基于PDCA循环的院级督导在提高住培教学阅片质量和内涵建设中的作用

目的 探讨规范阅片的方式,进一步提高住院医师规范化培训(简称住培)教学阅片的质量和内涵建设。方法 基于中国医师协会发布的《教学阅片规范(征求意见稿)》《住院医师规范化培训教学阅片指南(2022年版)》和烟台毓璜顶医院(简称我院)教学阅片现状,采取基于PDCA循环的院级督导,为规范住培教学阅片提供建议与对策。结果 经过6个周期PDCA循环院级督导,发现教学阅片的共性和个性问题,有效规范教学阅片流程。经过不断反馈和修正,我院病理科、检验科、放射科、超声科、核医学科和介入治疗科形成了具有科室特色的规范教学阅片流程,并结合分层递进的培训理念提高了住院医师教学阅片的参与度和互动性。结论 基于PDCA循环的院级督导能够提高住培教学阅片质量和内涵建设。

烟台毓璜顶医院对住院医师手写系统病历的同质化管理

为了加强住院医师手写系统病历的质量管理，医院采取专业科室量化评分考核和培训部同质化管理审阅两级把关，管理部门及时对科室报送的病历审阅情况作详细的情况通报，每月进行一次全院性汇总通报，带教教师批改不到位和管理部门评定不及格的病历要求重写。发现住院医师的优秀病历质量在5％±，不合格病历在3％±，其他的病历多为良好病历，处于合格的病在20％±。病历优劣程度基本符合正态分布状。两级把关及同步通报能有效地促进了住院医师手写系统病历质量的提高。

特发性膜性肾病患者肾组织M型磷脂酶A2受体和Nephrin的表达及其对预后的影响

目的探讨M型磷脂酶A2受体(M-type phospholipase A2 receptor,PLA2R)与Nephrin在特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)发病中的作用及对预后的影响。方法采用免疫组化Eli Vision法检测IMN及正常对照组中PLA2R及Nephrin的表达,应用Image Pro-Plus软件半定量分析并判断其对预后的影响。结果 IMN组织中Nephrin表达较对照组明显减低(P<0.01),而PLA2R表达升高(P<0.05),IMN中PLA2R与Nephrin表达量呈负相关(P<0.01),Nephrin表达与24 h尿蛋白定量呈负相关(P<0.01),PLA2R的表达量与尿蛋白定量无相关性。各预后组PLA2R及Nephrin相对表达量差异无统计学意义。结论PLA2R、Nephrin均表达于IMN肾小球毛细血管袢,二者表达量呈负相关。二者表达与患者预后无明显相关性,但存在PLA2R表达越高,患者完全缓解率越高的趋势。

特发性膜性肾病的治疗进展

特发性膜性肾病的治疗措施一直存在争议,近年来免疫抑制剂及钙调磷酸酶阻滞剂类药物备受关注并取得了一定进展,另外随着对该病发病机制研究的进展,一些针对病因治疗的非免疫抑制剂药物也越来越受到关注。2011年颁布的改善全球肾脏病预后组织临床实践指南是在归纳并总结多年循证医学证据基础上得出的,对临床治疗特发性膜性肾病方案的选择具有指导意义。

两种内瘘穿刺针在维持性血液透析患者中的应用效果比较

目的:比较两种内瘘穿刺针在维持性血液透析患者中的应用效果及护理方法。方法:选取血液透析患者60例,前后期分别采用穿刺针A、穿刺针B行动静脉内瘘穿刺,并给予精心护理,比较两种穿刺针应用效果。结果:应用穿刺针A时,血液透析机静脉压高报警频率高于使用穿刺针B(P<0.01),复用透析器容量下降程度、血流量低于应用穿刺针B(P<0.01)。结论:应重视维持性血液透析患者动静脉内瘘穿刺针的选择,精心护理可保证患者透析安全,提高透析效果。

维持性血液透析静脉压高报警原因分析及对策

目的:探讨维持性血液透析患者静脉压高报警的原因及应急预防措施。方法:选取维持性血液透析患者60例,观察4 680例次的血液透析,并研究263例次静脉压高报警的原因,及时给予干预。结果:本组263例次静脉压高报警原因:患者因素117例次、设备材料原因91例次、体内肝素化不足22例次、穿刺因素18例次、血流速度太慢15例次。结论:在维持性血液透析过程中,护理人员应加强巡视,及时发现并分析静脉压高报警原因,给予相应的处理和预防措施,从而确保血液透析的顺利进行。

M型磷脂酶A2受体及其抗体和Nephrin在不同类型膜性肾病患者的表达

目的:检测不同类型膜性肾病(membranous nephropathy,MN)患者肾组织PLA2R、Nephrin及血清anti-PLA2R的表达量,判断它们之间是否存在相关性及其意义。方法:收集MN患者37例为实验组,包括特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)患者23例、HBV相关性MN(HBV-MN)患者8例、V型狼疮性肾炎(stage V lupus nephritis,LN-V)患者6例,选取10例肾肿瘤行一侧肾切术患者为对照组。应用免疫组织化学法检测各组肾组织中PLA2R及Nephrin的表达,通过专业图像处理软件对其表达进行半定量分析,并应用ELISA检测各组血清anti-PLA2R的表达量。结果:1)各实验组及对照组均可见PLA2R及Nephrin沿肾小球毛细血管袢沉积。IMN组PLA2R较其余各组表达量明显升高,差异有统计学意义,而剩余三组比较无统计学差异。各组Nephrin相对表达量,对照组>LN-V>HBV-MN>IMN,差异有统计学意义;2)IMN组肾组织Nephrin相对表达量同肾组织PLA2R及血清anti-PLA2R浓度间均负相关,肾组织PLA2R相对表达量同血清anti-PLA2R浓度呈正相关;3)IMN组中血清anti-PLA2R阳性者其肾组织PLA2R均表达升高。结论:IMN患者肾组织中PLA2R的表达较继发性膜性肾病(secondary membranous nephropathy,SMN)及正常对照组高,IMN组中血清anti-PL A2R阳性者其肾组织PL A2R均表达升高,临床上可联合二者共同鉴别MN是否原发,结合肾组织中Nephrin的检测,可增强其敏感性。PLA2R同足细胞裂孔隔膜蛋白Nephrin于IMN患者肾组织表达量呈负相关,为IMN的发病机制的研究提供进一步支持。

我国全科住院医师规范化培训教学模式及应用效果研究

背景国内全科住院医师规范化培训(全科住培)教学模式种类繁多,熟悉每种教学模式的特点,才能更好地综合运用这些教学模式。目的分析我国全科住培教学模式、应用现状及其效果。方法 2020年1月,以"全科医学""全科住院医师规范化培训""全科规培""全科规范化培训"联合"教学模式"为检索词,检索万方数据知识服务平台、中国知网、维普网2010-01-01至2019-12-31收录的关于全科住培教学模式的文献,阅读并进行总结和分析。结果研究共入选来自国内53家全科住培基地的75篇文献。文献讨论的共性问题是全科现有教学模式在全科住培带教中的应用效果分析,相对于传统授课式教学模式,新的教学模式分别在学员理论知识培训、临床实践能力培训、人文教育和满意度方面有明显优势。全科相关的教学模式主要有以问题为基础的学习(PBL)教学模式29篇、针对门诊教学的17篇、以案例为基础的学习(CBL)教学模式11篇、导师小组教学模式9篇,其余为情景模拟教学模式、以团队为基础的学习(TBL)教学模式、运用标准化病人的教学模式、巴林特小组教学模式、督导式教学模式、"互联网+"思维下的线上线下混合教学各3篇,医护联合教学模式、研讨式教学模式、"翻转课堂"式教学模式、思维导图、专科-全科联合教学查房(CSGR)、全病程管理、精准教学、形成性评价、学生讲课模式、循证医学、以需求为导向的教学模式各1篇。PBL、CBL、TBL、情景模拟教学、导师小组、形成性评价教学模式适用于提高学员综合能力;翻转课堂式、学生讲课、思维导图教学模式则侧重于学员理论知识水平的提高;运用标准化病人评价和培训学员的教学模式侧重提高学员接诊和查体基本功;CSGR和全病程管理、循证医学和研讨式教学模式适用于提高学员独立思考能力;巴林特小组教学模式侧重提高学员医患沟通能力;"互联网+"思维下的线上线下混合教学模式适用于疫情期间;垂直分层的门诊教学模式、GP-IP全科带教模式和督导式门诊能够提高全科门诊的培训质量。结论不同的教学模式适用于学员不同能力的培养,针对全科住培教学大纲制定针对全科住培的精准教学目标,各轮转科室结合自身实际情况选择新的教学模式或者进行不同教学模式的整合是提高全科住培教学质量的关键。

我院住院医师规范化培训满意度调查及整改措施

目的:对住培医师进行满意度调查,以便更好地开展培训工作,服务临床。方法:采用自主设计的调查问卷,对我院的住培医师进行满意度调查。结果:住培医师对基地医院的总体满意度较高,绝大多数住培医师对医院培训较满意,部分医师认为技能操作及科室带教应进一步加强。69.9%住培医师对培训期间工资待遇不满意。大部分住培医师对食宿不满意。结论:基地医院管理仍需加强,科室带教,培训内容,经济待遇及生活条件等方面有待改善。

山东省某三甲医院住院医师规范化培训内容及满意度的现况调查

目的调查我院住院医师规范化培训现况及满意度,进行分析并提出整改措施。方法从2015年到2017年对同一批住培医师进行不记名填写调查问卷的形式进行调查,内容分为3个版块:理论培训及临床实践考核情况、住培医师对规培满意度、住培医师对规培整体认知。应用SPSS18.0统计软件对不同年限之间的数据进行统计学分析。结果培训考核方面,随着培训时间的延长,住培医师对培训及考核要求的频率逐渐降低,培训时间段建议是下午15:30-17:00(P <0.05);出科考核要求多种形式的住培医师数量增多(P <0.05)。住培医师满意度方面,培训时间越长,住培医师对带教和临床技能培训考核的满意度越高。住培医师对规培整体认知方面,2015年,88.51%的住培医师认为通过规培自己的临床技能有所提高;2017年,98.32%的住培医师认为通过规培自己的临床技能有所提高,培训时间越长,认可规培的住培医师越多。结论丰富住培医师理论培训内容及形式,弹性安排培训考核频率及时间,结构化考试与单一技能培训结合,制订带教激励制度,是提升住院医师规范化培训质量和满意度的保证。

肾小球C1q与IgM沉积在成人特发性膜性肾病中的临床意义

目的:探讨肾小球C1q与IgM沉积在成人特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)中的临床意义。方法:回顾性分析2016年4月至2018年9月在青岛大学附属烟台毓璜顶医院肾内科行肾活检并经北京大学第一医院电镜确诊的IMN患者,应用直接免疫荧光法检测肾小球C1q与IgM沉积强度,根据C1q及IgM沉积与否进行分组,对纳入患者的临床资料进行比较分析。结果:C1q,IgM沉积与否在发病年龄,性别,24 h尿蛋白定量,肌酐,尿酸,总胆固醇,三酰甘油,脂蛋白(a),血清IgG,IgA,C3,C4等方面差异无统计学意义(P>0.05)。C1q阳性组血白蛋白水平低于阴性组(P=0.04),但临床缓解率、IgM沉积率高于阴性组(P=0.027,P=0.011)。肾组织IgM阳性组血清IgM水平显著高于IgM阴性组(P=0.015)。C1q及IgM共同沉积组较阴性,但临床缓解率高(P=0.027)。结论:C1q沉积的IMN患者发病时血白蛋白水平较低,但临床缓解率较高,提示治疗效果较好,对临床预后判断有指导作用。

住培专项训练对某医院内科专业基地住培医师核心胜任力的影响

目的 探究住院医师规范化培训(简称住培)专项训练对内科专业基地住培医师核心胜任力的影响,明确其有无进一步推广价值。方法 选择某医院内科住培基地拟参加结业考核的69名住培医师为研究对象;根据内科专业基地培训细则,按照结业考核“临床思维”和“技能操作”考站的评分标准建立病例题库(考官版、考生版、评分标准),确定训练样题,以考代训,每站考核15 min,使用“天堰”手持评分系统进行评分,集中时间开展“临床思维”和“技能操作”2种专项训练。专项训练前后均实施模拟OSCE考核,设5个独立考站:考站1(接诊患者)、考站2(临床思维-1)、考站3(临床思维-2)、考站4(临床操作)、考站5(交流沟通)。对比专项训练前后内科住培医师模拟OSCE成绩的变化。结果 专项训练后住培医师第1~4模拟OSCE考站总分均提高;考站1“问诊内容”“重点查体”,考站2-3“初步诊断”“体格检查”“辅助检查”,考站4“操作前准备”“操作过程”等项目的得分率均提高(P均<0.05)。结论专项训练增加了OSCE的总成绩,并对住培医师诊断疾病、重点查体和临床操作能力有重要影响,该训练有利于提升内科专业基地住培医师的核心胜任力,值得进一步推广。

目标管理对血液透析室医院感染控制的效果研究

目的探讨血液透析室实行目标管理对医院感染控制的效果,为有效预防控制血液透析室医院感染提供依据。方法选择2011年1月-2013年10月医院血液透析室进行透析的80例患者作为研究对象,将2011年1月-2012年5月实施目标管理前的40例患者作为对照组,将2012年6月-2013年10月实施目标管理后的40例患者作为观察组,比较两组患者医院感染发生率和观察组实施前后抽检样本合格率、洗手依从性,所有数据均采用SPSS17.0软件进行统计分析。结果观察组医院感染发生率为2.50%,对照组为15.00%,观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);目标管理实施后配液室空气、净化室空气、消毒剂、透析用水、透析原液、透析液医院感染监测合格率依次为97.50%、97.50%、97.50%、100.00%、100.00%、100.00%,实施前依次为87.50%、85.00%、87.50%、92.50%、95.00%、92.50%,实施后合格率高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);实施后观察组戴手套前、脱手套后、接触患者前、接触患者后洗手依从率分别为100.00%、95.00%、100.00%、100.00%,实施前依次为90.00%、80.00%、87.50%、90.00%,实施后依从率高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论通过实施目标管理,提高了医院感染控制环节质量,有效降低了血液透析室透析患者医院感染发生率,提高了洗手依从性和消毒质量,值得临床推广应用。

病例165:以恶性高血压为首发表现的膜增生性肾小球肾炎1例

患者,男,16岁,学生,因＂视力下降1周,发热、咳嗽、乏力1天＂急诊入院。患者入院1周前无明显诱因出现视力进行性下降,未行诊治。1天前出现乏力,伴咳嗽、咳痰,伴发热,体温最高达39℃,偶有憋气,无水肿、尿少。2014年12月7日至烟台市毓璜顶医院急诊,测体温39℃,血压228/115mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）,急查血常规：白细胞10.06×109/L、中性粒细胞85.9%、血红蛋白110 g/L;C反应蛋白3．3mg／L;急诊生化：钾5．2mmol／L、钙1．53mmol／L、尿素氮9．4mmol／L、肌酐171μmol／L；心电图示窦性心动过速，急诊以“肾功能不全”收入肾内科。既往体健，否认家族遗传病史。

OSCE考核模拟系统在住院医师规范化培训中的应用

目的 明确客观结构化临床考核(objective structural clinical examination,OSCE)在住院医师规范化培训中的应用.方法 选取2016年9月~2018年10月参与我院内科规范化培训的住院医师62作为研究对象,分析对比OSCE考核与传统考核的学员合格情况,并采用问卷调查法对规范化培训的认同情况及满意度进行综合评价.结果 62名参与内科规范化培训的住院医师在OSCE考核中的成绩低于其在传统的轮转科室出科理论考核中的成绩(P<0.05),结合各科室重新评分及医师自查情况确认OSCE考核的评价准确性.OSCE考核后住院医师对规范化培训的认同情况及满意度明显增加(P<0.05).结论 OSCE考核在住院医师规范化培训中的应用能够显著提升培训效果,加强住院医师的临床技能和综合素质,可给予广泛推广应用.

病例165:以恶性高血压为首发表现的膜增生性肾小球肾炎1例

2016年第2期（截稿日期2016年1月1日）患者,男,16岁,学生,因＂视力下降1周,发热、咳嗽、乏力1天＂急诊入院。患者入院1周前无明显诱因出现视力进行性下降,未行诊治。1天前出现乏力,伴咳嗽、咳痰,伴发热,体温最高达39℃,偶有憋气,无水肿、尿少。