某院急诊创伤一体化救治模式的建设与经验

目的对上海市东方医院(同济大学附属东方医院)急诊创伤一体化救治模式的建设与实践进行回顾,总结报道。方法通过完善适于创伤不同阶段的伤情评估系统、优化组织形式与人力配置、集中医疗救治资源与合理规划场地动线、完善建设“绿色通道”抢救流程与机制、建设创伤数据库等,总结实践经验。结果通过医疗、管理、信息等多学科交叉,改良和创新管理方式,建立了具有我院特色的“创伤一体化救治”模式并进行实践应用。结论建设与完善上海市东方医院(同济大学附属东方医院)急诊创伤一体化救治模式,保证了创伤抢救的成功率,并为提高综合性医院创伤救治与管理能力提供参考。

单细胞转录组测序在肺部疾病中的应用进展

单细胞转录组测序又称单细胞RNA测序,是通过分离单个细胞获得它们的转录本,并将转录本映射到单个细胞的测序库,进而分析评估细胞特性的一项高通量测序技术。近年来单细胞转录组测序技术已广泛应用于肺部疾病的研究,以深入了解疾病状态下肺组织细胞的生物学特征。本文对单细胞转录组测序技术的基本原理及其在肺部疾病研究中的应用进展进行综述,为各种常见肺部疾病状态下肺组织的细胞异质性、亚群鉴定及基因表达调控机制等相关研究的开展提供参考。

降钙素原的动态变化对老年重症社区获得性肺炎预后的评估价值

目的研究血清降钙素原（procalcitonin，PCT）对老年重症社区获得性肺炎（severecommunity—acquiredpneumonia，SCAP）预后的评估价值。方法对40例老年SCAP患者进行急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEII）和临床肺部感染评分（clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS），测定入组时、24h和72h血清PCT水平，根据28d预后分为生存组和死亡组，绘制受试者生存曲线，计算曲线下面积。结果所有患者随访28d，死亡率22．5％。生存组入组时APACHEⅡ评分、CPIS评分及PCT水平均显著低于死亡组（P〈0．05或P〈0．01）。生存组入组后24、72hPCT水平均显著低于死亡组（P均〈0．01）。患者人组时PCT水平预测28d死亡结局的曲线下面积为0．864（95％C10．753～0．975），与人组时及24hPCT水平比较，72hPCT水平对死亡预测的准确性最高，曲线下面积为0．953（95％CI 0．893—0．982），取截断值为0．275ng／mL时，敏感性为97．1％，特异性为83．9％。结论血清PCT的动态变化可在一定程度上预测老年SCAP的预后。

基于微信平台联合TBL+CBL教学法在MBBS留学生急诊医学教学中的探索

目前,我国高校医学院中全英文授课临床医学本科留学生人数不断增加,传统的上大课宣讲PPT的教学模式已经不能满足教学要求。该研究通过在同济大学医学院急诊医学主干课程中采用微信平台辅助的TBL+CBL教学模式,利用微信"群"的功能提前向学生推送相关病例信息,指导其预习,在实际病例讨论阶段,通过设问、分析、小组讨论、小结和总结反馈等方法,全方位、多角度调动学生学习的积极性和主观能动性,进行教学改革,有效地提高了课堂效率,增强了学生的自主学习能力,高质量地达到学习目标,提高了学习成绩,增加了教学的深度,拓宽了教学的广度,增进了师生关系,对提高教学质量起到积极的作用。

创伤后急性肺损伤患者Toll样受体4的变化及临床意义

目的初步探讨Toll样受体4(TLR4)在创伤后急性肺损伤(ALI)发病机制中的作用及临床意义。方法将48例创伤后ALI患者(ALI组)分为多器官功能障碍综合征(MODS)亚组(27例)和非MODS亚组(21例),再根据随访结果分为存活亚组(35例)和死亡亚组(13例);另选择12名健康体格检查者作为对照组。应用反转录-聚合酶链反应及流式细胞术检测对照组及ALI组确诊当天及确诊后第3、7天的外周血单核细胞TLR4 mRNA及蛋白表达,于确诊当天采用酶联免疫吸附试验检测ALI组血清肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-I、IL-6水平,并进行肺损伤评分和急性生理和慢性健康评分(APACHEⅡ评分)。结果对照组的外周血单核细胞TLR4 mRNA及蛋白表达均显著低于ALI组各时间点(P值分别<0.01或0.05)。ALI组确诊第3天的外周血单核细胞TLR4 mRNA及蛋白表达均显著高于确诊当天(P值均<0.05);确诊第7天的TLR4 mRNA及蛋白表达有下降趋势,但与确诊当天及确诊第3天的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。MODS亚组各时间点外周血单核细胞TLR4 mRNA及蛋白表达均显著低于非MODS亚组(P值均<0.05),死亡亚组各时间点TLR4 mRNA及蛋白表达均显著低于存活亚组(P值均<0.05)。ALI患者确诊当天外周血单核细胞TLR4蛋白表达与血清IL-1及TNF-α水平、肺损伤评分、氧合指数呈正相关(r值分别为0.348 1、0.407 2、0.291 0、0.423 7,P值均<0.05)。结论 TLR4可能参与创伤后ALI的发生、发展,且对这类患者的病情发展及转归有一定的预测作用。

急性肺损伤患者高迁移率蛋白-1的变化及临床意义

目的初步探讨高迁移率蛋白-1(HMGB-1)在急性肺损伤(ALI)发病机制中的作用及临床测定价值。方法将48例入住急诊创伤ICU及中心ICU的ALI患者分为多器官功能障碍综合征组(MODS组)和非MODS组、存活组和死亡组,选择在呼吸内科进行支气管镜检查的14例患者作为对照组。检测ALI组患者确诊当天及第3、5、7天和对照组血清HMGB-1浓度,检测对照组和ALI组确诊24h内及第7天BALF中HMGB-1浓度,并进行肺损伤评分。结果ALI组确诊24h内BALF中HMGB-1浓度与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05),而ALI组第7天BALF中HMGB-1浓度明显高于对照组及确诊24h内(P均<0.05)。ALI组确诊后血清中HMGB-1浓度进行性上升,各时间点数值均明显高于对照组(P<0.01);MODS组和死亡组HMGB-1浓度分别明显高于非MODS组和存活组(P<0.05和P<0.01)。在ALI患者中,血清HMGB-1浓度与肺损伤评分呈正相关(r=0.3120,P<0.05),与氧合指数呈正相关(r=0.4132,P<0.01)。结论HMGB-1作为脓毒症的重要促炎细胞因子,可能参与了ALI的发生,并且对这类患者的病情发展、转归有一定的预测作用。

N-末端脑钠肽前体对ICU休克患者的评估价值

目的探讨N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）对休克患者血流动力学及预后的评估价值。方法将45例入住中心ICU的休克患者分为心源性休克组和非心源性休克组，根据临床结局分为存活组和死亡组。使用热稀释法计算心脏血流动力学指标。记录患者入选24h APACHEⅡ评分。采用罗氏Elecsys2010电化学发光分析仪和NT-proBNP诊断试剂盒检测血清NT-pmBNP水平。结果所有患者血清NT-proBNP的中位数水平2987pg／mL，心源性休克组NT-proBNP明显高于非心源性休克组（P〈0.05），死亡组NT-proBNP明显高于存活组（P〈0.01）。NT-proBNP取自然对数后，它与肺毛细血管楔压（PCWP）（r=0.134，P〉0.05）和心脏指数（r=0.097，P〉0.05）均无明显相关性。NT-proBNP是ICU休克患者死亡的独立危险因素（OR值15.8，95％可信区间2.1－132.7，P=0.005）。结论ICU中休克患者NT-proBNP与血流动力学指标均无明显相关性，但它是ICU休克患者死亡的独立危险因素，预测死亡风险的价值优于APACHEⅡ评分，故其定量检测可能对休克患者的预后评价起到一定的作用。

线粒体通透性转换孔在慢性心力衰竭中的作用及n-3PUFA的保护机制

目的观察线粒体通透性转换孔(mitochondrial permeablity transition pore,MPTP)在慢性心力衰竭模型中的作用,并初步探讨n-3PUFA的干预作用及其可能机制。方法采用阿霉素腹腔注射Wistar大鼠建立心力衰竭模型。正常对照组10只,青年和老年心力衰竭组各20只(安慰剂组和n-3PUFA组各10只)。进行超声心动图心功能检测和心肌病理组织学检查;ELISA法检测各组大鼠血清中BNP的表达;提取心肌线粒体,检测膜电位和MPTP孔活性;TUNEL法检测心肌细胞凋亡指数;免疫组化法检测各组大鼠左心室心肌细胞Cleaved-Caspase3的表达。结果 n-3PUFA治疗组与安慰剂组相比,各项心功能指标均明显改善,LVEDD和LVESD明显降低,LVEF及LVFS明显升高(P<0.05),而且心肌损害明显减轻,血清BNP明显降低(P<0.05)。心力衰竭组与对照组相比,心肌线粒体膜电位降低,MPTP孔活性增加,通透性增强,心肌细胞凋亡指数增加,心肌Cleaved-Caspase3蛋白表达升高(P<0.05)。n-3PUFA治疗组与安慰剂组相比,心肌线粒体膜电位增加,MPTP孔活性降低,通透性降低,心肌细胞凋亡指数降低,心肌Cleaved-Caspase3表达下调(P<0.05)。结论 n-3PUFA可能通过抑制心肌线粒体MPTP孔活性,抑制心肌细胞凋亡,有效改善年心力衰竭模型的心功能。

入院SIRS评分预测多发伤患者发生院内感染的价值

目的:探讨入院SIRS评分预测多发伤患者发生院内感染的价值。方法:本研究共纳入我院急诊创伤中心2003年1月至2004年1月收治的多发伤患者258例,所有患者入院进行了SIRS评分和ISS评分,SIRS定义为SIRS评分≥2。按照有无感染依据将病人分为感染组与非感染组,比较两组间ISS评分、年龄以及SIRS四个变量的差异,统计分析入院SIRS评分与患者发生感染的相关性。结果:感染患者ISS评分、白细胞计数、平均年龄均比非感染者高、而体温则比非感染者低(所有P<0.01)。统计发现,共有88例(34.11%)诊断为SIRS,当作了年龄和ISS变量调整后,低体温和白细胞增多最能预示感染(P<0.01)。通过多元回归分析后发现,入院SIRS评分≥2能预测多发伤患者发生感染的可能性,而且随着SIRS评分增高,发生感染的危险性增加。结论:入院SIRS评分≥2能独立预测多发伤患者发生院内感染的危险性。每日SIRS评分可能有助于早期发现感染从而早期给予干预。

N-3多不饱和脂肪酸对脂多糖诱导的心肌细胞损伤的保护作用及机制的初步研究

目的观察N-3多不饱和脂肪酸（n-3 polyunsaturated fatty acid，N-3 PUFA）对脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）损伤心肌细胞Toll样受体2／4（toll like receptor2／4，TLR2／4）表达的影响，并初步探讨作用机制。方法采用LPS诱导心肌细胞损伤（H9C2-1000），分别给予N-3 PUFA预处理（H9C2-N1000）、TLR2（H9C2-N1000-T2）、TLR4（H9C2-N1000-T4）单独阻断剂或联合阻断剂（H9C2-N1000-T24）干预；收集各组培养细胞，qPCR检测TLR2、TLR4、NF—κB、IL-1β、IL-6和TNF-αmRNA表达；Western blot检测TLR2、TLR4、NF—κB蛋白表达；ELISA法检测主要炎性细胞因子IL—1β、IL-6和TNF—α的表达。结果N-3PUFA处理组心肌细胞TLR2、TLR4、NF—κB、IL—1β、IL-6、TNF-αmRNA的表达下调（与LPS诱导心肌细胞损伤组相比，P均〈0．05）。经TLR2阻断剂单独和TLR2／4阻断剂联合处理后，NF—κB、IL-1β和TNF-α mRNA表达明显增高，而与之相反的是TLR4阻断剂单独处理组细胞上述指标无明显变化。与LPS诱导心肌细胞组相比，N-3PUFA组TLR2、TLR4、NF-κB、IL-6、IL-1β及TNF-α水平明显降低；经TLR2单独阻断和TLR2／4联合阻断剂干预后，NF—κB、IL-1β及TNF-α水平与N-3PUFA组相比明显增加（P均〈0．05），而TLR4单独阻断组NF—κB、IL—1β及TNF-α水平与N-3PUFA组相当。结论N-3PUFA能减轻LPS诱导心肌细胞损伤，其主要机制可能为抑制TLR2-NF—κB信号通路，降低炎性细胞因子IL—1β及TNF—α水平。

多发伤患者入院SIRS评分与预后的相关分析

目的探讨多发伤患者入院SIRS评分与其预后的相关性.方法对我院急诊创伤中心2000-01～2003-12间所收治的915例多发伤患者进行入院SIRS和ISS评分,分SIRS组与非SIRS组(SIRS分值为0,1)进行对比,同时根据年龄和ISS评分变量调整后通过Logistic和线形回归模型评价SIRS评分与多发伤患者死亡率、入ICU率、住院时间长短等预后的相关性.结果SIRS组患者与非SIRS组相比死亡率明显增加,SIRS分值是多发伤患者入ICU的独立预示因素.白细胞增多(＞12×109/L)最能提示住院时间长短,体温(无论是高温还是低温)最能预示死亡率高低.结论入院SIRS评分操作简单,有独立预测多发伤患者预后的价值.

血浆TM、TAT、PIC、t-PAIC在脓毒症致DIC中的早期诊断价值

目的评估新凝血4项血栓调节蛋白(thrombomodulin,TM)、凝血酶抗凝血酶复合物(thrombin-Antithrombin complex,TAT)、纤溶酶抗纤溶酶复合物(plasminogen antifibrinolytic complex,PIC)、组织型纤溶酶原激活物纤溶酶原激活抑制复合物(tissue plasminogen activator plasminogen activator inhibitor complex,t-PAIC)对于脓毒症致DIC的早期诊断价值。方法选取2017年1月—2019年12月在同济大学附属东方医院急诊重症监护室和中心监护室确诊脓毒症患者80例,按照ISTH诊断标准将患者分为脓毒症DIC组28例和脓毒症非DIC组52例,同时设健康对照组40例。收集患者的一般临床资料,采集脓毒症患者第1、3、7天血液和健康组的血液,检测脓毒症患者和健康组血液样本中TM、TAT、PIC、t-PAIC的水平,绘制应用受试者工作特征曲线(ROC)、计算曲线下面积(AUC),同时应用Pearson相关性分析对TM、TAT、PIC、t-PAIC与SOFA评分(Sequential Organ Failure Assessment)和APACHEⅡ评分(Acute Physiology and Chronic Health Score SystemⅡ)进行分析,综合评估新凝血4项TM、TAT、PIC、t-PAIC在脓毒症DIC的早期诊断及预后评估价值。结果脓毒症DIC组的TM、PIC和t-PAIC在第1、3、7天的浓度均高于脓毒症非DIC组及健康对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。TM、PIC、t-PAIC联合检测的AUC分别为0.893、0.932、0.898,敏感度和特异度在第3天分别达到98%和97.2%。但是脓毒症DIC组的TM、TAT、PIC、t-PAIC均与SOFA评分及APACHEⅡ评分无明显相关性(P>0.05)。结论TM、PIC和t-PAIC的水平升高可以早期预测脓毒症患者DIC的发生,联合预测的价值优于单个检测,但不能对这部分患者病情的危重程度和预后进行评估。

老年脓毒症患者血浆降钙素原和乳酸浓度动态变化特征及其预后意义

目的探讨降钙素原(procalcitonin,PCT)及乳酸(lactate,Lac)水平在老年脓毒症患者体内变化规律及其与预后的关系。方法选取住院的脓毒症患者(普通脓毒症32例和脓毒性休克26例),29例社区获得性肺炎作为肺炎对照组和22例健康老年体检者作为健康对照组。分别检测普通脓毒症及脓毒性休克患者入院后第1、3及7天和健康对照组及肺炎对照组外周血Lac、PCT和CRP水平。所有患者随访28 d,根据预后分为存活组和死亡组。结果普通脓毒症及脓毒性休克各时间点外周血PCT、CRP、Lac水平均显著高于对照组(P均<0.05或P<0.01)。入院后第1天,普通脓毒症死亡组PCT水平明显升高(P<0.05),而脓毒性休克组死亡组PCT却下调(P<0.05)。脓毒性休克存活组第3天乳酸清除率(lactate clearance rate,LCR)明显高于死亡组(P<0.05)。ROC曲线分析显示:入院后第1天,PCT对老年脓毒症患者及脓毒症休克患者死亡预测的AUC分别为0.741和0.817;入院后第3天,LCR对老年脓毒性休克患者死亡预测的AUC为0.903,PCT和第3天LCR对评估预后均有较好敏感性及特异性。结论老年脓毒症患者外周血Lac、PCT和CRP高于社区获得性肺炎患者,且PCT、LCR可以预测脓毒性休克患者死亡风险。

日间CRRT在急重患者治疗中的作用

目的研究日间连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)在急重患者治疗中的应用和影响预后的因素及血流动力学不稳定患者CRRT模式选择对患者转归的影响。方法回顾性分析同济大学附属东方医院应用日间CRRT的32例急重患者临床特点、CRRT模式和影响预后的因素。结果18例(56.3%)患者度过疾病的急性期(存活组),APACHEⅡ评分为(18.2±6.5);14例(43.7%)患者在急性期死亡(死亡组),APACHEⅡ评分为(24.5±7.8);对两组患者的临床资料,肾功能衰竭的特点、疾病的严重程度等因素进行分析,发现死亡组患者应用CRRT时间较短,患者年龄大、病情重,需要机械通气患者数多;血流动力学不稳定的30例患者中,CVVH模式治疗15例,死亡5例,CVVH组死亡率为33.3%,CVVHDF模式治疗15例,死亡9例,CVVHDF组死亡率为60%,CVVH模式治疗较CVVHDF模式治疗,患者死亡率下降,差异有统计学意义(P<0.01)。结论日间CRRT可提高急重患者存活率;急重患者预后受患者年龄、病情严重程度等因素影响;CVVH模式较CVVHDF模式比较,更适用于血流动力学不稳定患者,应用CVVH模式治疗可提高急重患者存活率。

创伤性心跳骤停预后因素分析及其对策

目的 分析创伤性心跳骤停预后因素,总结复苏成功经验。方法 应用回顾性分析方法对本院近两年来创伤性心跳骤停病人各因素和出院存活率进行分析。结果 两年来共收治创伤性心跳骤停病人74例,存活率为6.75％;院内与院外心跳骤停存活率无差别,室颤比心电静止存活率高。立即复苏组比未立即复苏组存活率高,存活组受伤至心跳骤停时间比死亡组长,存活5例在立即进行心肺复苏同时还针对病因进行手术治疗。结论 创伤性心跳骤停复苏存活率总体水平不高,心跳骤停发生地点与存活率没有明显关系,但室颤、心跳骤停发生时间晚、早期复苏、积极处理病因者存活可能性大。

重型颅脑损伤并发中枢性低钠血症67例诊治分析

目的探讨重型颅脑损伤后中枢性低钠血症的发病机制、诊断及治疗方法。方法对67例中枢性低钠血症患者的临床表现、实验室检查、治疗方法及疗效进行回顾性分析。结果重型颅脑损伤后发生中枢性低钠血症有两种因素:(1)抗利尿激素不适当分泌引起的综合征(SIADH),主要行限水治疗;(2)脑性盐耗引起的综合征(CSWS),主要给予补充盐水治疗。本组病例上述二种治疗后,全部患者低钠血症均得到纠正。结论引起中枢性低钠血症有两种不同原因,且治疗方法也不同。

基础生命支持课程在住院医师规范化培训中的作用探索

目的:探讨基础生命支持BLS课程对提高规范化培训住院医师综合急救水平的作用。研究方法:以ICU的出科考核成绩作为评价住院医师急救综合能力的标准,根据是否培训过BLS课程为前提对住院医师进行分组,对考核成绩的优秀率进行比较。结果:BLS培训能极大程度的提高住院医师在临床急救中的思辨能力、反应速度及实践操作等综合急救能力。

脓毒症相关凝血功能障碍的发病机制及诊断进展

脓毒症相关凝血功能障碍主要包括脓毒症继发弥散性血管内凝血和继发凝血病两种形式。脓毒症凝血功能障碍发病机制复杂,目前尚未完全阐明,主要涉及促凝、抗凝、纤溶系统和内皮功能障碍等方面,临床医师很难早期识别。目前临床上广泛采用的诊断标准主要有4个,研究发现其在脓毒症性凝血功能障碍的早期诊断方面日益显示出不足。近年来研究发现,新的凝血监测方法在早期诊断方面显示出一定优势,本文就脓毒症性凝血功能障碍的发病机制、诊断和监测进展进行综述。