广州市DIP付费与临床指南及路径相结合的探讨——以结直肠癌为例

基于大数据的DIP病种分值支付方法利用真实世界的临床病案数据,对“疾病诊断”和“治疗方式”进行穷举聚类形成自然分组。然而,目前医院病案书写不规范、不统一等数据源头问题可能产生分组重复、分组偏离临床指南及路径等问题,从而导致病例入组路径不清晰,也不利于医保基金管理。本研究以结直肠癌为例,通过广泛的临床专家咨询及医院数据分析,梳理了广州市2020版DIP分值表在实践中遇到的问题及其与临床实际情况存在偏差的地方,并提出基于临床指南及诊疗路径的分组优化建议。这些建议经广州市医保局采纳,得以在广州市2022版分值表中落地实践。本研究旨在通过广州市的经验分享,为DIP支付方法的有效落地及其他统筹地区的DIP分组优化提供参考依据。

PMS2基因胚系突变结直肠癌患者免疫组化及微卫星不稳定的表达

目的分析PMS2基因胚系突变结直肠癌患者的免疫组化及微卫星不稳定表达特征。方法对符合AmsterdamⅡ、修订Bethesda标准、微卫星高度不稳定、免疫组化MMR蛋白表达阴性的结直肠癌患者使用二代测序进行MMR基因胚系突变检测。结果共检测出PMS2胚系突变27例,其中致病性突变4例,意义未明突变23例。4例致病性突变均表现为PMS2免疫组化单独表达缺失及高度微卫星不稳定。意义未明突变患者中33.3%(7/21)表现为PMS2表达缺失,52.6%(10/19)表现为高度微卫星不稳定。结论 PMS2基因致病性胚系突变结直肠癌倾向于表现为相应蛋白单独表达阴性。PMS2基因意义未明突变相应的表型多变,致病性分类尚需更进一步资料。

2型糖尿病与结直肠癌的关系

目的:探讨结直肠癌患者中伴发2型糖尿病的比例,以及2型糖尿病对结直肠癌患者围手术期并发症和预后的影响。方法:回顾分析472例住院结直肠癌患者的空腹血糖,计算2型糖尿病患病率,用logistic回归分析2型糖尿病及年龄、性别、BMI等因素与结直肠癌围手术期并发症的相关性,用Cox模型分析2型糖尿病等因素与结直肠癌预后的关系。结果:结直肠癌患者中2型糖尿病的患病率为7.83%,标准化患病率为3.99%,与全国糖尿病标准化患病率比较有统计学差异(P<0.01)。2型糖尿病患者结直肠肿瘤切除术后发生感染的风险较大,RR=3.543(P=0.035)。2型糖尿病对结直肠癌根治术后的生存没有显著影响(P=0.060)。结论:结直肠癌患者中2型糖尿病的患病率较普通人群高;伴有2型糖尿病的结直肠癌患者手术后较容易发生各种部位的感染;本研究未发现2型糖尿病对结直肠癌根治术后生存有显著的影响。

糖尿病与结直肠癌的发病机制

结直肠癌和Ⅱ型糖尿病的发病率不断增加,大型的流行病学调查显示两者之间可能存在某种联系。越来越多的研究证实两者在发病机制上可能有共同的过程。其中较受重视的是高胰岛素血症假说,它强调了胰岛素在结直肠癌发病中的促进作用。

体质指数与结肠癌的关系探讨

背景与目的:肥胖被证实为增加结直肠癌的重要因素。有研究表明,无论对于男性还是女性,体质指数(body mass index,BMI)都与结肠癌的发病率有密切关系。因此,本研究探讨BMI与我国结肠癌发病的关系,为结肠癌的预防提供参考。方法:用病例-对照研究方法分析707例首次确诊的结肠癌患者和709名健康人的BMI情况,比较两组人群BMI的情况。结果:首次确诊的结肠癌患者平均BMI为(24.52±4.56)kg/m2,健康对照人群平均BMI为(23.75±3.14)kg/m2,结肠癌患者的BMI明显高于健康对照人群(t=-3.72,P<0.001)。根据性别和年龄的不同进行分组后,可以看出结肠癌患者的BMI比健康对照组高。logistic回归分析,BMI的升高是结肠癌发生的危险因素,OR值为1.059(95%CI,1.029～1.090)。结论:汉族人结肠癌的发生与BMI有关。

直肠癌新辅助治疗后淋巴结转移相关因素分析

背景与目的:新辅助治疗(放疗或放化疗)可使直肠癌的浸润深度和淋巴结转移状况都发生改变,而淋巴结转移情况对直肠癌的新辅助治疗方案的选择及后继治疗方案的选择有重要参考作用。本研究的目的是通过回顾性分析了解直肠癌新辅助治疗后影响淋巴结转移的相关因素。方法:收集2003年8月至2008年2月接受新辅助治疗及TME手术的中低位直肠癌病例93例,建立数据库。选择年龄、性别、肿瘤距肛缘距离、组织类型、新辅助治疗后T分期(ypT分期)、放疗前血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)水平和CA19-9水平、放疗后血清CEA水平和CA19-9水平、放射剂量、接受含奥沙利铂方案的同期化疗与否、放射治疗与手术的时间间距等12项临床病理指标及治疗参数,用单因素分析和多因素分析的方法研究各因素对93例行新辅助治疗的直肠癌患者淋巴结转移情况的影响。结果:单因素分析显示,放疗后血清CEA水平、放射剂量、放射治疗与手术的时间间距、接受含奥沙利铂方案的同期化疗以及ypT分期是新辅助治疗后淋巴结转移情况(ypN分期)的相关因素。有序反应变量Logistic回归模型多因素分析显示,接受同期含奥沙利铂方案化疗及术后T分期是淋巴结转移的独立影响因素,相关系数分别为-0.481和0.503。结论:直肠癌新辅助治疗后ypT分期仍与ypN分期相关,ypT0-1患者淋巴结转移率低。含奥沙利铂的同期化疗可显著降低淋巴结转移的风险,有改善预后的潜在优势。

32例直肠间质瘤临床分析

目的分析位于直肠的胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)的临床特征、治疗效果及其影响因素。方法对32例直肠GIST临床资料复核并加以随访进行回顾分析。结果全组1、2、4年生存率分别为100%、92.6%和84.0%,扩大切除术组与局部切除组患者生存率差异无显著性(P>0.05)。术后复发及远处转移患者口服伊马替尼治疗有效。结论直肠GIST仍以外科治疗为主,其手术方式的选择更多取决于肿瘤的部位和大小,原则上施行局部完全切除即可,广泛切除或扩大淋巴结清扫不能提高生存率,伊马替尼可改善患者预后。

十二指肠间质瘤19例的诊治与预后

【目的】分析位于十二指肠的胃肠道间质瘤(GIST)的临床诊断、治疗效果及其影响因素。【方法】对中山大学肿瘤防治中心1990年1月至2009年10月治疗的19例十二指肠GIST临床资料复核并加以随访回顾分析。所有参数均采用SPSS16.0统计软件处理,分析完全切除14例和不完全切除5例的生存率和有关影响因素。【结果】十二指肠GIST多见于十二指肠降部和水平部,最常见症状为消化道出血。全组1～、2～和5～年生存率分别为94.4%、77.3%和61.8%,完全切除术后1～、2～和5～年生存率分别为100%、80.0%和80.0%,不全切除术后为80%、0%和0%,完全切除术组患者生存率明显优于不完全切除术组(P<0.05)。完全切除组中局部切除和扩大切除之间无显著差异(P>0.05)。【结论】十二指肠GIST仍以外科治疗为主,其手术方式的选择更多取决于肿瘤的部位和大小,伊马替尼可改善患者预后。

影响T_2期直肠癌淋巴结转移因素分析

目的研究影响T2期直肠癌淋巴结转移的因素,为T2期直肠癌局部切除选择病例提供参考依据。方法回顾分析根治性切除的T2期直肠癌淋巴结转移情况,对患者年龄、性别、病程、肿瘤最大直径、肿瘤离肛缘距离、肿瘤直肠位置、肿瘤占肠腔周径、大体类型、组织分型、分化程度、送检淋巴结数量、浸润深度、术前血CEA、术前血CA199、组织ER、组织PR、组织CEA、组织P53等临床病理参数与淋巴结转移情况进行统计分析。结果 T2期直肠癌淋巴结转移率为23.9%(95/398),淋巴结转移与年龄和术前血CEA相关,与组织类型、浸润深度、分化程度、大体类型有关。logistic多因素回归分析结果显示淋巴结转移情况与肿瘤大体及年龄相关。结论高龄增殖型T2期直肠癌淋巴结转移率相对较低,局部切除可行性较大。

结直肠癌单个转移淋巴结分布情况及其预后意义研究

目的:通过研究结直肠癌单个转移的淋巴结分布情况及其在预后中的作用,探讨淋巴结转移规律及转移位置的预后评估价值。方法:收集分析中山大学附属肿瘤医院1993年2月～2008年6月行根治性手术且术后常规病理检测只有一个淋巴结转移结直肠腺癌患者资料。结果:共收集病例263例,单个淋巴结跳跃转移率35%。淋巴结转移分布影响因素多分类Logistic回归示送检淋巴结个数和病理分级是影响系膜组淋巴结转移因素,年龄是影响系膜动脉结扎处淋巴结转移因素。TNM分期ⅢA期5年生存率88.4%,ⅢB期73.1%,5年生存有差异。中国分期Dukes’C_1期和Dukes’C_2期5年生存无显著性差异。影响预后因素cox回归显示5年生存率与性别、病理分级、淋巴结转移率、TNM分期有关。结论:单个转移的淋巴结有很高的概率分布在远离肿瘤的位置,清扫系膜根部淋巴结是必要的。淋巴结转移率而不是淋巴结转移位置对生存率有显著影响,按淋巴结转移位置进行分期意义不大。

弧形切割缝合器在直肠癌手术中的应用

目的探讨弧形切割缝合器在直肠癌手术,特别是低位直肠癌保肛术中的适应证、手术操作要点、常见并发症及其预防。方法使用弧形切割缝合器手术治疗的直肠癌患者72例,观察其手术时间、出血量、肿瘤位置、远端切缘距离、手术方式、手术并发症及术后近期的排便功能等情况,并与同期我院运用其他方法手术治疗的直肠癌患者进行比较。结果手术时间、出血量、远端切缘距离略优于其他方法组;无手术死亡、吻合口漏及吻合口出血,术后直肠阴道瘘1例、腹腔出血1例、吻合口狭窄1例;术后近期排便功能与肿瘤位置相关,经训练后能随时间推移有所改善。结论弧形切割缝合器在直肠癌低位保肛术中操作方便、安全有效,有进一步推广的价值。

儿童及青少年结直肠癌诊断及预后分析

目的探讨儿童/青少年结直肠癌的临床病理特点,提高其早期诊治率及生存率。方法回顾性分析15例肠癌患儿的临床资料,用Kaplan-Meier法计算生存率,总结分析儿童/青少年的临床流行病学特点和治疗方法。结果本组15例肠癌患儿,男8例,女7例,年龄7～20岁。主要的临床症状为血便53%(8/15);6例行根治性肠癌手术,6例行姑息性肿物切除术,3例行肠镜活检术;8例患儿接受了术后化疗。15例患儿中位生存时间为19个月。结论儿童/青少年结直肠癌发病率低,临床症状缺乏特异性,早期诊断、早期治疗是改善其预后的最基本保证,综合治疗(根治性手术后辅助化疗)是目前疗效较好的治疗手段。

盆底肌肉锻炼在预防中低位直肠癌保肛术后患者大便失禁的研究

目的探讨盆底肌肉锻炼预防中低位直肠癌保肛术后患者大便失禁的效果。方法选择160例中低位直肠癌保肛术后患者,随机分为实验组和对照组,实验组患者入院后由造口治疗师指导其进行盆底肌肉锻炼,术前掌握训练方法,术后1w起持续进行盆底肌肉锻炼6个月,对照组按常规护理。术后1个月、3个月、6个月评价患者排便功能情况。结果实验组患者术后3个月、6个月的排便功能明显优于对照组,两组比较,均P<0.05,差异具有统计学意义。结论盆底肌肉锻炼可预防中低位直肠癌保肛术后患者大便失禁的发生。

直肠癌经腹前切除术后吻合口出血的护理

目的探讨并分析直肠癌经腹前切除术后吻合口出血的原因,并提出护理对策。方法回顾性分析和总结9例直肠癌经腹前切除术后吻合口出血的临床表现和护理对策。结果9例直肠癌经腹前切除术后吻合口出血的患者中,5例经保守治疗3～5d后出血停止;4例保守治疗无效,行横结肠造口术或回肠造口术后出血症状得到改善。9例患者住院14～23d出院,无出现其他并发症。结论做好心理护理、引流管护理、腹部切口和肛门排出液的观察和促进胃肠功能恢复对预防和治疗直肠癌经腹前切除术后吻合口出血具有重要的意义。

结直肠癌患者血清抗-癌胚抗原抗体的检测及其临床意义

目的探讨结直肠癌患者血清抗-癌胚抗原(CEA)特异性抗体的存在情况及其临床意义。方法随机选取69例初治、无免疫系统疾病、资料完整的结直肠癌病例分为观察组,对照组为28例良性肠道疾病患者和37例健康体检者。所有病例治疗前检测血清CEA(ECLIA)、IgG、IgA、IgM(免疫透视比浊法定量测定)、抗-CEA抗体(间接-ELISA法),免疫组化(LSAB)检测肿瘤组织CEA。用竞争抑制法检测抗体的特异性。结果结直肠癌患者血清CEA含量升高者(≥5ng/mL)为37.7%(26/69),抗-CEA(IgG或IgM)抗体阳性者为63.8%(44/69),两者联合检测阳性率升至84.0%(58/69)。良性肠道疾病患者和健康体检者无血清CEA升高者,血清抗-CEA抗体阳性者分别为10.7%(3/28)、10.8%(4/37)。血清抗-CEA抗体与血清CEA、淋巴结转移、Dukes’分期和免疫球蛋白含量有显著相关关系(P<0.05)。抗-CEA抗体阳性与阴性患者的5年生存率差异有显著性(P<0.05)。结论结直肠癌患者血中存在抗-CEA抗体,是一种比CEA更敏感的肿瘤标记物。它作为肿瘤标记物和预后因素有待在进一步的大型多中心随机临床研究证实。

全直肠系膜切除术后直肠癌患者的预后分析

背景与目的:全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)能够显著降低直肠癌的局部复发率,改善患者预后。本研究回顾性分析1056例行根治性TME术的直肠癌病例的临床病理特征及其与预后的关系。方法:收集1990-2003年接受根治性TME术的1056例直肠癌的病例资料,建立数据库。用单因素分析和多因素分析的方法研究20项临床病理指标对接受根治性TME术的直肠癌患者预后的影响。结果:本组总体的3年、5年及10年生存率分别为84.9%(95%CI,83.8%～86.0%)、73.8%(95%CI,72.4%～75.2%)及65.1%(95%CI,63.4%～66.8%)。单因素分析显示,术前血清CEA水平和CA19-9水平、术前合并肠梗阻或穿孔、肿瘤大体类型、肿瘤组织类型、病理分级、肠壁浸润深度、淋巴结转移情况以及初治时间是直肠癌患者TME术后预后的影响因子。Cox比例危险回归模型多因素分析显示,淋巴结转移情况、组织类型、手术方式以及浸润深度是预后的独立影响因素。结论:淋巴结转移情况、组织类型、手术方式以及肠壁浸润深度可作为判断直肠癌患者预后的参考指标。

结直肠癌病人术后辅助化疗不良反应的观察和护理

[目的]观察结直肠癌病人术后XELOX和FOLFOX6辅助化疗的不良反应情况并予以相关护理干预。[方法]对比Dukes’B或C期的结直肠癌病人术后使用XELOX和FOLFOX6方案化疗的不良反应,采取相应治疗和护理。[结果]XELOX组较FOL-FOX6组出现较多的手足综合征和神经毒性(P<0.05);而FOLFOX6组出现较多的恶心、脱发和外周静脉炎(P<0.05),其余不良反应在两组间无统计学意义(P>0.05)。[结论]结直肠癌病人术后辅助化疗不良反应结果为临床选择高效低毒的化疗方案提供了治疗依据,以进一步预防和减轻化疗药物给病人造成的痛苦。

直肠癌保肛手术后局部复发的原因与对策

直肠癌治疗失败最主要的原因是术后复发和转移,尤以前者为突出。作者综合自己的经验和文献报道,探讨直肠癌治愈性手术后局部复发概况,影响保肛手术后复发因素中与外科手术密切相关的几个问题,如肿瘤远端肠管切除长度不足,直肠系膜切除不足,淋巴结清扫不足,手术者的技术水平高低等。并提出了防治的对策:防患于未然,提倡“三早”;重视手术操作,加强外科医生培养,大力推广TME技术;合理应用多学科综合治疗;密切随访,及早发现复发,及时治疗。

生物反馈联合盆底肌锻炼对直肠癌低位保肛患者低位前切除综合征的作用

目的探讨生物反馈训练联合盆底肌锻炼对中低位直肠癌行低位保肛患者肛门直肠功能恢复的效果,寻求预防其低位前切除综合征的最佳方法.方法采用单中心前瞻性随机对照研究方法,将2015年6月至2016年12月在中山大学附属肿瘤医院接受诊治的109例拟接受术前放化疗后行低位保肛术和预防性造口的中低位直肠癌患者纳入研究,按随机数字表法分为空白对照、盆底肌锻炼和生物反馈训练联合盆底肌锻炼共3组,进行16个月的干预和随访追踪.采用高分辨肛门直肠测压测量患者的客观肛门直肠压力、感觉指标,采用中文版纪念斯隆-凯特林癌症中心(MSKCC)肠道功能问卷评价患者的肠道功能状况,比较3组患者客观的肛门直肠测压指标和主观肠道功能状况的差异;并评价患者直肠低位前切除综合征的发生情况.结果在干预结束时,生物反馈训练联合盆底肌锻炼组患者肛管静息压、直肠静息压、肛管最大收缩压、肛管最大收缩时间、直肠初始容量、直肠便意感觉容量、直肠最大耐受容量、直肠顺应性、肛管高压带和肠道功能总分分别为(44.8±9.0)mmHg(1mmHg=0.133kPa)、(4.3±1.6)mmHg、(130.5±10.0)mmHg、(19.9±4.3)s、(32.7±5.0)ml、(74.3±8.3)ml、(188.4±12.7)ml、(5.7±1.2)ml/kPa、(3.31±0.96)cm和(68.1±6.4)分.肛管静息压、直肠静息压、肛管最大收缩压、肛管最大收缩时间和肛管高压带5个指标变化的主效应为时间.组间差异显著的指标为直肠初始容量、直肠便意感觉容量、直肠最大耐受容量、直肠顺应性和肠道功能总分,生物反馈训练联合盆底肌锻炼组患者在治疗后的各个测量时间点显著高于空白对照组(P<0.05);生物反馈训练联合盆底肌锻炼组患者在根治术后1个月、造口回纳术围手术期及造口回纳术后3个月时显著高于盆底肌锻炼组(P<0.05).生物反馈训练联合盆底肌锻炼能降低直肠低位前切除综合征的发生率(P<0.05).结论生物反馈训练联合盆底肌锻炼能显著改善中低位直肠癌患者的感觉指标,促进其肠道功能的恢复,减轻直肠癌患者低位前切除综合征,值得推广应用.

T1和T2期结直肠癌淋巴结转移与相关分子标记物表达的关系

目的探讨影响T1～1、2期结直肠癌淋巴结转移与相关分子标记物表达的关系。方法采用组织芯片和免疫组化技术检测行根治性切除的T1～T2期结直肠癌组织的血管内皮生长因子受体3（VEGFR-3）、表皮生长因子受体（EGFR）、人类表皮生长因子2（HER-2）、胰岛素样生长因子受体1（IGF-1R）、胰岛素样生长因子2（IGF-2）、胰岛素样生长因子结合蛋白1（IGFBP-1）、E-钙黏蛋白（ECAD）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）、金属蛋白酶组织抑制剂1（TIMP-1）、Raf激酶抑制蛋白（RKIP）、趋化因子受体4（CXCR4）、微卫星不稳定（MSI）、CD44v6和CDl33的表达情况，采用Logistic回归分析相关分子标记物与淋巴结转移的关系。结果结直肠癌组织中VEGFR-3、EGFR、HER-2、IGF-1R、IGF-2、IGFBP-1、ECAD、CD44v6、MMP-9、TIMP-1、RKIP、CXCR4和CDl33蛋白的表达率分别为44．3％、30．5％、28．1％、63．5％、44．8％、70．9％、45．8％、51．2％、44．3％、41．4％、45．3％、40．9％和49．8％，MSI阳性率为22．2％。Logistic回归分析结果显示，VEGFR-3、HER-2和TIMP-1的表达与淋巴结转移有关。结论VEGFR-3、HER-2和TIMP-1是影响¨～T2期结直肠癌淋巴结转移的独立因素。