门诊烧伤的预防与治疗

大多数烧伤可由初级保健医生在门诊实施治疗。加强预防可使烧伤发生率明显下降，特别对儿童而言。与其他创伤管理相似，烧伤管理包括初级和次级评估。处理浅度烧伤可采用药液、蜂蜜、芦荟或抗生素软膏局部用药。部分皮层烧伤局部用抗菌药物或吸收性封闭敷料有助于减少疼痛、促进愈合和防止创面干燥。

WONCA研究论文摘要汇编——减少食盐对心血管疾病的预防作用

背景美国饮食含盐量高,多数为加工食品。减少食盐的摄入是公众健康的重要目标。方法本研究使用冠心病策略模式,将全人群食盐减少到3g/d(钠1200mg/d)潜在的获益进行量化。评价年龄、性别、种族亚组的心血管病发生率和成本,将减少食盐与其他减少心血管风险的干预方法进行对照;将减少食盐与高血压药物治疗做对照确定成本效应。结果每日减少食盐3g,预计可减少年度新发病例:冠心病6.0万～12.0万例、脑卒中3.2万～6.6万例、心肌梗死5.4万～9.9万例;且可使年度全因死亡患者数目减少4.4万～9.2万。任何人群均可获益,黑人获益比例最高。女性,尤其脑卒中、老年冠心病、年纪较轻者病死率下降明显。摄入盐减少的心血管益处与减少吸烟、肥胖和胆固醇水平所带来的益处相同。所设计的调整干预项可达到每日摄入盐减少3g,并可节省医疗成本100亿～240亿美元。即使在2010—2019年,此干预项逐渐达到每日适度减少食盐1g也能削减医疗成本,与高血压患者降压用药相比,更具有成本效应。结论适度减少食盐可减少心血管事件和医疗成本,应该成为维护公众健康的目标。

WONCA研究论文摘要汇编(九十七)--家庭医生提供心理健康治疗：目前实践与偏好

背景和目的经过培训的家庭医生可评估患者的心理健康症状、实施心理干预。由于将患者转至心理健康专业人员处存在困难,许多家庭医生独自提供门诊心理健康治疗,如简单的诊所咨询。关注的现有问题包括医生的兴趣、对资质的理解和在家庭医学中从事简单诊所咨询的实际问题。方法对佛罗里达11个家庭医学住院医生项目的家庭医生进行调查。结果家庭医生为轻至中度心理健康障碍患者提供了规范的评估、诊断和治疗。除了需要专业咨询而转至专科人员外,医生更愿意为自己的患者进行评估。不过,家庭医生往往自己提供简单诊所咨询。家庭医生认为他们拥有的知识和技能,能够胜任并有效地向患者提供简单的诊所咨询。他们确信患者能够接纳且更愿意接受源于自己的家庭医生提供的简单诊所咨询,而不是源于专业人员的咨询。结论在家庭医学门诊设施中,家庭医生愿意并且感觉有能力识别和治疗心理障碍患者,包括提供简单的诊所咨询。为了能够有效地教会家庭医生理解什么是有效的心理健康干预还需做进一步研究。由家庭医生提供的心理健康治疗可提高患者的满意度,改善慢性病管理效果,对护理质量也会产生积极影响。

WONCA研究论文摘要汇编(九十八)--毕业生的医学教育与初级保健的人力资源：美国家庭医学教育研究联盟理事会的研究

背景美国医学院协会提示今后的10～15年会出现医生短缺的现象。而对初级保健医生的需求将上升,医生类别与医疗成本缺失地区人们的健康息息相关。此研究将确定家庭医学住院医生主管(family medicine residency directors,FMRD)最近颁布的建议对美国初级保健医生人力资源潜在的影响。方法本项研究为美国家庭医学教育研究联盟理事会某综合调查的一部分,使用现存人口学资料学数据。利用住院医生类别、社区规模、担任项目主管年数、开展项目的年限、性别以及地理位置作为协议的预测因子,完成χ2检验和Logistic回归分析。结果有很大比例的家庭医学主管不认为或强烈反对扩大医学院规模或增加各专科总住院医生职位的数目,将会增加医学院毕业生选择初级保健作为职业生涯的数目。大多数应答者认为,提高初级保健从业者薪资会增加医学院毕业生对初级保健的选择。有少数主管认为家庭医学学科的培训期应为4年。讨论最近提出了许多建议,做出反映的大多数FMRD都认为改善初级保健医生的薪资水平才会对人力资源产生最大影响。

WONCA(世界家庭医生组织)研究论文摘要--老年女性和男性骨质疏松药物治疗与降低死亡率的风险

目的确定骨质疏松治疗[二膦酸盐(BP)、激素疗法(HT)、钙和(或不和)维生素D(CaD)]对死亡率的影响。方法采用前瞻性队列研究,选取1989年4月—2007年5月澳大利亚达博市社区老年骨质疏松患者(年龄>60岁)为受试者,其中男819例,女1 223例。治疗:325例女性(BP,n=106;HT,n=77;CaD,n=142)和37例男性(BP,n=15;CaD,n=22)。结果女性患者,与不做治疗者的死亡率3.5/100人年相比,BP组的0.8/100人年及HT组的1.2/100人年明显降低,但不含CaD组的3.2/100人年无明显降低。不同年龄、骨折发生部位、并存病、四头肌肌力和骨密度患者BP组[HR 0.3(0.2,0.6)]死亡率有所下降,但HT组[HR 0.8(0.4,1.8)]无明显不同。429例女性骨折患者,BP组死亡率有所下降,但再发性骨折发生率无明显降低。男性患者,与不做治疗者的死亡率4.3/100人年相比,BP组的1.0/100人年有所下降,但不含CaD组的3.1/100人年无明显降低。结论骨质疏松性骨折与早死亡相关,抗骨吸收治疗可减少女性或男性死亡风险。

WONCA(世界家庭医生组织)研究论文摘要--妊娠早期人工流产与精神障碍的风险

目的探讨人工流产与随后出现的精神问题风险增加是否相关。方法对丹麦市民登记系统、丹麦精神病中心及丹麦国家病人登记簿的信息做基于人群的队列研究。选取1995—2007年曾做过妊娠早期人工流产或首次分娩无精神障碍记录的女孩或妇女。与事件前9个月对照,评估人工流产或首次分娩后12个月因各种精神障碍首次就诊率(住院和门诊患者)。结果做过人工流产的女孩和妇女精神问题就诊率:流产前14.6/1 000人年[95%CI(13.7,15.6)],流产后为15.2/1 000人年[95%CI(14.4,16.1)];有过头胎分娩的女孩和妇女精神问题就诊率:首次分娩前3.9/1 000人年[95%CI(3.7,4.2)],产后6.7/1 000人年[95%CI(6.4,7.0)]。与人工流产前比较,人工流产后因精神问题就诊率无明显增加;但与分娩前比较,分娩后精神问题就诊率明显增加,差异有统计学意义(P<0.001)。结论妊娠早期人工流产前、后因精神问题就诊率相似,研究不支持妊娠早期人工流产会增加精神问题风险的假说。

WONCA研究论文摘要汇编--成人紧张性头痛预防用药获益性缺乏的系统研究

目的 评估成人慢性紧张性头痛（TTH）预防用药的有效性和耐受性。方法 从起点到2009年8月对几个数据库进行了检索。选择随机试验,这些试验报告了TTH病人预防用药的效果,将疼痛的强度、频率、持续时间、改善或指数作为结果。

WONCA研究论文摘要汇编(六十三)--社会获得性肺炎病人用地塞米松与住院天数：随机双盲安慰剂对照研究

【摘要】背景将皮质激素加入抗生素治疗，是否对未收入ICU社会获得性肺炎病人有益尚不清楚。我们评价了此人群加用地塞米松对住院天数的作用，或许其通过缓解系统性炎症使肺炎早日治愈。方法在我们的双盲安慰剂对照试验中，

WONCA研究论文摘要汇编(三十四)--参加美国世贸中心救援人员7年后的肺功能

背景 2001年9月11日,美国世贸中心发生恐怖袭击事件,纽约消防局(FDNY)数千名救援人员暴露于粉尘导致第一年肺功能下降。我们将确定暴露的长期作用。方法采用线性混合模式,我们对纽约消防局在职和退休救援者,从2000年3月12日至2008年9月11日,每隔12～18个月常规做肺量测定,即对一秒钟用力呼气量(FEV1)进行分析。结果将2001年9月11日至2001年9月24日参加世贸中心救援的纽约消防局13954名中的12781名救援人员纳入本研究,做了61746次肺量测定。跟踪的中位年,消防队员6.1年,急诊医疗服务(EMS)人员6.4年。第一年,所有救援人员的平均FEV1都有显著下降,与不吸烟的EMS相比下降267ml[95%CI(263,271)],不吸烟的消防队员的FEV1下降的幅度要大,下降439ml[95%CI(408,471)],两组比较P<0.001。跟踪6年,FEV1很少有或几乎没有恢复,消防队员FEV1下降25ml/年,EMS人员下降40ml/年。从不吸烟且FEV1低于正常范围下限者比例增加,第一年,消防队员从3%至18%、EMS人员从12%至22%;随后6年跟踪,消防队员比例稳定在13%;而EMS人员为22%。结论纽约消防局世贸中心粉尘暴露者,第一年FEV1大幅度下降。总之,这些下降呈持续状态,且经6年未能恢复,救援人员肺功能异常占很大比例。

WONCA研究论文摘要汇编——躯体康复项在老年人长期照顾中有效吗?

背景确定长期照顾中老年人躯体康复干预项的效果。设计随机对照试验系统性回顾。数据来源 Cochrane中心对照试验注册资料库、医学文献数据库、辅助医学数据库、护理学全文资料库、物理治疗证据数据库、理疗证据数据库、英国护理检索、应用社会科学和摘要,情报系统国际社会科学书目、精神医学文献、摘要回顾数据库、卫生管理信息合辑、英国国家卫生保健服务（系统）卫生经济评价数据库、卫生技术评估、科学网站、英国情报组织协会论文和学位论文摘要、临床危险指数评分、目前随机对照试验和医药研究项目进展数据库。

WONCA研究论文摘要汇编(三十六)--儿童癌症幸存者累积剩余死亡率模型的评价

背景虽然儿童癌症幸存率显著增加,但幸存者要面对威胁生命远期作用增高的风险,包括继发癌。目的就幸存者预期寿命,评价与疾病和治疗相关死亡风险的累积作用。设计用状态转移模型模拟儿童癌症幸存者寿命临床过程。设施儿童癌症幸存者研究。病人患儿童癌5年幸存者。测量针对儿童癌幸存者寿命,评价诊断为原发癌死亡风险;继发癌和心脏、肺、外部和其他并发症剩余死亡风险和固有死亡(一般人群年龄-特异死亡)的概率。结果 10岁时被诊断为癌症、5年、15岁幸存者定群研究,平均寿命几率,迟发死亡率为0.10;治疗-相关继发癌和死于心脏、肺和外部原因为0.15;死于其他剩余风险为0.05。15岁者预期寿命为50.6岁,与一般人群比较,要少10.4岁(17.1%)。因诊断不同预期寿命减少程度也不同,范围从肾肿瘤幸存者的4.0岁(6.0%)到脑及骨肿瘤幸存者的17.8岁更易存在迟发死亡风险,剩余死亡风险持久。有限性所评价有基础数据幸存者接受的是20～40年前的治疗方法,接受新疗法患儿可有较好的结果。结论儿童癌幸存者成人期要面对较大死亡风险,剩余风险可使预期寿命减少28%。有必要做好目前幸存者的健康状况监测;对癌新发病例、治疗迟发毒力仔细评估。

WONCA研究论文摘要汇编——泌尿道感染5种不同管理方法效果的随机对照试验

目的评估泌尿道感染不同管理策略的效果。设计随机对照试验。设施初级保健。受试者 309例非妊娠、年龄18-70岁可疑泌尿道感染的女性。干预将病人随机分组,采取5种管理方法：经验性用抗生素;经验性延迟（48 h）用抗生素;或依据症状评分用靶抗生素（尿液混浊、尿臭、夜尿症或排尿困难,≥2项）,浸渍检测（亚硝酸盐或白细胞和血）,或中段尿分析结果阳性。每组均做了自助控制。

WONCA研究论文摘要汇编(三十五)--ICU死亡病人家庭成员创伤后应激和抑郁症状预示因子

背景 ICU死亡病人与家庭成员心理症状负荷相关。本研究对家庭成员的心理学症状相关特性进行了识别。方法之前参加了某随机试验,11家医院,在ICU内或出ICU30h内呈濒死状态病人的家庭。本研究中,我们采用了跟踪调查方式,对这些家庭发生创伤后应激障碍和抑郁症状进行评估。结果包括PTSD(PTSD清单)和抑郁(病人健康问卷)症状测试。预示因子包括家庭成员精神卫生家族史,含做决策和人口统计学。结果完成了226个家庭调查。反应率,原始随机研究46%,本次研究82%。PTSD和抑郁发生率(95%CI)分别为14.0%(9.7%,19.3%)和18.4%(13.5%,24.1%)。相关家庭症状增加的特征包括:女性(PTSD,P=0.020;抑郁,P=0.005);熟悉病人持续期较短(PTSD,P=0.003;抑郁,P=0.040)。家庭成员做决策参数与他们真正做决策角色之间不一致(PTSD,P=0.005;抑郁,P=0.049)。抑郁症状与低受教育水平相关(P=0.002)。有心理症状的家庭成员更可能报告要看心理咨询师(PTSD,P<0.001;抑郁,P=0.003),病人ICU逗留期间,精神信息服务可能更有益(PTSD,P=0.024;抑郁,P=0.029)。结论ICU死亡病人家庭成员心理学症状有较高的流行性。了解症状特征有助于采取靶干预以减少这些症状。

儿童鸡蛋过敏接种流感疫苗的安全性

目的目前指南建议,鸡蛋过敏患者接种流感疫苗前需做皮试。本研究对鸡蛋过敏儿童分量接种流感疫苗,省略皮试的安全性进行评估。方法我们对年龄6～18岁,鸡蛋过敏患者接受疫苗皮试剂量1/2分次接种流感疫苗进行了病例回顾研究。2002—2003和2006—2007流感季节间,鸡蛋过敏患者在接种流感疫苗前都做了疫苗皮试。从2006—2007年始,我们从草案中取消了皮试,对鸡蛋过敏患者分2次剂量接种流感疫苗。观察所有接种了疫苗患者有否副作用发生。结果 261例鸡蛋过敏患者做了流感疫苗接种评价,171例接受了流感疫苗接种,其中56例接种前做了皮试,95%[95%CI(85.1,98.9)]对疫苗耐受,未发生严重的副作用。从草案中取消皮试后,这个率并未发生变化。其中115例未曾做过皮试接受疫苗患者,有97%[95%CI(91.3,99.0)]对疫苗耐受而未发生副作用。耐受比率为1.01[95%CI(0.97,1.06)]。结论我们的研究结果显示,未发生鸡蛋过敏反应的鸡蛋过敏患者,接受1/2剂量分次接种流感疫苗是安全的,无需做皮试。

预防性输入血小板的剂量和出血的预防

背景我们对再生障碍性贫血患者预防性输入血小板进行试验,用以评价血小板剂量对出血的影响。方法我们将患血癌或实体瘤做过造血干细胞移植或化疗的住院患者随机分组,当患者晨间血小板计数≤10000/mm3时,分别输入小剂量、中剂量或大剂量血小板(1.1×1011,2.2×1011,或4.4×1011血小板/m2体表面积)。每天做临床出血征评估。主要终点为≥2级(基于WHO标准)出血。结果其中有1272例患者至少接受了1次血小板输入,小剂量、中剂量和大剂量组所观察到的主要终点分别为71%、69%和70%(无显著差异)。较高级别出血和其他负性事件发生率3组相似。输入血小板中位数,小剂量组(9.25×1011)明显低于中剂量组(11.25×1011)或大剂量组(19.63×1011)(小剂量组与中剂量组相比,P=0.002;大剂量组与小剂量组相比,大剂量组和中剂量组相比,P<0.001),但低剂量组血小板输入中位次数明显要多(5次对中剂量组3次和大剂量组3次;小剂量组与中剂量组相比和小剂量与大剂量组相比,P<0.001)。研究期间,晨间血小板计数为≤5000/mm3出血发生率为25%,若血小板计数在6000～80000/mm3,出血发生率17%(P<0.001)。结论预防性输入小剂量血小板可减少每例患者血小板的输入数目,但增加了输入次数。当剂量在1.1×1011～4.4×1011血小板/m2时,预防性输入并不影响出血率。

HPV疫苗接种相关交流面临着挑战

背景自2008年秋天,英国启动了12～13岁女孩做人乳头状瘤病毒(HPV)免疫接种的国家项目。之前研究就公众对宫颈癌病因理解状况进行了调查,调查中发现,对HPV作用了解甚微。目的探究全科医生和开业护士对HPV免疫接种的看法,及早地实施国家免疫接种项目,关注他们的角色和预期困难。方法 2008年3月,对英国汉普郡和威尔特郡17位全科医生和开业护士进行了半结构式面谈。结果识别交流新挑战流行话题,这些挑战与解释、认同及父母和孩子之间因疫苗接种发生分歧的管理关联。对学校的学生及其父母,要强调抉择的重要性,所表达出的担心关系到提供的信息是否充足。父母和孩子是否同意,对不同意见怎样管理还存在着不确定性。会晤的参与者认为若有提供疫苗无需父母同意的标准或许较为妥当,如资格评估。结论国家免疫项目的成功依赖于应对解释服务挑战能力,以保证个体能够了解做HPV免疫接种的潜在益处。初级保健起着重要作用,本研究也提示有些基本问题还需做进一步澄清。

布朗医生日记--接受新规则

＂运动时我感到非常疲劳,＂这是Harry——一位62岁男性患者的主诉。至今,这样的主诉你听到过多少次？如果Harry是初诊,我会将他列入我的健康项目,常规地做几项血液检测,假如还无危险信号,告诉他可能是体力减弱,别吓着自己。一直以来他酷爱运动,状态良好,静息心率为50次/min。查阅他的病历发现Harry有过乏力的主诉,不过验血之后,对此却忽视了。我将其称为＂模糊的主诉＂,

布朗医生日记--尸检

某个周一上午,当我走出诊室看见候诊室站着两位胖警官。就以往经历,我知道他们会告诉我有病人死了,并从法医报告中收集到了信息。正当我准备听这悬而不知的坏消息时,作为医生的我不禁纳闷他们是如何通过部门体检的。＂我是否要找个律师？＂我开玩笑地说,猜测着那位病人能是谁。