创伤中心设计观念的最新进展--动线与空间

创伤是人类的重要死亡原因之一,造成的死亡与伤害又以年轻族群、社会生产力族群为主,对现代社会的冲击巨大。目前鲜有文献聚焦如何构建高效能的创伤中心或急诊医疗中心,以处理紧急病危的创伤患者,甚至是大量伤员。本文作者走访国内多所创伤中心与医院,综合国内外专家意见,认为未来创伤中心须以安全、患者为中心,重视患者隐私、空间与医疗设备运用弹性为辅,并将"人流、车流当成水流来处理,以引导代替围堵"。在以患者为中心的创伤救护观念中,笔者将介绍正在兴建的医院,使用配置有加护监护仪器、生命支持设备的电梯,将重症病患垂运送至手术室、加护病房。期望未来能设计兴建出更有效能的创伤急诊中心。

全身性感染新定义:有助于ICU外的医护人员快速筛选出脓毒症患者

1992年共识会,定义脓毒症为当患者符合两个全身性发炎反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)且怀疑这些症状是因为感染所造成。2016年第三次国际脓毒症既脓毒症休克共识会,定义脓毒症为宿主对感染的失调反应导致危及生命的器官功能障碍,诊断脓毒症的临床条件为当患者在怀疑或确定感染的前提下,器官衰竭评估分数(sequential organ failure assessment,SOFA)急速增加超过2分。定义脓毒性休克为一部分脓毒症的患者,出现严重的循环障碍及细胞代谢异常,导致病死率显著增加,诊断标准为脓毒症患者,在充分补充血容量后,仍需要升压药物以维持平均动脉压≥65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)且血清乳酸水平>2 mmol/L。并提出快速器官衰竭评估(quick SOFA,q SOFA)即神志改变,收缩压≤100 mm Hg,或呼吸频率≥22次/min,患者符合两个q SOFA条件时,即应怀疑脓毒症进入重症病房观察。作为一个医院管理者及脓毒症流行学者,新版定义为在ICU外的医护人员提供一个简洁的方法,快速筛选出脓毒症患者,进行积极治疗,增进照顾质量,新版定义除了专家意见外,运用流行病学的方法,以患者是否死亡或需要>3 d ICU治疗作为结果指标,测试新定义的效度,新定义在预测死亡能力比SIRS高。在进行临床试验及流行病调查时,使用新版的脓毒症定义与我们最关心的终点——病死率有较好的相关,同时避免脓毒症与严重脓毒症定义不同所造成的混淆。

台湾地区重症医学的历史、现状和未来

随着台湾地区经济起飞,20世纪60年代各大医院先后成立加护病房,其管理及照顾质量在1995年卫生管理部门办理加护病房评鉴后,逐渐上轨道。在全民健康保险论量计酬制度下,加护病房持续扩张,以10万人口之加护病房床数统计,台湾地区为30张。重症医学专科医师联合甄审委员会及6个重症相关医学会,负责办理重症医学专科医师考试与资格审查。重症专责医师制度,联合护理师、呼吸治疗师、营养师、临床药师、复健师、社工师组成治疗团队,对于病人提供全面性照护。经过半个世纪的发展,台湾地区重症医学已建立自己的重症准则,提高重症治疗的质量。战胜败血症治疗准则的教育训练,显著降低败血症病患的死亡率。但仍面临严峻的考验——偏低的健保给付、严格的评鉴规定、过多的医疗纠纷、超长的工作时数,阻碍年轻医护人员持续于重症前线服务的意愿。对未来的展望,除临床照顾外,更应进行基础的重症研究,改善照护流程,为重症病患提供精确有效率的照顾。

重症患者之急性肾损伤

重症监护病房中,急性肾损伤的发生率逐年增加,台湾地区全民健康保险研究数据库显示ICU的患者约有10%需要肾脏替代治疗。造成肾损伤主要的原因为脓毒症及低血容积休克,静脉输液补充血管内容积及维持稳定血压及肾灌注为最基本的治疗。由于利尿剂在防止或治疗肾损伤中的角色已淡出,肾脏替代疗法应在无尿期时尽早实施。连续性肾脏替代治疗(CRRT),可以避免洗肾时的低血压发生,持续性低效率每日透析(SLEDD)是一种复合型治疗,结合了CRRT血流动力状态稳定的优点,也具备间歇性肾脏替代治疗节省人力与治疗时间的好处。一个多专科团队能及时矫正即有的疾病,充分的血流动力及营养支持,早期的肾脏替代治疗,可防止多重器官衰竭发生,改善患者的结果 。