局部枸橼酸抗凝技术在儿童连续肾脏替代治疗中的临床应用

目的探讨局部枸橼酸抗凝(RCA)在儿童连续性肾脏替代治疗(CRRT)应用的有效性和安全性。方法回顾性分析2016年7月至2018年1月上海儿童医学中心儿科重症监护病房(PICU)接受RCA抗凝CRRT治疗的20例患儿(枸橼酸组)的临床资料,另选择2007年12月至2015年7月接受传统肝素抗凝(HA) CRRT治疗的33例患儿(肝素组)作为对照,比较2组CRRT治疗滤器寿命、凝血指标[血小板计数、部分活化凝血活酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fib)]、电解质变化[离子钙(Ca_(ion)^(2+))、结合钙(Ca_(tot)^(2+))、Ca_(tot)^(2+)/Ca_(ion)^(2+)、pH值、碳酸氢根(HCO-3)]、肝功能[谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBil)]和活动性出血情况。结果枸橼酸组滤器寿命较肝素组显著延长[(25.8±14.6) h vs (17.4±9.9) h,P<0. 01],枸橼酸组治疗前后血小板计数、APTT、PT、Fib差异无统计学意义(P>0. 05),肝素组CRRT治疗后较治疗前血小板明显下降[(95.6±15.5)×10~9/L vs (127.3±23.8)×10~9/L,P<0. 05]、APTT延长[(76.5±9.0) s vs (52.4±15.5) s,P<0. 05]。枸橼酸组与肝素组住PICU时间[(15.8±11.3) d vs (10. 5±15.7) d]和PICU病死率(40. 0%vs 33.0%)比较差异无统计学意义(P>0. 05)。枸橼酸组治疗后较治疗前Ca_(tot)^(2+)升高[(2.54±0. 40) mmol/L vs (2.25±0. 45) mmol/L,P<0. 05],但治疗前后Ca_(ion)^(2+)、Ca_(tot)^(2+)/Ca_(ion)^(2+)、pH、HCO-3、ALT、TBil比较差异无统计学意义(P>0. 05)。枸橼酸组CRRT治疗期间无新发活动性出血,肝素组治疗期间新发6例肺出血,5例消化道出血,2例深静脉穿刺处皮肤出血。结论 RCA在危重症儿童CRRT治疗是安全、有效的抗凝方式。

全肺灌洗成功治疗一例儿童外源性类脂性肺炎引起呼吸衰竭并文献复习

目的认识儿童外源性类脂性肺炎临床特点以及全肺灌洗的疗效。方法报道上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心PICU收治的1例外源性类脂性肺炎患儿,观察全肺灌洗和激素治疗疗效,并以“全肺灌洗”“儿童外源性类脂性肺炎”“Exogenous lipoid pneumonia”“whole lung lavage”为检索词,检索PubMed、中国知网、万方数据库建库至2022年8月收录的相关文献,进行文献复习。结果患儿,男,5月龄,因呼吸衰竭收住PICU,追问病史,患儿生后每日被喂食二十二碳六烯酸(DHA)时呛咳。生长发育缓慢。入院查体:口唇青紫,气促伴三凹征。入院后气管插管机械通气,行支气管镜肺泡灌洗术,回收乳白色浑浊液体,上层有黄色油性物质。诊断外源性类脂性肺炎,予全麻下全肺灌洗,激素抗炎等治疗后2周后顺利撤离呼吸机。文献检索共2篇,1例患儿全肺灌洗后好转,1例全肺灌洗后短暂好转,最终因合并非结核分支杆菌感染死亡。结论儿童外源性类脂性肺炎临床较罕见,重症患儿给予全肺灌洗、激素治疗可改善病情。

Th1/Th2细胞因子对粒细胞缺乏和非粒细胞缺乏脓毒症患儿预后评估的意义

目的探讨粒细胞缺乏(粒缺)和非粒细胞缺乏(非粒缺)的脓毒症患儿细胞因子特点及与预后的关系。方法138例诊断为脓毒症的患儿,根据外周血中性粒细胞绝对计数,分为粒缺组、非粒缺组,根据有无脓毒性休克,分为休克组、非休克组,分别分析各组炎性指标(CRP、PCT)、Th1/Th2细胞因子(IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、INF-γ)、PRISM-Ⅲ评分及治疗转归。结果1)138例脓毒症患儿,64例为粒缺,74例为非粒缺,粒缺组PRISM-Ⅲ评分显著高于非粒缺组(P=0.048),两组患儿的病死率差异无统计学意义(P=0.4),粒缺组住院时间显著延长(P=0.02)。粒缺组CRP、IL-6、IL-10显著高于非粒缺组(P=0.001;P=0.001;P=0.032),粒缺组TNF-α显著低于非粒缺组(P=0.032)。2)在64例粒缺脓毒症患儿中有23例为脓毒性休克,41例非脓毒性休克,休克组PRISM-Ⅲ显著高于非休克组(P=0.001),休克组病死率(10/23,43.5%)显著高于非休克组(1/41,2.4%)(P=0.001)。休克组的CRP、PCT、IL-6、IL-10、TNF-α显著高于非休克组(P=0.001;P=0.001;P=0.001;P=0.005;P=0.019),ROC曲线分析,IL-6曲线下面积为0.80,Cut-off值为315.38 pg/mL,IL-10曲线下面积为0.80,Cut-off值为45.18 pg/mL,TNF-α曲线下面积为0.85,Cut-off值为1.95 pg/mL。3)在74例非粒缺脓毒症患儿中,19例为脓毒性休克,55例非脓毒性休克,休克组PRISM-Ⅲ显著高于非休克组(P=0.022),两组病死率比较差异无统计学意义(P=0.3)。休克组IL-10显著高于非休克组(P=0.015)。4)对42例脓毒性休克的患儿分析,23例为粒缺组,19例为非粒缺组,粒缺组PRISM-Ⅲ评分显著高于非粒缺组(P=0.005),粒缺组病死率(47.8%)和非粒缺(31.6%)差异无统计学意义(P=0.29)。粒缺组CRP、PCT、IL-6、IL-10因子显著高于非粒缺组(P=0.001;P=0.001;P=0.001;P=0.035),两组TNF-α差异无统计学意义(P=0.57)。5)分析96例非脓毒性休克的患儿,41例为粒缺组,55例为非粒缺组,两组PRISM-Ⅲ评分差异无统计学意义(P=0.6),非粒缺组病死率(20%)显著高于粒缺组(2.4%)(P=0.02)。粒缺组CRP、IL-6显著高于非粒缺组(P=0.005;P=0.033),粒缺组TNF-α显著低于非粒缺组(P=0.007)。结论合并粒缺的脓毒症患儿病情严重,治疗时间长。粒缺患儿发展为脓毒性休克时病死率显著增高,其IL-6、IL-10、TNF-α也显著升高。IL-6、IL-10、TNF-α可以帮助预测脓毒症患儿的预后。

白细胞去除术治疗婴儿高白细胞合并肺动脉高压百日咳三例并文献复习

目的 探讨白细胞去除术( leukoreduction therapy)治疗婴儿重症百日咳的有效性和安全性.方法 回顾报道2017年10月至2018年5月收入上海儿童医学中心重症医学科3例确诊重症百日咳患儿,接受白细胞去除术治疗情况.通过文献复习总结国外白细胞去除术在婴儿重症百日咳中的治疗现状,结合文章中3例病例总结白细胞去除术在婴儿重症百日咳中实施的有效性和安全性.结果 3例重症百日咳患儿均存在白细胞增多、呼吸衰竭、肺动脉高压和右心功能不全.1例患儿在接受换血术前已存在多器官功能衰竭,最终死亡. 2例患儿在WBC骤升期,出现肺动脉高压,尚无器官功能衰竭时,接受白细胞单采术治疗,最终成功救治.复习国外文献多为病案报道,白细胞去除术可能会改善婴儿重症百日咳救治预后,但其治疗的时机仍无定论.结论 本报道是我国首次报道白细胞去除术治疗婴儿重症百日咳,为救治婴儿重症百日咳提供新思路.其联合血液净化、体外膜肺技术更值得期待.在未来应致力于多中心的临床研究,以探讨规范化的白细胞去除术在婴儿重症百日咳中实施的有效性和安全性.

儿童脓毒症院内感染相关免疫指标分析

目的探讨与儿童脓毒症发生院内感染相关的免疫指标。方法回顾性研究。选择2015年9月至2020年6月上海儿童医学中心儿童重症监护室(PICU)诊断脓毒症的155例患儿为研究对象,根据在PICU期间有无发生院内感染,分为无院内感染组和院内感染组,比较两组辅助性T细胞1和2细胞因子、T细胞亚群绝对计数、外周血CD14+单核细胞人类白细胞DR抗原(CD14+HLA-DR)表达比例、调节性T细胞比例、第三代小儿死亡危险评分(PRISM-Ⅲ)及治疗转归。通过倾向性评分匹配(PSM),对无院内感染组和院内感染组两组的病情严重度及治疗进行匹配,分析上述指标的差异。组间比较采用Mann-Whitney U或χ2检验,预测院内感染发生的免疫指标采用受试者工作特征(ROC)曲线分析。结果无院内感染组104例,院内感染组51例,首次发生院内感染的时间为入PICU后(12±7)d。常见部位为肺部(26例,51.0%)、血流(15例,29.4%)。院内感染组PRISM-Ⅲ显著高于无院内感染组[8(0~31)比4(0~17)分,Z=3913.00,P<0.01],使用血管活性药物、有创机械通气所占比例均明显高于无院内感染组[35.3%(18/51)比10.6%(11/104),χ^(2)=13.77,P<0.01;86.3%(44/51)比38.5%(40/104),χ^(2)=31.51,P<0.01];院内感染组PICU住院时间更长[20(3~94)比7(2~41)d,Z=4585.50,P<0.01],病死率更高[29.4%(15/51)比6.7%(7/104),χ^(2)=14.45,P<0.01];院内感染组白细胞介素(IL)-6、IL-10更高[37.83(2.23~7209.99)比13.45(0.80~50580.64)ng/L,Z=3390.50,P=0.01;10.42(1.11~6052.21)比4.10(0.16~409.28)ng/L,Z=3212.00,P=0.03],CD4+/CD8+、CD14+HLA-DR比例更低[1.16(0.44~4.96)比1.61(0.15~6.37),Z=1955.00,P=0.01;0.48(0.08~0.99)比0.67(0.09~0.98),Z=1915.50,P<0.01]。PSM后,无院内感染组和院内感染组各46例,院内感染组CD14+HLA-DR比例明显低于无院内感染组[0.44(0.08~0.99)比0.64(0.09~0.98),Z=758.00,P=0.02]。CD14+HLA-DR比例预测院内感染的ROC曲线下面积为0.642,截断值为0.39,95%CI为0.528~0.755。结论CD14+HLA-DR比例水平可能与儿童脓毒症发生院内感染相关。

非生物型人工肝技术应用于儿童肝移植术后移植物肝脏失功能2例

对上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心儿科重症监护病房收治的2例早期移植物肝脏失功能患儿临床资料进行回顾性分析,探讨血浆置换联合连续性静脉-静脉血液透析滤过替代疗法在此类患儿中的临床意义。例1原发病为胆道闭锁,例2原发病为尼曼匹克病,2例患儿肝移植术后均出现移植物肝脏失功能和多脏器功能不全。术后2 d启动间断血浆置换联合连续性静脉-静脉血液透析滤过方案,经1周干预后2例患儿均成功逆转了急性期的多脏器功能不全,肝功能得到恢复。儿童肝移植术后可尝试非生物型人工肝技术,这一技术有助于肝功能的恢复并可改善继发的多脏器功能不全。

左室收缩功能障碍和NT-proBNP对儿童脓毒症的预后研究

目的通过本研究探讨PICU脓毒症左室收缩功能障碍发生率，探讨左室收缩功能障碍和心肌损伤标志物NT—proBNP对儿童脓毒症的预后价值。方法收集2015年12月至2016年12月收住上海儿童医学中心PICU的严重脓毒症患儿。符合入选标准的患儿记录基本资料，于d，、d：、d，、d，、d10行心脏超声，采用Simpson’S方法测量LVEDD、LVESD，重复测量三次数据，取平均值，记录超声参数（LVEF、LVFS、LVEDV、LVESV、SV）和心率，同时采集血标本，检测心肌损伤标志物NT-proBNP。记录28天预后，根据28天预后，分为存活组和死亡组。LVEF小于50％者为左室收缩功能障碍（心肌抑制）。根据LVEF，分为心肌抑制组和非心肌抑制组。结果本研究期间共纳入严重脓毒症患儿43例，其中发生心肌抑制者24例（55．81％），非心肌抑制者19例（44．19％）。入PICU后d，、d：、d，心肌抑制组LVEF、LVFS低于非心肌抑制组，LVES．VI、NT—proBNP高于非心肌抑制组，差异有统计学意义，d，、d10两时间点的LVEF、LVFS、LVESVI和各时间点其余血流动力学指标两组间比较差异无统计学意义。d。NT．proBNP两组问有统计学差异，其余心脏超声指标无统计学差异。d，。各心脏超声指标及NT—proBNP两组间均无统计学差异。严重脓毒症患儿28天病死率为37．2％。心肌抑制组与非心肌抑制组28天病死率分别为37．5％（9／24）、368％（7／19），两组间28天病死率、机械通气时间、PICU时间、住院时间均无统计学差异（P〉0．05）。心肌抑制者28天存活组（15例）与死亡组（9例）组间年龄、性别、入PICU后6h内是否机械通气，各时间点心脏超声、心肌损伤标志物及PICU时间均无统计学差异；机械通气时间和住院时间组间有统计学差异。LVEF、NT-proBNP对左室收缩功能障碍的脓毒症患儿28天病死率的预测准确性较低。结论脓毒症左室收缩功能障碍在严重脓毒症患儿中比较高发，常发生于疾病早期，于7～10天内恢复至正常，是一种可逆性器官功能障碍。本研究没有发现脓毒症左室收缩功能障碍及心肌损伤标志物NT—proBNP和严重脓毒症患儿28天预后相关。

孕期维生素D水平与儿童喘息相关性的系统评价及Meta分析

目的 目前,关于孕期维生素D水平与子代喘息相关性的研究越来越多,结果却不尽相同.利用Meta分析方法系统评价孕妇维生素D水平与儿童喘息的关系,为儿童喘息防治提供依据.方法 检索Pubmed和EMbase等英文文献库,检索词为“wheeze”、“Vitamin D”和“pregnancy”.按照预先设定的标准检索、筛选、纳入和分析文献.累计共纳入14 136对母子,分布于亚洲、欧洲、大洋洲及北美洲.采用Stata 12软件进行Meta分析,根据异质性结果选择相应的效应模型分析,采用逆方差加权分析统计量,记录95％可信区间.结果 共有11篇文献纳入分析,总样本量为14 136例.孕期维生素D水平与儿童喘息之间存在关联性,OR值为0.85(95％CI:0.78 ～0.92);孕期VD摄入水平和脐带血VD水平可以降低子代喘息的发生率,合并效应值分别为0.51(0.37 ～0.64)、0.94(0.90～0.98),而孕期血清VD水平无明显统计学意义,OR值为0.99(95％ CI:0.97～1.01).孕期VD水平可以降低子代早发型喘息发生的风险,合并效应值分别为0.78(0.68 ～0.88).结论 孕期维生素D水平与子代喘息发生率存在负相关,孕期补充维生素D对子代喘息的发生有一定的保护作用.