效的治疗方法。Lee等用参数为25Hz、250μs,强度为肛门反射阈值2倍的双向方波刺激阴茎背神经,发现对逼尿肌具有显著的即时抑制效应,而且对于不同脊髓损伤水平和严重程度的患者,抑制效果差异不大。

“扳机点”刺激结合意念训练对早期卒中患者自主排尿功能恢复作用的研究

目的观察敏感"扳机点"刺激结合意念排尿训练对早期卒中后排尿障碍患者的自主排尿功能恢复的作用。方法前瞻性连续纳入2016年1月至2018年4月期间于南京医科大学第一附属医院康复医学中心住院康复、符合入排标准的52例卒中留置尿管患者,并按随机数字表法完全随机分为对照组和观察组,每组各26例。对照组在膀胱功能评定后拔除尿管行清洁间歇导尿,观察组通过膀胱压力测定确定敏感"扳机点",进行精准刺激,并结合意念排尿训练,分别在治疗3、7 d时观察两组自主排尿恢复及残余尿量情况。结果治疗3 d时,观察组恢复自主排尿且残余尿量≤50 ml、恢复自主排尿但残余尿量> 50 ml和尿潴留的患者分别为15、10、1例,对照组分别为6、15、5例;治疗7 d时,观察组恢复自主排尿且残余尿量<50 ml、自主排尿但残余尿量> 50 ml、尿潴留例数分别为21、4、1例,对照组分别为13、9、4例;治疗3、7 d时,观察组排尿障碍较对照组均明显改善,差异均有统计学意义(χ~2值分别为6.47、5.44,均P <0.01)。治疗3、7 d时,观察组恢复自主排尿但残余尿量> 50 ml的患者平均残余尿量均低于对照组[分别为(88±21) ml比(120±47) ml、(73±29) ml比(107±42) ml; t值分别为2.233、2.286,P值分别为0.039、0.033]。结论 "扳机点"刺激诱导结合意念排尿训练可促进早期卒中排尿障碍患者自主排尿恢复,并有效减少残余尿量。

脑卒中慢性期吸气肌肌力的改变

目的了解慢性期脑卒中患者吸气肌功能状况。方法 2017年1月至12月,脑卒中慢性期患者40例(患者组)、健康人40例(对照组),采用Power Breathe K5吸气肌评估及训练系统评估吸气肌力指数和吸气功能。结果患者组平均肌力指数、最大肌力指数、平均吸气峰流速、最大吸气峰流速、平均吸气量、最大吸气量均较对照组明显降低(t>3.196,P<0.01),肌力指数预计值与实际值的差显著升高(t=8.269,P<0.001);两组吸气肌肌力指数正常预计值无显著性差异(t=0.727,P>0.05)。结论脑卒中慢性期患者吸气肌功能减弱,应加强吸气功能训练。

脑梗死合并变应性支气管肺曲霉病行呼吸康复的探讨

脑梗死根据梗死部位不同影响功能也有区别,但主要还是以肢体、认知、吞咽等功能障碍常见,近年来脑梗死后呼吸康复也引起临床医师的重视,变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis,ABPA)临床少见,容易误诊。本文介绍1例脑梗死合并变应性支气管肺曲霉病行呼吸康复的病例特点,现报道如下。

脊髓损伤后神经源性膀胱电刺激治疗应用进展

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）可导致自主神经（副交感神经和交感神经）及控制下尿路的躯体神经之间协同失调，造成神经源性逼尿肌过活跃（neurogenic detrusor overactive，NDO）、逼尿肌括约肌协同失调（detrusor sphincter dyssynergia，DSD）等异常，表现为尿频、尿急、急迫性尿失禁、尿潴留等一系列排尿功能障碍，是影响SCI患者生活质量的重要问题。

脑卒中患者上肢运动神经元功能状态及与运动功能相关性研究

目的探讨脑卒中患者上肢运动神经元功能状态与运动功能之间的相关性,为康复评定和功能预后判断提供指导。方法选取2020年11月—2021年1月于东南大学附属中大医院康复医学科住院的脑卒中患者。采用运动单位数目估计(motor unit number estimation,MUNE)和F波评估运动神经元功能状态,采用简式Fugl-Meyer评定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)和改良Ashworth评分(Modified Ashworth Scale,MAS)评定患者上肢运动功能,并分析MUNE、F波相关参数与FMA评分和MAS评分的相关性。结果共纳入患者42例,合并患侧屈腕肌痉挛16例。42例脑卒中患者患侧拇短展肌MUNE低于健侧(t=-3.466,P=0.001),患侧不同形状F波计数比例明显低于健侧(Z=-5.583,P<0.001)。16例合并屈腕肌痉挛脑卒中患者的患侧F波波幅高于健侧(t=2.764,P=0.014),患侧F波潜伏期与健侧比较,差异无统计学意义(Z=-0.595,P=0.552)。42例脑卒中患者健患侧不同形状F波计数比例比值与FMA评分呈正相关(rs=0.377,P=0.014),健患侧MUNE比值与FMA评分无相关性(rs=0.104,P=0.513)。16例合并屈腕肌痉挛脑卒中患者的健患侧F波波幅比值与屈腕肌MAS评分呈正相关(rs=0.550,P=0.027)。结论脑卒中后偏瘫侧上肢功能性运动神经元数量减少和运动神经元兴奋性增高同时存在,并与运动功能和肌张力呈相关性。

胫神经局部振动对脑卒中患者小腿三头肌痉挛的影响及神经生理机制研究

目的观察胫神经局部振动治疗对脑卒中患者小腿三头肌痉挛及神经电生理功能的影响。方法选取脑卒中后偏瘫下肢功能障碍患者60例,按随机数字表法将其分为治疗组和对照组,每组30例。2组均给予常规康复训练,治疗组在此基础上增加局部振动治疗。治疗前、后,采用改良Ashworth量表(MAS)、Clonus阵挛分级法分别评价2组患者的肌张力和痉挛程度,并对胫神经运动与感觉传导、F波、H反射进行检测。结果治疗前,2组患者小腿三头肌MAS、Clonus分级评分、胫神经H反射的H/M比值、Hmax、Hmax刺激强度比较,差异无统计学意义(P>0.05)。与组内治疗前比较,2组患者治疗后上述指标均改善(P<0.05),且治疗组治疗后小腿三头肌MAS[(0.62±0.63)分]、Clonus分级评分[(1.05±1.02)分]、胫神经H反射的H/M比值(0.48±0.28)、Hmax[(3.75±2.09)mV]、Hmax刺激强度[(38.18±12.79)mA]较对照组改善优异,差异有统计学意义(P<0.05)。结论在常规康复训练基础上辅以胫神经局部振动治疗,可通过抑制神经反射通路的兴奋性,有效缓解脑卒中患者小腿三头肌的痉挛程度,降低肌肉张力。