腹腔镜直肠癌保肛手术经自然通道取出标本的技术评价

我国结直肠癌发病率为24.41/10万,在恶性肿瘤发病率中排第4位;死亡率12.19/10万,为恶性肿瘤死亡率的第5位[1-2]。Heald等[3]于1983年提出全直肠系膜切除术（total mesorectal excision,TME）,明显降低了术后复发率,已成为直肠癌根治手术的金标准。1991年美国Jacobs首先报道腹腔镜直肠癌根治术[4];

PPARγ辅激活因子1α在胃癌中的表达及临床意义

目的探讨过氧化物酶体增殖物激活受体γ辅激活因子1α(PGC1α)在胃癌组织中的表达情况及其临床意义。方法选取随访资料完整的99例胃癌组织标本,利用免疫组化技术检测胃癌组织中PGC1α的表达情况,并分析PGC1α表达与临床病理特征之间的关系及对生存预后的影响。结果 PGC1α在胃癌患者中的表达水平与肿瘤浸润深度、淋巴结转移、pTNM分期、组织分化程度及Borrmann分型密切相关(P<0.05),而与复发、肿瘤大小、远处转移、性别及年龄无关(P>0.05)。COX回归分析结果显示PGC1α的表达水平与总生存预后(OS)及无复发生存预后(RFS)密切相关,差异具有统计学意义(P=0.024),是胃癌患者预后的独立预测因素。结论PGC1α的表达水平与胃癌患者OS和RFS明显相关,其高表达是胃癌患者预后的独立保护因素。

结肠癌根治术患者住院时间延长的围术期相关危险因素分析

目的 探讨导致结肠癌根治术患者的住院时间延长的围术期相关危险因素。方法 收集2019年1月~2021年6月在中山大学孙逸仙纪念医院行结肠癌根治术的患者病历资料进行回顾性分析,根据住院时间分为住院时间延长组和非延长组,将两组资料进行单因素和多因素分析,从而得出导致结肠癌根治术患者的住院时间延长的围术期相关危险因素。结果 共426名患者纳入本次研究,单因素分析显示年龄>64岁、ASAⅢ级及以上、TNM分期Ⅳ期、合并糖尿病、合并心脏疾病、术前淋巴细胞<1.565×10^(9)、术前白蛋白<36 g/L、术前D二聚体>0.49 U/L、术前CRP>3.46、手术时长>196 min、非腹腔镜手术、术中晶体输注量>1000 mL、术中出血量>50 mL、术后白蛋白<29 g/L、术后淋巴细胞<0.81×10^(9)、术后>4天排便、术后ICU停留、术后并发症、输血治疗为与患者住院时间延长相关(P<0.05,OR>1);多因素分析显示手术时长>196 min、术后并发症、术后>4天排便和患者住院时间延长相关(P<0.05,OR>1)。结论 手术时长>196 min、术后并发症、术后>4天排便是导致结肠癌根治术患者住院时间延长的独立危险因素。

腹腔镜联合内镜治疗胃部肿瘤

随着医疗技术的飞速发展和人们卫生健康意识的增强,良性胃部肿瘤和早期胃癌的检出比例显著增加。如何在保证肿瘤学安全性的前提下,根据胃部肿瘤特征、采用精准合理的治疗方案以实现个体化和精准化治疗、最大限度减少手术创伤及并发症从而改善患者术后生活质量,是胃肠外科医生面临的新挑战。腹腔镜手术和消化内镜手术是当前治疗胃部肿瘤的两种主要手段,但是两者均有其优缺点。而腹腔镜结合内镜治疗胃部肿瘤,已成为治疗胃部肿瘤的新方式。该术式在发挥腹腔镜和内镜优势的同时,也实现了对两种手术的优势互补。本文讨论了腹腔镜联合内镜治疗胃部肿瘤的手术技术类别、适应证以及技术改进和展望。

单孔对比传统三孔腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎的多中心回顾性分析:一项倾向性评分匹配研究

目的分析单孔对比传统三孔腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎的临床疗效,行亚组分析探索影响单孔腹腔镜手术时间的因素,明确获益人群。方法回顾性分析三个中心2019年1月至2021年5月连续收治的急性阑尾炎并行腹腔镜阑尾切除术的患者的临床资料,用倾向性匹配方法消除年龄、性别因素对结果的影响,对比单孔和传统三孔腹腔镜手术时间、术后住院时间、术后并发症的区别,行亚组分析影响单孔腹腔镜手术时间的因素。结果单孔组的手术时间延长(50.42±10.661 min vs.37.76±11.023 min,t=6.566,P=0.000),术后VAS疼痛评分降低(3.42±1.98 vs.4.44±2.37,t=2.569,P=0.011)、需要使用镇痛药比例降低(8.3%vs.22.9%,χ^(2)=4.600,P=0.032)、疤痕美容SCAR评分降低(4.59±2.87 vs.6.74±3.34,t=3.910,P=0.000),术中出血量、术后住院时间及术后并发症差异无统计学意义。Logistic回归分析发现手术方式、BMI和阑尾直径是影响手术时间的独立影响因素,亚组分析发现BMI对单孔组和三孔组的手术时间均有影响,但对单孔组的影响更大;阑尾直径对三孔组的手术时间有影响,不影响单孔组的手术时间。结论单孔腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎是一种安全、有效的方法,可减少术后疼痛,术后腹壁疤痕更美观,尤其在BMI正常、阑尾直径较大的患者中效果更佳。

腹腔镜全胃联合胰体尾脾切除术治疗T4b期胃癌的可行性、安全性和远期疗效

目的探讨腹腔镜全胃联合胰体尾脾切除术治疗T4b期胃癌的可行性、安全性和远期疗效。方法采用回顾性队列研究的方法。回顾性分析中山大学孙逸仙纪念医院胃肠外科2010年1月至2014年12月期间连续收治的侵犯胰体尾部原发性T4b期胃癌并行腹腔镜或开放根治性全胃联合胰体尾脾切除术患者的临床资料。病例入组标准:(1)原发性胃癌,病理活检确诊为T4b期腺癌;(2)胸部+腹部+盆腔增强CT提示肿瘤侵犯胰体尾部,未见远处转移病灶,术前评估潜在R0切除可能;(3)体力状态美国东部肿瘤协作组评分(ECOG)0~2分,身体一般状况可耐受手术。排除术中发现腹膜种植转移和肿瘤侵犯其他器官、或因其他原因改变手术方式者。所有手术均由同一外科团队完成,手术团队已有超过100例腹腔镜和100例开放胃癌根治术加D2淋巴结清扫术的经验。手术方式的选择由手术医师与患者共同讨论并根据患者本人意愿决定。根据手术方式将患者分为腹腔镜手术组和开放手术组,对比分析两组患者手术和围手术期情况;采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,采用log-rank检验进行3年无病生存率的比较。结果共纳入37例患者,腹腔镜手术组21例,开放手术组16例,无腹腔镜中转开腹手术病例。两组患者临床基线资料具有可比性(均P>0.05)。腹腔镜手术组较开放手术组手术时间长[(264.0±35.1)min比(226.6±49.9)min,t=2.685,P=0.011],术中失血少[(65.7±37.4)ml比(182.2±94.6)ml,t=-4.658,P<0.001],术后肛门排气时间缩短[(2.8±0.7)d比(4.1±0.7)d,t=-5.776,P<0.001],术后住院天数短[(13.3±2.8)d比(16.6±4.3)d,t=-2.822,P=0.008]。腹腔镜手术组与开放手术组术后并发症(包括吻合口漏、胰漏、腹腔脓肿、腹腔内出血和十二指肠残端漏)发生率分别为19.0%(4/21)和4/16,差异无统计学意义(P=0.705)。无术后吻合口出血、吻合口狭窄病例。腹腔镜手术组和开放手术组术后30 d病死率分别为0和1/16(P=0.432);两组3年无病生存率分别为38.1%和37.5%(P=0.751),差异均无统计学意义。结论由经验丰富的专科团队开展腹腔镜全胃联合胰体尾脾切除术治疗T4b期胃癌安全有效。

直肠癌手术预防性回肠造口并发症的预防和处理

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。近年来,我国的结直肠癌发病率呈明显升高的趋势[1]。以外科手术和放疗化疗为主的综合治疗是目前结直肠癌治疗的主要模式,其中手术是能够使肿瘤获得根治最重要的治疗手段。随着外科技术、理念、器械和设备的不断进步,低位直肠癌保肛率逐年提高。然而,由于特殊的解剖位置和肿瘤生物学特性等因素,吻合口漏的发生率也随之增加,可达10%~20%[2]。一旦发生吻合口漏,往往需要再次手术干预,不仅影响患者术后康复,也增加远期复发与长期病死率。如何最大程度降低直肠癌术后吻合口漏的发生率,减轻因吻合口漏所引起并发症的严重程度,是结直肠外科医师必须共同面对的难题。对于存在吻合口漏高危因素的直肠癌患者,往往需要行预防性回肠或横结肠造口[3]。

侵袭性纤维瘤病的诊治体会

侵袭性纤维瘤病（aggressive fibromatosis，AF）名称较多，又称为韧带样纤维瘤（desmoid-type fibromatosis，DTF），是McFarlane在1832年首次报道，1838年Muller命名为硬纤维瘤（desmoid tumor），随后Stout又将其命名为侵袭性纤维瘤病（aggressive fibromatosis，AF）。AF是一种来源纤维组织的罕见肿瘤，占纤维组织肿瘤的1.19%。病理学形态上表现为良性，组织学特性为无包膜浸润性生长，手术不易达到阴性切缘，具有易于复发的特性，但不发生远隔脏器转移。

直肠癌盆腔的膜解剖与网络保留自主神经手术

全直肠系膜切除(TME)的提出,规范了直肠癌根治术的切除范围和手术分离平面,降低了局部复发率,提高了患者的生存率,是直肠癌根治术的"金标准"。随着近年来腹腔镜外科器械和技术的进步,对盆腔膜解剖和自主神经系统的认识加深,TME手术平面更加精准,自主神经系统可以得到比较完好的保留。根据尸体解剖和组织学研究确认,在直肠固有筋膜和盆腔壁层筋膜之间存在一层膜,即腹下神经前筋膜鞘,膜鞘内走行自主神经系统包括上腹下神经丛、左、右腹下神经、盆丛以及血管神经束。分布范围从腹膜后走向盆腔,沿直肠固有筋膜后面下行到骶前,到耻骨直肠肌上缘与直肠系膜末端融合,围绕直肠系膜侧面向前与邓氏筋膜后叶相连续。我们在解剖学研究和实证解剖学观察基础上,提出了网络性保留自主神经系统的概念:在保留自主神经系统主干的同时,保留神经分支和伴行血管,确保神经反射弧完整。该概念的提出,使得直肠癌根治术遵循TME原则的同时,可以最大程度地保护患者的排尿功能和性功能,改善患者术后生活质量。

规范结直肠癌手术标本大体病理取材和评估

结直肠癌手术标本的正确评估和处理,如规范化直肠癌标本的肉眼评估标准、标本的具体处理流程、常规病理组织学类型的判定标准、切除标本浸润距离的测定方法和手术根治度的判定标准等,对手术质量控制、准确进行局部病变浸润和扩散范围的评估、正确进行病理学分型和分期具有重要临床意义,可以预测病人预后及指导后续治疗。

腹腔镜下直肠癌根治术保留自主神经的解剖和技术要点

全直肠系膜切除术(TME)是目前国际公认的直肠癌标准术式,随着腹腔镜技术的推广和TME手术的普及,盆腔植物神经保护(PANP)的理念逐渐受到重视。本文根据作者经验和结合国内外文献,介绍保留PANP相关的新认识和技术进展。笔者认为,在开展直肠癌TME手术时,有六个部位容易发生盆腔植物神经损伤,需要识别和保护:肠系膜下动脉根部的肠系膜下丛,上腹下神经丛及腹下神经的近端,盆丛前丛的近端,盆丛后丛的主干,盆丛后丛的终末支,盆腔内脏神经以及血管神经束(NVB)。要完整保留PANP,需要熟悉盆腔筋膜解剖层次和神经走行在层次部位,在直肠固有筋膜和腹下神经输尿管前筋膜之间分离,可以完好地保留腹盆腔自主神经系统,以筋膜层膜为导向,进行筋膜之间分离,以神经为导向,实现精准直肠癌手术,对于提高手术质量,保护器官功能至关重要。

直肠癌侧方淋巴结清扫的再思考

直肠淋巴流向的研究从1895年D. Gerota的研究开始,提出了直肠淋巴流向可以分为上、中、下三个方向,经过很多学者的进一步研究修正,现普遍认为侧方淋巴流向可以分为4个方向:1.前方,由膀胱下动脉,前列腺动脉,经闭孔动脉到髂总动脉;2.沿直肠中动脉到髂内动脉;3.沿着骶中动脉和骶外侧动脉到腹主动脉分叉部位;4.沿着直肠下动脉到髂内动脉。侧方淋巴结转移主要发生在低位直肠癌,浸润深度大于肌层者,而转移的侧方淋巴结并不包括在直肠癌全直肠系膜切除术(TME)范围之内。NCCN直肠癌诊疗指南中没有提及侧方淋巴结的概念,日本大肠癌规约则认为有适应证的低位直肠癌应行侧方淋巴结清扫术。西方学者认为直肠癌侧方淋巴结转移是全身疾病,侧方淋巴结清扫难以改善总体临床结局;日本学者则认为是局部疾病,对低位直肠癌规范手术为TME+侧方淋巴结清扫。西方学者认为术前放化疗可替代侧方淋巴结清扫;东方学者则认为对于术前放化疗不敏感的直肠癌患者,侧方淋巴结清扫术仍不失为一个可供选择的治疗方案。低位直肠癌患者是否应行预防性盆腔侧方淋巴结清扫仍存在争议,但治疗性侧方淋巴结清扫术则是日本的直肠癌规范治疗。不少研究报道了腹腔镜侧方淋巴结清扫术的初步探索结果,认为其是安全有效的,但其与开放手术的远期肿瘤学结果对比仍需多中心随机对照研究验证。

“机器人”结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术回顾性分析:一项全国多中心研究

目的探讨“机器人”结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术(R-CRC-NOSES)的可行性和安全性。方法采用描述性病例系列研究方法。纳入2013年3月至2022年3月期间全国12家医院的R-CRC-NOSES病例。回顾性收集患者一般资料、肿瘤根治性资料(淋巴结检出数、转移阳性淋巴结数以及阳性切缘情况等)和手术安全性资料(手术时间、术中出血量以及术后并发症情况等)。结果本研究共纳入有效病例983例。平均年龄(61.5±9.6)岁,平均BMI(22.8±6.7)kg/m^(2),4.8%的病例接受术前新辅助治疗,77.1%的病例采用经直肠取标本。肿瘤根治性资料显示:最大环周直径3 cm~5 cm比例占病例总数的64.1%,管状腺癌比例占病例总数的85.6%,T3和T4期比例占总病例数的76.2%,68.2%的病例检出淋巴结数目≥12枚,28.9%的病例有淋巴结转移;Ⅰ~Ⅲ期病例分别占5.6%,29.7%和64.7%,无环周切缘阳性。手术安全性资料显示:无中转开腹病例,平均手术时间为(172.9±55.2)min,平均术中出血量为(46.3±20.3)mL,平均术后首次排气时间(47.5±12.0)h,平均术后进食时间为(73.5±12.8)h,平均术后住院时间为(8.2±2.5)d,术后并发症总发生率为14.1%,非计划再手术比例为1.7%,围手术期无死亡病例,术后肛门功能障碍者占总数的1.3%,未发现阴道功能障碍者。结论R-CRC-NOSES具有良好的可行性和安全性,值得临床广泛推广应用。

胃肠肿瘤腹腔灌注化疗并发症防治中国专家共识(2022版)

腹膜转移是胃肠道肿瘤常见的转移方式之一,腹腔灌注化疗(包括腹腔热灌注化疗和术中腹腔化疗药物灌注)不仅能有效提高腹腔药物浓度,而且也能降低系统性化疗药物所导致的全身不良反应,能显著延长腹膜转移患者的生存时间,改善患者生活质量。为进一步规范腹腔灌注化疗的推广应用,有关专业委员会已制订了腹腔灌注化疗专家共识,但腹腔灌注化疗过程中相关并发症的防治未见系统性指导意见。本共识在中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会并发症管理委员会和中国抗癌协会大肠癌专业委员会指导下,组织国内相关领域专家,根据国内外流程规范及相关文献报道,针对腹腔灌注化疗过程中出现的肺部感染、腹腔出血、发热、腹膜炎、肠梗阻、肠道功能障碍、吻合口出血、吻合口漏、灌注管口渗漏和感染、恶心呕吐、骨髓抑制以及肝肾功能障碍等常见并发症,在反复征求国内权威专家们的意见和讨论修改后形成一致意见,为并发症的预防和治疗提供参考。