基于“全专精准管理”的糖尿病“1358模式”对社区糖尿病患者的管理效果研究

背景 社区糖尿病诊治能力欠佳、并发症筛查率低、血糖规范监测率低、血糖达标率低等难点问题是全科医生在开展糖尿病患者管理时需着重思考和破解的问题。让全科医生成为全科中的专科医生,实现“全专精准管理”,需探索、创新糖尿病社区规范化管理模式。目的 了解基于“全专精准管理”的糖尿病“1358模式”对社区糖尿病患者的管理效果。方法 以2020年5—7月到上海市虹口区北外滩街道社区卫生服务中心门诊就诊且已与本社区全科医生签约的212例糖尿病患者为研究对象,采用随机数字表法将其分为对照组106例和干预组106例。对照组患者接受常规随访管理,干预组患者接受基于“全专精准管理”的糖尿病“1358模式”。干预1年后,比较两组患者的糖尿病认知和行为水平、关键指标达标情况及在社区卫生服务中心就诊的体验。结果 干预前,两组患者的糖尿病管理相关认知和行为、关键指标达标率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,干预组1个月内空腹血糖(FPG)监测、1个月内餐后2 h血糖(2 hPG)监测、1个月内血糖综合监测、6个月内糖化血红蛋白(HbA1c)监测、开展自我血糖监测、记录血糖日记、规范用药、遵医嘱饮食、1年内周围血管并发症筛查、1年内尿白蛋白/肌酐筛查、1年内颈动脉斑块筛查、1年内眼底筛查情况优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);但两组规律运动、每周足部检查情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,干预组患者FPG达标率、HbA1c达标率、ABC综合达标(HbA1c、血压、总胆固醇均达标)率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);但两组2 hPG达标率比较,差异无统计学意义(P<0.05)。干预组认为社区诊疗能力良好、社区药物基本满足需求、社区具备血糖相关指标检测设备、社区能解决基本健康问题、社区能开展并发症筛查、社区专病咨询指导方便的患者比例高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 基于“全专精准管理”的糖尿病“1358模式”在增强患者健康信念、规范患者血糖监测行为、提高患者关键指标达标率、提升患者社区就诊体验方面具有积极意义,可在社区推广应用。该模式或可突破社区糖尿病专科资源不足的瓶颈,进一步提升社区全科医生的糖尿病专病管理水平与服务内涵。

基于健康信念模式的干预对2型糖尿病患者自我血糖监测的影响

目的:探索基于健康信念模式(HBM)下PDCA循环管理对2型糖尿病患者自我血糖(SMBG)的影响。方法:在家庭医生签约管理的2846例患者中抽取160例,随机分成干预组和对照组各80例,干预组采用PDCA循环强化健康信念赋能教育,对照组日常随访管理,观察12个月,分析患者SMBG相关认知、行为以及糖尿病相关指标的变化情况。结果:HBM的建立与SMBG行为、血糖相关指标控制呈正相关(P<0.05);12个月后,干预组患者对SMBG意义的认知率,SMBG开展率、血糖达标率均显著优于干预前。结论:HBM的建立、持续PDCA管理对患者SMBG行为改变有着积极的意义,但社区SMBG认知与行为参差不齐,SMBG管理效能有待提高与引导。

上海某社区2型糖尿病家庭支持现况分析

目的了解社区糖尿病家庭支持与管理现状,探索基于家庭医生服务的糖尿病＂自我-家庭-社区＂管理模式。方法在中心家庭医生管理的3607例糖尿病患者中随机抽取150户进行问卷调查,分析社区家庭与糖尿病管理现状、家庭支持与血糖控制的关系等。结果血糖控制好坏与患者病程有关（P〈0.05）;血糖控制理想组合并慢性病明显少于血糖控制不良组（P〈0.05）。血糖控制理想组在认知、饮食、治疗、监测、心理等5个方面均优于血糖控制不良组（P〈0.05）。家庭支持良好组的患者除药物治疗外,在糖尿病认知、饮食控制、规律运动、指标监测、遵医依从性方面都明显优于家庭支持一般组（P〈0.05）。家庭支持良好组患者血糖控制、低血糖发生次数、血压控制等方面优于家庭支持一般组（P〈0.05）。糖化血红蛋白的监测（3~6个月1次）仅为46例,占30.7%,尿微量蛋白监测（1次/6个月）37例,占24.7%,眼底检查10例（发病以来）,占6.7%。结论家庭支持对社区糖尿病综合管理有着积极意义,但目前的社区糖尿病管理与家庭支持现况不容乐观,有待引导与宣传。

基于健康信念模式的自我血糖管理路径的探索与思考

自我血糖管理是糖尿病综合管理和教育的重要组成部分,也是家庭医生提升糖尿病管理内涵的关键之一。北外滩社区在家庭医生制服务实践中,基于健康行为改变理论,运用PDCA循环管理法,探索糖尿病社区健康信念模式、行为干预策略、自我血糖管理路径,为下一步社区糖尿病全科医师专科化管理提供依据与参考。