无创心输出量监测在心力衰竭患者循环支持时的应用

背景尽管肺动脉导管（PAC）热稀释法的有效性、安全性均存在问题且使用困难，然而该方法目前在围手术期心外科重症监护室中仍普遍被应用于对中心血流动力学的监测和管理。超声心输出量监测仪（USCOM）是一种无创性连续多普勒装置，用于直接测量心输出量（CO），可替代PAC。虽然USCOM的可靠性存在一些公认的局限性，但已证实该方法比PAC在心外科重症监护室更具主导地位。我们比较了心力衰竭（HF）患者在应用一种原位全人工心脏（TAH）控制治疗期间，USCOM与CardioWest的心输出量测量结果。方法选择安装全人工心脏的心力衰竭（TAHHF）患者，按照盲法使用CardioWest和USCOM设备监测患者心输出量（CO）、每搏心输出量（SV）和心率（HR）。根据CardioWest所控制流量的不同，监测7例患者18个不同时点，获得了508对测量结果。用Bland—Altman分析法比较一致性。结果使用CardioWest和USCOM设备测得患者的心输出量、每搏心输出量和心率的平均值和标准差（±标准差）分别是7．33±0．46和7．34±0．51L/min、56．2±3．8和56．6±3．8ml，以及131±3和130±4bpm。心输出量的范围为5．2，9．3L／min。两种方法检测的心输出量、每搏心输出量和心率的平均差值分别是-0．01±0．23L／min、-0．34±1．97ml和0．9±2．3bpm，平均百分比差为一0．3％、-0．6％和0．7％。心输出量、每搏心输出量和心率一致性的百分比范围分别为6．4％、7．1％和3．6％。结论USCOM对于安装全人工心脏的心力衰竭患者的心输出量无创性监测和管理不失为一个可行且准确的方法，其可能在心血管疾病的诊断和治疗中有更广泛的应用。

手术中用三维经食道超声心动图测量心输出量的准确性和可行性

背景本研究中，我们试图用三维经食道超声心动图（3DTEE）确定心输出量，并评价其在手术中应用的可行性。方法同时用3DTEE和热稀释．法测定20例行心脏手术的患者在临床上稳定的体外循环前期时的心输出量。结果用这2种方法测定心输出量之间的相关系数是0．86。3DTEE的平均偏差是0．27L／min，范围是一1．64—2．17L／min（一致性为±35％）。平均三维数据采集时间为43秒，数据后处理时间为7分钟。结论可以用3DTEE来测量心输出量，并且这种方法在围手术期是可行的。虽然这种方法同热稀释法相比差异有显著性，且一致性较差，但是与热稀释法有很好的相关性。

连续外周神经阻滞用于骨科手术的并发症和不良反应

背景连续外周神经阻滞（CPNBs）的快速普及使研究者可以对其不良反应和并发症做进一步研究。方法在全麻或腰麻前，对骨科手术患者采用标准置管技术实施前路坐骨神经、股神经或肌间沟臂丛神经连续阻滞，观察与CPNBs有关的并发症和不良反应。结果我们连续观察了2002年至2004年间849例患者（平均年龄65±13岁）的1398次CPNBs，其中有221例患者接受肌间沟臂丛神经阻滞，628例患者接受股神经阻滞，549例坐骨神经阻滞。后者同时实施股神经和坐骨神经阻滞：总体来看，有9例（0．6％）患者出现穿刺点局部炎症，3例（0．2％，均为连续股神经阻滞）出现局部感染（脓疱）。1例实施股神经阻滞者发生腹膜后血肿导致股神经压迫性损伤。使用神经肌肉电刺激仪确认股四头肌完全去神经支配。未发现其他严重的神经系统并发症。有1例肌间沟臂丛神经阻滞者发生高铁血红蛋白血症。约有6％的股神经和腰丛阻滞患者有血管损伤。1例患者发生导管断裂。结论我们的结果进一步证实CPNBs的严重并发症很罕见，而轻度不良反应可能更常见。

总血红蛋白、碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白浓度无创连续监测的现状

术中及时发现贫血，确定一氧化碳中毒者碳氧血红蛋白的浓度，调整药物剂量以防止高铁血红蛋白浓度超过中毒水平都很重要。脉搏氧饱和度仪的工作原理是发射光到组织并测定被组织吸收的光量。实验室氧血红蛋白计也利用同样的原理检测血红蛋白浓度。这两种仪器的工作原理相同，脉搏氧饱和度仪经过改造也可用于监测血红蛋白浓度。目前市场上有两种脉搏氧饱和度仪，MasimoRainbowSETandOrSenseNBM-200MP，都可以同时检测总血红蛋白浓度，Masimo还能检测高铁血红蛋白和碳氧血红蛋白。本文旨在就有关同行对这些仪器准确性的评议文献进行综述。

通过脉搏血氧仪检测严重高铁血红蛋白血症

一位老年手术患者，在准备清醒气管内插管而进行口咽部苯佐卡因喷雾局部麻醉时，出现了致命的高铁血红蛋白血症。一种新的多波长脉搏血氧仪（Masimo Rad-57）检测到高铁血红蛋白血症，比通过实验室碳氧血氧仪确诊早1小时。Rad-57在诊断以及使用亚甲蓝治疗时监测患者的高铁血红蛋白水平，它提供的数值（高达33％）与实验室碳氧血氧仪测得值十分接近。这种新的脉搏血氧仪可以在床边给出连续的高铁血红蛋白血症水平读数，而实验室数值则推迟长达1小时。该病例证明了这种多波长脉搏血氧仪在致命的血红蛋白障碍血症（高铁血红蛋白血症及碳氧血红蛋白血症）诊断和治疗中的临床应用。

加巴喷丁减轻颈浅丛神经阻滞下甲状腺切除术后的延迟性疼痛

背景有研究证明手术前12服加巴喷丁可减轻手术后疼痛，然而加巴喷丁辅助用于区域麻醉和慢性疼痛的效果还不清楚。本研究选择颈浅丛神经阻滞（superficialcervicalplexusblock，SCPB）麻醉下行甲状腺切除术的患者，观察手术前口服加巴喷丁对手术后早期和晚期（6个月之后）疼痛的作用。方法50例签署知情同意书的患者随机分成2组，即G组和P组，分别于手术前2小时口服1．2g加巴喷丁和安慰剂。通过数字量化评分（0—6分）评估手术前焦虑程度。患者于标准全麻诱导后行颈浅丛神经阻滞，分别记录手术中、手术后在麻醉恢复室和回到病房后患者的基本情况和镇痛药消耗量。数字量化评分（0—10分）评估手术后24小时静息时和吞咽时疼痛程度。如果静息时疼痛评分超过4分（最疼为10分），则每隔6小时静注1g扑热息痛或者50mg曲马多。手术前l天和甲状腺切除术后6个月，进行神经病理性疼痛诊断问卷。结果两组患者的一般资料、手术前焦虑程度评分、手术中用药、手术时间和手术后恢复室停留时间差异没有统计学意义。2组患者手术后24小时内镇痛药应用次数相似（G组：3[0—5]剂量／24小时；P组：3[1。5]剂量／24小时；P：NS）、静息时疼痛评分（G组：2，2『0．2。3．7]；P组：2[0—6．3]；P=NS）和吞咽时疼痛评分（G组：2．8[0．4～8．9]：P组：3[1．4。6．3]；P=NS）均没有差异。手术后6个月神经病理性疼痛诊断问卷评分超过3分者有8例，而手术前仅有2例（P=0．04）。延迟性神经病理性疼痛的8例患者中7例为单纯颈丛神经阻滞，仅有1例为手术前口服加巴喷丁辅助颈丛神经阻滞的患者（P=0．01）。结论手术前口服加巴喷丁没有改变颈丛神经阻滞下甲状腺切除术患者手术后的早期疼痛，但能预防手术后6个月出现的延迟性神经病理性疼痛。

过敏性休克的治疗：证据在哪里

在本期《Anesth＆Analg》杂志上，Dr．Schummer等刈报道了有6例严重心血管衰竭的过敏性休克患者，对常规的液体治疗及儿茶酚胺治疗几乎没有反应，但是在使用精氨酸血管加压素（AVP）后得到明显的改善。病例的陈述非常有说服力，毫无疑问，这些患者的确发生了过敏性休克，而且尽快采用除AVP以外的治疗也应该是有效的。

自适应辅助通气的潮气量决定因素：一项多中心观察研究

引言在本研究中，我们在心胸外科手术后患者中观察了自适应辅助通气（adaptive support ventilation，ASV）。我们明确了在这种微处理器控制机械通气模式下的潮气量（tidal volumes，VT）和潮气量的影响因素。方法这是一项在荷兰的三家加强监护病房进行的为期5个多月的前瞻性、多中心观察研究。机械通气的数据在患者来到加强监护病房后的稳定状态下收集。结果数据来自心胸外科术后的连续346例患者：其中262例患者采用自适应辅助通气模式，84例患者采用压力控制机械通气模式。在ASV模式下，每实际公斤体重（ABW）的VT（mean±SD）为7．1±1．6ml，每理想公斤体重（IBW）的、VT为8.3±1.5ml。而在恰当设定体重（SBW）（如，理想体重IBW）的患者，VT为8．1±1．4ml／kg。在压力控制机械通气模式下，VT为7．3±1．4ml／kgIBW（P〈0．001vsASV）。多变量logistic回归分析表明ASV模式的VT仅依赖于两个参数：呼吸频率和设定体重的正确性。结论ASV模式的VT依赖于两个参数：呼吸频率和设定体重的正确性。第一个因素并没有重要的临床意义，因为呼吸频率是由微处理器自动选择的。第二个因素在临床上非常重要，因为这是受操作者影响的唯一因素。我们的数据表明了在ASV模式下设定正确体重的重要性。在ASV模式下，绝大多数患者的VT〉8ml／kg IBW。未来还需要进行随机临床试验来将ASV和其他通气模式进行比较。

氟哌啶醇与昂丹司琼预防手术后恶心呕吐的比较

背景氟哌啶醇可以预防手术后恶心、呕吐（PONV），但是没有其与5-HT，拮抗剂的比较结果。方法随机选取244例成年患者，全麻过程中静脉给予氰哌啶醇1mg或者昂丹司琼4mg。通过处于盲态的第3方对恶心、呕吐、需要止吐治疗、镇静、锥体束外的效应、QTC间期以及离开麻醉恢复室的时间进行评估。结果组间不存在药效和药物毒性的差异。氟哌啶醇与昂丹司琼的有效率分别为78．2％和76．8％。手术后QTC间期延长的发生率分别为28．9％和22．1％（差异无显著性）。结论在各类手术的人群中，1mg氟哌啶醇和4mg昂丹司琼对预防PONV的效果和毒性没有显著的差别。

正方观点：β-受体阻滞剂适用于行非心脏手术的心脏病患者

据估计，每年行非心脏手术的1亿成人中，约有50万患者（0．5％）死于围手术期心脏并发症。Lee等曾报道，非心脏手术患者手术后心肌梗死发生率约为1．1％，即每年全世界有110万这类患者发生心肌梗死。尽管围手术期心肌梗死的病理生理变化尚未完全明确，但与非手术情况下的心肌梗死相似，两者均涉及冠状动脉粥样斑块破裂，导致血栓形成及继发性血管栓塞。斑块破裂的发生率增加可能来源于大手术之后的应激反应增强，这些应激反应包括交感兴奋导致的对动脉斑块的垂直应力增加，血管反应性增高引起的血管痉挛、纤溶活性降低、血小板活化以及血液高凝；交感张力的升高进一步增加心肌氧耗（如心动过速和心肌收缩力增强），导致心肌氧供和氧耗失衡，如持续时间较长，将会导致心肌梗死。至少有两项研究表明，在所有致死性围手术期心肌梗死病例中，50％的患者存在冠状动脉粥样斑块破裂和血栓形成，而在其余50％的患者中则观察到持续的氧供需失衡。这些研究是通过无创性检查（冠状动脉造影以及尸检）来评价围手术期心肌梗死的病理生理学改变的。

反方观点：β-受体阻滞剂适用于所有行非心脏手术的高风险患者

尽管麻醉学家很早就认识到，在围手术期使用β受体阻滞剂可以减轻肾上腺素能“应激”，但是最近，一些专家重新提出重视使用“围手术期B受体阻滞剂”（perioperative β-blockade，PBB）这一观点。这一热潮主要与两篇仍存在争议的早期研究报道有关，一份报道来自新英格兰医学杂志心，另一份则是1997年美国内科医师学会发布的围手术期应用PBB的试验性推荐。随着PBB被健康研究机构和质量报告指定为首选的“安全措施”，人们对于PBB的兴趣已经达到“狂热”的程度。在追求最佳患者预后的医师眼中它是“值得高度期待”的方法；热衷于改善医院状况的医院管理者将它作为“安全医疗”的保障。近期，研发性能改善措施的行政管理机构将其视为基础医疗和减少费用的方法。然而，接受过以经典流行病学技术评估治疗效能（如：严格控制实验条件得出的结果，诸如有严格纳入和排除标准的随机临床试验）和治疗效果（如：从大规模临床试验得出的结果）教育的临床医生和研究人员，从一开始就对PBB持怀疑态度。