连续性血液净化对脓毒症患者免疫及内皮细胞功能的影响

目的探讨连续性血液净化(CBP)对脓毒症患者免疫及内皮细胞功能的影响。方法采用前瞻性研究方法,选择2019年3月至2020年10月滨州医学院附属医院重症医学科收治的年龄≥18岁且符合脓毒症诊断标准的患者作为研究对象,按随机数字表法分为标准治疗组和CBP治疗组。两组患者均参照2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南相关推荐给予初始液体复苏、控制感染源及应用抗菌药物等标准治疗;CBP治疗组在标准治疗的基础上给予连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH),治疗剂量为25~30 mL·kg-1·h-1,血流速为150~200 mL/min,每天20 h以上,连续治疗3 d。分别于治疗前及治疗1 d、3 d记录患者的血乳酸(Lac)、降钙素原(PCT)、淋巴细胞计数(LYM)、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)和序贯器官衰竭评分(SOFA)等临床资料;取静脉血,采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清免疫功能相关指标〔白细胞介素(IL-4、IL-7)、程序性死亡受体-1(PD-1)、程序性死亡配体-1(PD-L1)、γ-干扰素(IFN-γ)〕及内皮细胞损伤相关指标〔可溶性血栓调节蛋白(sTM)、血管生成素-2(Ang-2)、血管性血友病因子(vWF)、硫酸乙酰肝素(HS)、多配体蛋白聚糖-1(SDC-1)〕水平;同时记录两组患者重症监护病房(ICU)住院时间,并随访患者28 d转归。结果最终入选标准治疗组患者20例,入选CBP治疗组患者19例;两组患者性别、年龄、感染部位差异均无统计学意义。标准治疗组ICU住院时间为(10±5)d;28 d死亡5例,存活15例。CBP治疗组ICU住院时间为(9±4)d;28 d死亡8例,存活11例。两组ICU住院时间和28 d死亡患者数差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组患者治疗前及治疗1 d Lac、PCT、LYM、APACHEⅡ、SOFA评分及免疫功能和内皮细胞损伤相关指标差异均无统计学意义。治疗3 d时,CBP治疗组患者Lac、PCT及APACHEⅡ、SOFA评分均显著低于治疗前,同时IFN-γ和IL-4等促炎与抗炎因子、PD-1和IL-7等免疫细胞凋亡相关指标及sTM、SDC-1、HS等内皮细胞损伤相关因子亦较治疗前明显改善,且上述指标的改善程度均较标准治疗组更明显,其中LYM明显高于标准治疗组(×109/L:1.3±0.3比0.9±0.4,P<0.05),IL-4、IFN-γ、IFN-γ/IL-4比值、IL-7、PD-1、sTM、SDC-1、HS、Ang-2水平则均明显低于标准治疗组〔IL-4(ng/L):2.8(1.5,3.2)比3.3(2.7,5.2),IFN-γ(ng/L):6.3(5.4,106.5)比217.9(71.4,517.1),IFN-γ/IL-4比值:3.7(1.8,70.3)比59.1(18.3,124.9),IL-7(ng/L):4.6(3.2,5.1)比6.3(5.2,8.0),PD-1(μg/L):0.04(0.03,0.06)比0.08(0.05,0.12),sTM(μg/L):4.9(4.3,7.4)比8.7(6.0,10.8),SDC-1(μg/L):0.6(0.3,1.1)比0.9(0.8,2.5),HS(ng/L):434.8(256.2,805.0)比887.9(620.1,957.3),Ang-2(ng/L):934.0(673.3,1502.1)比2233.9(1472.5,3808.4)〕,差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论CBP治疗可以纠正患者的免疫抑制状态,降低多种内皮细胞损伤标志物水平,减少多糖包被的降解,但不能明显降低患者28 d死亡风险和缩短ICU住院时间。

肠杆菌科细菌致血流感染重症患者的预后分析

目的探讨肠杆菌科细菌致血流感染(BSI)重症患者的预后影响因素。方法选择2016年10月至2019年10月滨州医学院附属医院重症医学科收治的血培养为肠杆菌科细菌的重症患者。收集患者性别、年龄、是否合并休克、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)、序贯器官衰竭评分(SOFA)、初始用药是否敏感,以及降钙素原(PCT)、白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)、白蛋白(ALB)的基线数值,根据72 h的PCT水平计算72 h降钙素原清除率(72 h PCTc)。比较28 d预后好转组与死亡组患者各临床指标的差异,将单变量分析中差异有统计学意义的因素纳入Logistic回归,进一步分析影响患者预后的因素;并绘制受试者工作特征曲线(ROC),评估影响因素对BSI重症患者预后的预测效能。结果共纳入86例患者,28 d好转54例,死亡32例,28 d病死率为37.2%。好转组与死亡组患者在性别、年龄、初始用药敏感性、PCT和WBC基线水平等方面比较差异均无统计学意义。死亡组合并休克比例、APACHEⅡ评分、SOFA评分均明显高于好转组〔合并休克比例:84.4%(27/32)比46.3%(25/54),APACHEⅡ(分):24.94±7.65比17.02±6.57,SOFA(分):11.00±3.27比6.30±2.65,均P<0.01〕,PLT和ALB基线水平、72 h PCTc显著低于好转组〔PLT(×10^9/L):73.38±49.15比138.69±101.80,ALB(g/L):25.47±5.91比28.59±4.53,72 h PCTc:-44(-170,27)%比63(40,77)%,均P<0.01〕。将上述6项差异有统计学意义的因素纳入Logistic回归分析,结果显示,SOFA评分是导致肠杆菌科细菌致BSI重症患者死亡的危险因素〔优势比(OR)=1.930,P=0.037〕,72 h PCTc、ALB是保护性因素(OR值分别为0.043、0.783,P值分别为0.008、0.047)。ROC曲线分析显示,SOFA评分、72 h PCTc、ALB均可用于预测BSI重症患者的预后,以三者联合的预测价值最大,ROC曲线下面积(AUC)为0.953,95%可信区间(95%CI)为0.909~0.997,敏感度为100%,特异度为79.6%。结论肠杆菌科细菌致BSI重症患者的病死率较高;SOFA评分越高、ALB水平及72 h PCTc越低,患者预后越差,三者联合对患者预后的预测效能最大。

HMGB1和vWF等细胞因子对脓毒症患者病情严重程度及预后评估的意义

目的探讨高迁移率族蛋白B1(HMGB1)、血管性血友病因子(vWF)等细胞因子对脓毒症患者病情严重程度及预后的预测价值.方法以2019年1月至6月入住滨州医学院附属医院重症医学科年龄≥18岁且符合Sepsis-3诊断标准的脓毒症及脓毒性休克患者作为研究对象;以同期健康体检者作为对照.记录患者的基本信息及急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)和序贯器官衰竭评分(SOFA);于确诊后24 h内取静脉血,采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清HMGB1、vWF、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-10(IL-10)、可溶性血栓调节蛋白(sTM)、血管内皮生长因子受体2(VEGFR-2)、血管生成素-2(Ang-2)等细胞因子水平.比较脓毒症患者、脓毒性休克患者、健康体检者,以及28 d死亡患者与存活患者各指标的差异;采用Spearman等级相关法分析各细胞因子与APACHEⅡ和SOFA评分的相关性;绘制受试者工作特征曲线(ROC),评估细胞因子对脓毒症/脓毒性休克患者预后的预测价值;用Logistic回归分析患者28 d死亡的危险因素.结果入选脓毒症患者11例,脓毒性休克患者25例,健康体检者30例;脓毒症/脓毒性休克患者中28 d死亡15例,存活21例.脓毒症患者血清TNF-α、IL-10、HMGB1、vWF、sTM、VEGFR-2均较健康对照组明显升高;脓毒性休克组TNF-α、IL-10、HMGB1、vWF、sTM较脓毒症组进一步升高,而Ang-2水平则显著下降.脓毒症/脓毒性休克死亡者TNF-α、IL-10、HMGB1、vWF、sTM均明显高于存活者,而Ang-2低于存活者.Spearman相关分析显示,脓毒症/脓毒性休克患者入组时HMGB1、TNF-α、sTM、IL-10、vWF均与APACHEⅡ评分呈正相关(r值分别为0.652、0.666、0.445、0.430、0.355,均P<0.05),且HMGB1、TNF-α与SOFA评分也呈正相关(r值分别为0.433、0.479,均P<0.05);而Ang-2与APACHEⅡ和SOFA评分均呈负相关(r值分别为-0.519、-0.440,均P<0.05).ROC曲线分析显示,HMGB1、vWF、IL-10、sTM对脓毒症/脓毒性休克患者28 d死亡的预测价值均高于APACHEⅡ评分〔ROC曲线下面积(AUC)和95%可信区间(95%CI):0.946(0.870~1.000)、0.902(0.790~1.000)、0.877(0.745~1.000)、0.868(0.734~1.000)比0.846(0.700~0.991)〕.Logistic回归分析显示,APACHEⅡ评分、vWF、sTM、IL-10是脓毒症/脓毒性休克患者28 d死亡的独立危险因素(β值分别为4.731、0.407、-7.058、-0.887,均P<0.05).结论HMGB1、vWF、IL-10、sTM等细胞因子均可判断脓毒症患者病情严重程度及预后.

PCSK9及血脂对脓毒症患者预后的预测价值

目的探讨前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)及血脂指标对脓毒症患者预后的预测价值。方法选择2021年1月至10月滨州医学院附属医院重症医学科收治的年龄≥18岁且符合脓毒症3.0诊断标准的脓毒症及脓毒性休克患者作为研究对象;以同期健康体检者作为健康对照组。记录患者的基本信息及急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)和序贯器官衰竭评分(SOFA);于确诊1、3、5 d取静脉血,采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清PCSK9水平,同时检测高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、脂蛋白a水平。比较脓毒症组与健康对照组各指标的差异;同时比较脓毒症组中不同病情严重程度及不同28 d预后患者各指标的差异。绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线),评估PCSK9、血脂指标对脓毒症患者28 d预后的预测价值,用多因素Logistic回归分析影响预后的因素,并绘制28 d Kaplan-Meier生存曲线。结果脓毒症组共50例(其中脓毒症19例、脓毒性休克31例),健康对照组27例;脓毒症组中28 d死亡19例,存活31例。脓毒症组血清PCSK9较健康对照组明显升高〔μg/L:223.09(198.47,250.82)比188.00(165.27,214.90),P<0.01〕,HDL-C、LDL-C、TC、脂蛋白a较健康对照组明显降低〔HDL-C(mmol/L):0.82±0.35比1.45±0.24,LDL-C(mmol/L):1.53(1.14,2.47)比2.89(2.55,3.19),TC(mmol/L):2.03(1.39,2.84)比4.24(3.90,4.71),脂蛋白a(g/L):8.80(5.66,17.56)比27.03(14.79,27.03),均P<0.01〕;脓毒症死亡组PCSK9较存活组明显升高〔μg/L:249.58(214.90,315.77)比207.01(181.50,244.95),P<0.01〕,HDL-C、LDL-C、TC较存活组明显降低〔HDL-C(mmol/L):0.64±0.35比0.93±0.30,LDL-C(mmol/L):1.32±0.64比2.08±0.94,TC(mmol/L):1.39(1.01,2.23)比2.69(1.72,3.81),均P<0.01〕。随疾病进展,脓毒症死亡组与存活组PCSK9均较确诊1 d时明显下降(均P<0.05)。ROC曲线分析显示,PCSK9对患者28 d死亡的预测价值高于HDL-C、LDL-C和TC〔ROC曲线下面积(AUC)和95%可信区间(95%CI):0.748(0.611~0.885)比0.710(0.552~0.868)、0.721(0.575~0.867)、0.702(0.550~0.854)〕。多因素Logistic回归分析显示,PCSK9是影响脓毒症患者28 d预后的独立危险因素(β值为1.014,P=0.020)。Kaplan-Meier生存曲线分析显示,当PCSK9≥208.97μg/L时,随着PCSK9升高,脓毒症患者28 d生存率明显下降。结论PCSK9、HDL-C、LDL-C、TC均可预测脓毒症患者28 d预后,PCSK9预测预后价值高于HDL-C、LDL-C和TC;PCSK9是影响脓毒症患者预后独立危险因素,在疾病早期,PCSK9可能对脓毒症预后有较好预测价值,当PCSK9≥208.97μg/L时,28 d生存率明显下降。