3支副肝动脉变异1例

肝的营养动脉来自肝固有动脉,在肝门处分左、右支入肝,而有关副肝动脉的报道亦不少.其中副肝动脉出现率11%～25%,通常发自胃左动脉,副肝右动脉出现率较低,为8%～12%,通常发自肠系膜上动脉,但同时出现副肝左动脉和副肝右动脉的情况极为少见,尚未有出现3支副肝动脉的报道.作者在解剖一老年女性标本时,发现有2支副肝左动脉及1支副肝右动脉,现报道如下:

吲哚菁绿荧光显像技术在腹腔镜肝胆胰外科手术中的应用进展

吲哚菁绿(ICG)荧光显像技术因其良好的可视性而被广泛应用于腹腔镜肝胆胰外科手术。本文结合国内外文献,对ICG荧光显像技术在腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜肝细胞癌精准切除术、腹腔镜胰腺癌手术和腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用进展作一综述,为ICG荧光显像技术在腹腔镜肝胆胰外科手术中的应用提供理论依据。

三镜联合行腹腔镜胆总管一期缝合术的疗效分析

目的探讨三镜(腹腔镜+胆道镜+十二指肠镜)联合行腹腔镜胆总管一期缝合术治疗胆总管结石的临床疗效及其优缺点。方法采用回顾性分析方法收集行胆总管探查取石术的123例胆总管结石患者的临床资料。行三镜联合胆总管探查取石术+经腹置入鼻胆管引流术+一期缝合术62例(50.4%),以下简称三镜组;行腹腔镜胆总管探查取石术+T管引流术61例(49.6%),以下简称T管组。通过观察患者术前一般情况、术中手术情况、术后恢复及并发症情况、随访情况,对比分析三镜联合行腹腔镜胆总管一期缝合术和T管引流术各自的临床疗效及其优缺点。结果三镜组与T管组性别、年龄、术前伴有急性胰腺炎、术前慢性疾病率(高血压、糖尿病、心脏病)、结石数目、手术时间、术后1 d鼻胆管和T管引流情况、术后拔除腹腔引流管时间、术后漏胆率、术后出血、术后胰腺炎并发率差异均无统计学意义(P>0.05);在胆总管直径、术前总胆红素、术前胆管炎严重程度分度(应用2018版东京指南分级)、既往上腹部手术史情况、术中估计出血量、结石大小、腹腔引流管术后1 d引流量、术后残石率、手术治疗费用、住院时间方面差异有统计学意义(P<0.05)。所有病例均成功手术且术后恢复良好,随访期间内无结石复发及胆道狭窄或其他相关并发症发生。结论在可靠的腔镜缝合技术支持下,三镜联合行腹腔镜胆总管一期缝合术安全可行,临床疗效满意。但不应盲目选择一期缝合,应根据患者自身情况和不同术式优缺点制定个体化的手术治疗方案。

三镜联合鼻胆管引流多入路治疗细径胆总管结石的临床疗效

目的:探讨多路径(经胆囊管路径或胆总管切开路径)同期三镜(腹腔镜+胆道镜+十二指肠镜)联合鼻胆管引流并一期缝合治疗细径胆总管结石的临床疗效。方法:采用回顾性分析方法。收集2016年1月至2018年12月成都市第二人民医院肝胆外科收治并行三镜联合经胆囊管路径或胆总管切开路径探查取石术+经腹置入鼻胆管引流术+一期缝合术的98例细径胆总管结石(≤0.8 cm)患者的临床资料。结果:98例病例均成功手术且术后恢复良好。77例行三镜联合经胆囊管路径胆总管探查取石术+经腹置入鼻胆管引流术+一期缝合术,21例行三镜联合胆总管切开探查取石术+经腹置入鼻胆管引流术+一期缝合术。术中估计出血量为(25.0±6.5) mL,手术时间为(183.2±51.9) min。腹腔引流管术后第一天引流量为(46.5±52.4) mL;鼻胆管术后第一天引流量为(187.3±119.8) mL。除1例带管(腹腔引流管+鼻胆管)出院外,余97例腹腔引流管全部拔除时间为术后(6.5±2.0) d;鼻胆管拔除时间为(5.3±1.9) d。住院时间为(12.1±4.1) d。术后漏胆者2例(2.0%),其中1例并发轻症腹膜炎(50.0%);并发轻症胰腺炎者18例(18.4%);术后残石(泥沙样结石)1例(1.0%);因鼻胆管引流不畅再次手术1例(1.0%)。无肠穿孔、术后出血等并发症,无中转开腹、围手术期死亡病例。结论:严格掌握手术适应证,在可靠的腔镜缝合技术支持下,多路径同期三镜联合鼻胆管引流并一期缝合术治疗细径胆总管结石安全可行,临床疗效满意。

腹腔镜下两种一期缝合术式治疗胆总管结石的效果比较

胆总管结石为肝胆外科常见疾病,因其可能造成急性胆总管梗阻致胆汁淤积、感染等严重并发症,需采取积极的手术治疗措施。随着微创外科理念的普及以及腔镜和内镜技术日益成熟,开腹手术已较少应用于胆总管结石的治疗,现多采用腹腔镜或(和)十二指肠镜的微创术式治疗[1]。

加速康复外科策略在老年患者行腹腔镜胆总管一期缝合术中的应用

目的探讨加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)策略在老年患者行腹腔镜胆总管一期缝合术中的应用效果。方法前瞻性分析62例行腹腔镜胆囊切除术+经胆囊管切开胆道镜取石+一期缝合术的胆总管结石合并胆囊结石的老年患者(年龄>60岁),随机分为加速康复外科策略组(ERAS组,n=31)和传统组(n=31)。比较两组患者术中指标、术后指标和并发症情况。结果 ERAS组与传统组比较,手术时间[(165.52±26.69)min vs (161.45±19.09)min]、术中出血量[20(20,30)mL vs 20(20,30)mL]、术后第1天腹腔引流量[30(15,50)mL vs 30(15,110)mL]、术后胆红素[26.8(17.8,33.3)μmol/L vs 25.3(14.8,57.2)μmol/L]、术后血清淀粉酶[54(35,85)U/L vs 51(32,115)U/L]、术后谷丙转氨酶[101(56,157)U/L vs 110(68,157)U/L]水平差异均无统计学意义(P>0.05)。两组术后住院时间[10(9,11)d vs 13(12,18)d]、患者首次下床活动时间[1(1,1)d vs 2(1,2)d]、肠道功能恢复时间[1(1,1)d vs 1(1,1)d]、引流管拔除时间[4(4,5)d vs 6(5,7)d、P<0.05]、术后输液停止时间[8(7,9)d vs 11(9,16)d]以及术后疼痛[4(12.9%) vs 13(41.9%)]方面,差异有统计学意义(P<0.05)。两组并发症发生情况[1(3.2%) vs4(12.9%)]差异无统计学意义(P>0.05)。结论加速康复外科策略能提高老年患者在腹腔镜胆总管一期缝合术围手术期的恢复,提高术后生活质量。

同期三镜、鼻胆管引流术在左肝合并胆总管结石的应用研究

目的:探讨鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)在同期三镜(腹腔镜、胆管镜、十二指肠镜)下治疗左肝内胆管结石合并胆总管结石的临床应用价值。方法:回顾性分析四川省成都市第二人民医院肝胆胰外科2014年1月至2018年7月收治的左肝内胆管结石合并胆总管结石其中伴或不伴有胆囊结石的患者,共49例。均行腹腔镜下规则性肝叶切除+胆道镜下胆总管探查取石,其中观察组22例,采用十二指肠镜下安置鼻胆管引流;对照组27例,采用T管引流,对比分析鼻胆管引流组与T管引流组的临床疗效。观察指标:围手术期及随访情况。采用电话方式随访。本文采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。结果:术后排气时间鼻胆管引流组早于T管引流组,分别为(57.4±13.4)h、(67.9±12.7)h,差异有统计学意义(t=-2.818,t=0.007,均P<0.05)。术后带管时间鼻胆管引流组为4~12 d,明显短于T管引流组的75~95 d,差异有统计学意义(Z=-6.022,Z=0.000,均P<0.05)。结论:针对本院有限的病例研究,左肝内肝管结石合并胆总管结石患者行鼻胆管引流术在未明显提高并发症的前提下,具有加速胃肠功能恢复时间、带管时间短等优势,是一种安全有效的手术方式。

大竹县职业中学 改革人才培养模式 提高就业创业能力

创办于1971年的大竹县职业中学，现有两个校区，占地面积74792．348平方米，建筑面积42323．49平方米。121名专任教师中，研究生及本科学历110人，双师型教师48人。现有在校学生4000余人，其中职高生2312名。

淋巴结清扫对肝内胆管癌达到教科书式结局的影响和预后分析

目的探讨淋巴结清扫对肝内胆管癌达到教科书式结局的影响和预后分析。方法采用回顾性队列研究方法。收集2011年12月至2017年12月福建医科大学孟超肝胆医院等4家医学中心收治的376例行肝切除术肝内胆管癌患者的临床病理资料;男242例,女134例;年龄为57(48~63)岁。根据教科书式结局的评价标准,将患者分为达到教科书式结局和未达到教科书式结局。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用独立样本t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)或M(Q1,Q3)表示,组间比较采用Mann‑Whitney U检验。计数资料以绝对数表示,组间比较采用χ^(2)检验或Yates校正χ^(2)检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用非参数秩和检验。单因素和多因素分析采用Logistic回归模型。采用Kaplan‑Meier法绘制生存曲线,生存分析采用Log‑rank检验。结果(1)教科书式结局情况。376例肝内胆管癌患者均行肝切除术,199例术后达到教科书式结局(40例行淋巴结清扫、159例未行淋巴结清扫),177例术后未达到教科书式结局(76例行淋巴结清扫、101例未行淋巴结清扫)。(2)影响肝内胆管癌患者行肝切除术后达到教科书式结局的因素。多因素分析结果显示:淋巴结清扫、微血管侵犯、神经侵犯及术中出血量>800 mL是影响肝内胆管癌患者行肝切除术后达到教科书式结局的独立危险因素(优势比=2.22,2.95,3.58,4.09,95%可信区间为1.34~3.69,1.43~6.07,1.40~9.17,1.35~12.43,P<0.05)。116例淋巴结清扫患者中,达到教科书式结局、R0切除、术后发生并发症、住院时间延长分别为40、103、38、67例;260例未行淋巴结清扫患者上述指标分别为159、255、41、65例;两者上述指标比较,差异均有统计学意义(χ^(2)=22.90,15.16,13.95,37.78,P<0.05)。(3)随访情况。376例患者术后均获得随访,随访时间为19(1~74)个月。199例达到教科书式结局患者中,40例行淋巴结清扫患者1、2、3年总生存率分别为54.0%、36.6%、26.1%,159例未行淋巴结清扫患者上述指标分别为67.7%、42.7%、34.4%,两者生存情况比较,差异无统计学意义(χ^(2)=1.89,P>0.05)。177例未达到教科书式结局患者中,76例行淋巴结清扫患者1、2、3年总生存率分别为58.9%、25.7%、10.3%,101例未行淋巴结清扫患者上述指标分别为53.0%、28.5%、17.2%,两者生存情况比较,差异无统计学意义(χ^(2)=0.25,P>0.05)。结论淋巴结清扫、微血管侵犯、神经侵犯及术中出血量>800 mL是影响肝内胆管癌患者行肝切除术后达到教科书式结局的独立危险因素;淋巴结清扫增加术后并发症发生比例、延长住院时间,降低达到教科书式结局比例,但不影响患者预后。

经胆囊管路径两镜或三镜并一期缝合治疗胆囊结石并继发性胆总管结石的疗效分析

目的探讨经胆囊管路径两镜(腹腔镜+胆道镜)或三镜(腹腔镜+胆道镜+十二指肠镜)联合并一期缝合治疗胆囊结石并继发性胆总管结石的临床疗效及两种术式的优缺点。方法回顾性收集2017年1月至2018年12月期间成都市第二人民医院肝胆外科收治并行经胆囊管路径两镜或三镜联合胆总管探查取石术+一期缝合术的83例胆囊结石并继发性胆总管结石患者的临床资料,其中41例行经胆囊管路径两镜联合胆总管探查取石术+一期缝合术(两镜组),42例行经胆囊管路径三镜联合胆总管探查取石术+经腹置入鼻胆管引流术+一期缝合术(三镜组)。结果两镜组和三镜组的性别、年龄及术前胆总管直径、术前基础疾病等比较差异无统计学意义(P>0.05)。83例患者的手术均成功且术后恢复情况良好,2组患者的手术成功率、结石清除率、术后1 d腹腔引流量、拔除引流管时间和住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05),三镜组的手术时间、术中出血量和术后轻型胰腺炎发生率明显高于两镜组(P<0.05),但术后肝功能恢复情况优于两镜组(P<0.05)。结论对于胆囊结石合并继发性胆总管结石患者,在严格掌握手术适应证情况下,经胆囊管路径两镜或三镜联合胆总管探查取石+一期缝合术均安全、可行,但在具体选择两镜还是三镜联合应根据患者术前一般情况和术中探查情况来决定。

靶向联合免疫时代肝细胞癌转化治疗策略

肝细胞癌(以下简称肝癌)发病隐匿, 多数患者就诊时已达中晚期, 错失根治性治疗时机, 导致较差的预后结局。转化治疗为不可切除肝癌创造可切除机会, 是改善患者预后的重要手段。随着新型靶向药物、抗血管药物、免疫药物及多维治疗方案在肝癌治疗中带来更高的客观缓解率、更长的缓解持续时间, 转化治疗成为肝癌临床研究的热点。靶向联合免疫治疗时代下肝癌转化治疗内涵不断拓展、转化策略不断更新, 肝癌转化治疗进入快速发展期, 但仍然面临诸多挑战。笔者结合自身临床经验及最新研究进展, 基于以靶向联合免疫治疗为核心的系统治疗及联合局部治疗等手段在中晚期肝癌中的疗效, 对新时代下转化治疗的定义与拓展、肿瘤学转化治疗策略等内容进行深入阐述。