康复医学科结构化病历推荐意见(2023版)(一):入院记录(住院志)

0引言。为了提高全国康复医学专业病历书写的规范性,提高数据采集的准确率,方便医疗数据质控,实现康复质控同质化、精细化水平,提升病历内涵质量,落实全面提升医疗质量行动,国家康复医学质控中心办公室遵循电子病历书写标准,针对康复医学的专业特殊性,于2019年起草第一版康复医学科入院记录结构化病历,历经国家质控中心专家委员会函询,全国康复医学质控工作会议、专家委员会集体会议讨论,数易其稿,最终在国家卫健委医政司医疗管理处的指导下形成康复医学科入院记录(住院志)(2023年版)。

康复医学科结构化病历推荐意见(2023版)(二):专科结构化病历范例

范例1:脑卒中。入院记录。姓名:×××性别:男年龄:×岁民族:汉婚姻状况:××出生地:北京职业:超市理货员。工作单位:×××家庭住址:×××。入院日期:××××年××月××日××时。病史采集时间:××××年××月××日××时。病史陈述者:××。主诉:右侧肢体活动受限伴言语不利2个月。现病史:患者2个月前(××年××月××日××时)工作时无明显诱因突发右侧肢体无力伴言语不清,约10分钟后症状达高峰,表现为右侧肢体不能活动,伴言语不能,仍可正确理解他人话语,前额部剧烈头痛,伴呕吐,非喷射性,为胃内容物,进食饮水有呛咳,伴尿失禁,无意识丧失,无肢体抽搐,急送往北京××医院,行头颅CT检查示“左侧基底节区脑出血”,急行“脑出血穿刺置管引流术”,手术过程顺利,术后经引流管注射尿激酶2次。

基于区域大数据平台的卒中高危人群队列研究最小数据集标准专家共识

开展基于真实世界的卒中高危人群大型队列研究对卒中防控具有重要意义,然而各区域大数据平台数据元结构、变量定义和范围不一致,难以实现不同区域的数据共享、汇总和分析。本研究在梳理卒中危险因素类别和定义的基础上,结合区域大数据平台已有数据基础,建立了一套统一的卒中高危人群队列研究最小数据集标准,并形成专家共识。以期为实现区域内和区域间真实世界数据的比较、整合和共享提供参考,在卒中危险因素队列研究、防控措施实施和评价中发挥作用。