医患关系紧张的成因和应对思路

本文通过分析当前我国医疗卫生体制改革的历史原因、取得成就和带来的问题,指出公众对医院职能认识出现了偏差、医院对人力资源发展不足、医院的管理理念和管理队伍落后是当前制约医院发展的主要原因。最后提出了发展思路:要尊重历史和现状,合理引导公众提高认识水平。医院要立足市场需求,努力发展卫生人力资源,加强医院形象和医院文化建设,是当前医院谋求发展的必由之路。当前急需的是卫生人力资源发展,卫生人力中急需的是职业化的卫生管理队伍建设。

2014—2016年徐州市城市癌症早诊早治筛查分析

目的分析徐州市2014—2016年城市癌症早诊早治项目总体开展情况,为开展癌症早诊早治项目工作提供理论依据。方法采取整群随机抽样的方法,选取徐州市区28个社区70 270人进行患癌风险评估问卷调查和高风险评估。评估出的高风险对象免费接受相应癌种的临床筛查,分析评估癌种的高风险率、筛查率、阳性病变检出率。结果人群高风险率为33.81%。各癌种高风险率从高到低依次为:肺癌(15.11%)、乳腺癌(13.37%)、胃癌(11.98%)、肝癌(10.50%)、食管癌(9.53%)、大肠癌(7.36%)。各癌种筛查率从高到低为:乳腺癌(58.89%)、肝癌(58.04%)、肺癌(47.74%)、上消化道癌(19.60%),肠癌(17.30%)。不同性别和年龄组间高风险人数分布差异均有统计学意义(P值均<0.05);肺癌和乳腺癌高危人群的临床筛查结果显示,阳性病变检出率各年龄组分布差异有统计学意义(P值均<0.05),50~60岁人群乳腺癌阳性病变检出率较高。男性肝癌和大肠的阳性病变检出率高于女性(P值均<0.05);男性上消化道阳性病变检出率高于女性,60~69岁人群较高(P<0.05)。结论不同性别和不同年龄段的人群高风险率、筛查率以及阳性病变检出率存在一定的差异;有针对性对城市高风险人群进行筛查,能够发现早期肿瘤患者。

甲磺酸阿帕替尼治疗晚期乳腺癌的疗效及不良反应分析

目的探讨血管内皮生长因子受体-2酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸阿帕替尼片治疗二线及以上治疗失败的乳腺癌患者的临床疗效及不良反应。方法选取徐州市肿瘤医院2016年10月-2018年10月收治的经组织病理或细胞学确诊的62例晚期乳腺癌患者为研究对象,按照治疗方案不同分为对照组和观察组,各31例。对照组采用常规化疗方案,观察组在常规化疗方案的基础上口服甲磺酸阿帕替尼片250~500 mg·d^-1,4周后进行疗效及不良反应评价,直至疾病进展。结果62例患者均可评价疗效及不良反应。观察组DCR(70.97%)显著高于对照组(29.03%)(P<0.05),中位PFS(7.7月)明显长于对照组(5.6月)(P<0.05)。在三阴性乳腺癌患者中,观察组DCR(12.90%)高于对照组(9.68%),中位PFS(6.2月)长于对照组(5.5月),但差异均无统计学意义(P>0.05);在非三阴性乳腺癌患者中,观察组DCR(58.06%)显著高于对照组(29.03%),中位PFS(7.5月)显著长于对照组(6.3月)(P<0.05)。观察组手足综合征和血压升高的发生率(100%、35.48%)及严重程度均显著高于对照组(25.81%、12.90%)(P<0.05)。两组间消化道不良反应和骨髓抑制的发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论阿帕替尼对二线及以上治疗失败的晚期乳腺癌患者有较好的疾病控制率及生存获益,且不良反应可控制。

江苏省徐州市居民对粪便免疫化学检测新型技术接受度与支付意愿调查研究

[目的]调查徐州市居民对粪便免疫化学检测新型技术(FIT)的接受度及支付意愿。[方法]选择2022年5月至2022年6月在徐州市参与结直肠癌筛查的50~74岁无症状社区居民作为研究对象,使用资格审核表评价研究对象的入组资格。通过问卷调查获得一般人口学特征及其对FIT的接受度和支付意愿。利用Stata 16软件对接受度与支付意愿相关因素进行单因素与多因素分析。[结果]共纳入统计分析1264人。在接受度方面,居民对新型FIT技术总体主观接受度为97.47%(1232/1264),其中“完全可以接受者”41.46%(524/1264),“还算可以接受者”56.01%(708/1264)。多因素分析显示,个体户或自由职业者、个人年收入在3万元及以上、家庭年收入在6万元及以上者更容易接受新型FIT,女性、年龄在65~74岁、退休人员、家里有需抚养人口的人群、家庭年医疗支出在1万元及以上以及新型农村合作医疗者较难接受新型FIT。在支付意愿方面,79.43%(1004/1264)的受访者愿意为新型FIT支付一定费用,其中47.41%(476/1004)的受访者愿意支付额度小于100元;而20.57%(260/1264)不愿承担任何费用。多因素分析显示,退休人员支付意愿较强,而女性、年龄在65~74岁、家里有需要抚养人口的人群、家庭年医疗支出大于1万元及以上以及新型农村合作医疗者缺乏支付意愿。[结论]居民对新型FIT技术的接受度及支付意愿均较高,职业、家庭抚养人口数、家庭年医疗支出和个人医保状况可能与接受度及支付意愿有关联。

2014-2019年徐州市城市居民肺癌筛查结果及成本-效果分析

目的分析2014-2019年徐州市城市居民肺癌筛查结果,并对肺癌筛查项目进行成本-效果分析,为肺癌筛查策略的优化提供参考依据。方法基于徐州市2014-2019年开展的城市癌症早诊早治项目,分析40~74岁城市居民肺癌高危率、依从率和病变检出率,采用χ^(2)检验比较不同组间率的差异。测算并比较直接和间接成本以及早期发现成本系数(EDCI)等卫生经济学评价指标。结果共100695人完成问卷调查,评估为肺癌高危人群18508人,高危率为18.38%,男性高危率高于女性(χ^(2)=2415.22,P<0.001),其中8798人接受低剂量螺旋CT(LDCT)检查,依从率为47.54%,女性依从率高于男性(χ^(2)=262.06,P<0.001),共检出阳性结节470例,检出率为5.34%;疑似肺癌83例,检出率为0.94%。每检出1例阳性结节的费用为14984.81元,每检出1例疑似肺癌的费用为84853.75元,EDCI为1.22。结论徐州市肺癌筛查高危率、筛查依从率、阳性病变检出率尚有待提高,卫生经济学评价分析初步显示LDCT在检测早期肺癌中具有成本效用价值,但其是否适合大规模筛查,仍需进一步深入研究证实。

城市癌症早诊早治项目肺癌高危风险评估模型在真实世界中的效果分析

[目的]评估城市癌症早诊早治项目中肺癌高危风险预警模型评估效果,为建立适合中国人群的肺癌早诊早治模型提供理论基础。[方法]采取整群随机抽样的方法,于2014年1月至2018年12月选取徐州市区28个社区93751人进行肺癌高危风险问卷调查及风险评估。评估为肺癌高危风险者将免费接受肺癌的临床筛查。[结果]肺癌高风险组肺癌发生的比率(0.42%,72/17193)高于非高风险组(0.17%,132/76558),差异有统计学意义(P<0.01);分层分析发现:男性和女性、年龄<50岁和≥50岁以及未参加LDCT筛查人群中,肺癌高风险组的肺癌发生比率均高于非高风险组,差异有统计学意义(P<0.01)。高危预警模型在肺癌发病的预测中的敏感性为35.29%(72/204),特异性为81.70(76426/93547)。[结论]利用城市癌症筛查项目所建立的肺癌高危风险预警模型对发现高风险人群有一定作用。

结肠镜和粪便隐血试验及新型风险评估筛查方案在徐州市人群结直肠癌筛查中应用效果比较

目的比较结肠镜、免疫法粪便隐血实验(FIT)和新型风险评估筛查方案在徐州市人群结直肠癌(CRC)筛查中的应用效果。方法2018年5月至2019年4月于徐州市鼓楼区、云龙区、泉山区招募4280名50~74岁对象,按1∶2∶2比例随机分配为结肠镜组(863名)、FIT组(1723名)和新型风险评估筛查方案组(1694名)。新型风险评估筛查方案组经过风险评估后高风险者邀请接受结肠镜检查,低风险者邀请接受FIT检查,所有FIT阳性者均邀请进行结肠镜检查。计算并比较各组结肠镜参与率[(完成结肠镜人数/邀请参与结肠镜人数)×100%]、结直肠病变检出率[(确诊人数/完成结肠镜人数)×100%]、结肠镜资源负载(完成结肠镜检查人数/确诊进展期肿瘤人数)和FIT资源负载。结果4280名对象年龄为(61±6)岁,其中男性1816名(42.43%),不同筛查方案组对象的社会人口学特征差异无统计学意义。结肠镜组、FIT组、新型风险评估筛查方案组的结肠镜参与率分别为22.60%(195/863)、57.04%(77/135)、33.94%(149/439),FIT组高于结肠镜组和新型风险评估筛查方案组,新型风险评估筛查方案组高于结肠镜组(均P<0.001);进展期肿瘤检出率分别为6.67%(13/195)、9.09%(7/77)、8.72%(13/149),差异无统计学意义(P>0.05)。结肠镜组、FIT组、新型风险评估筛查方案组结肠镜资源负载(95%CI)分别为15(13~17)、11(9~14)和11(10~13)名,其中新型风险评估筛查方案组中高风险个体结肠镜资源负载为12(9~15)名。FIT组和新型风险评估筛查方案组FIT资源负载(95%CI)分别为207(196~218)和88(83~94)名。结论风险评估模型与FIT的综合应用在结直肠癌筛查中可能有一定效果。

泮托拉唑预防无法手术切除的胃癌患者肿瘤性出血随机、双盲、安慰剂临床对照研究

目的探讨泮托拉唑对预防无法手术切除的胃癌患者肿瘤性出血的效果。方法采用随机、双盲、安慰剂对照临床试验，选取2014年1月至2015年6月在徐州市肿瘤医院就诊的胃癌患者肿瘤性出血患者，将无法手术切除的131例胃癌患者随机分为两组，实验组66例服用泮托拉唑40 mg、1次/d；对照组65例服用安慰剂40 mg、1次/d；疗程均为8周。观察随访期间两组的肿瘤性出血、输血需求和总生存期的差异。结果患者的随访中位数时间为6.5（3.3，13.2）个月，泮托拉唑组发生肿瘤性出血7例（10.61%），安慰剂组发生13例（20.00%），两组发生肿瘤性出血的风险累计发生率差异无统计学意义（Gray′s检验：P＝0.426）。随访前5个月泮托拉唑组肿瘤性出血的累积发生率为0，低于安慰剂组的9.23%（6/65）（ Gray′s检验：P＝0.039）。两组输血需求和总生存期差异无统计学意义。随访期间无药物相关的不良反应和肿瘤性出血相关的死亡事件发生。结论泮托拉唑不能明显减少无法手术切除的胃癌患者肿瘤性出血。

三种结直肠癌筛查评分模型在徐州市人群中诊断效果的验证与比较

[目的]验证和比较亚太结直肠癌筛查(Asia-Pacific colorectal screening,APCS)评分、APCS评分修订版、结直肠肿瘤(colorectal neoplasm,CN)预测评分作为初筛手段在徐州市50~74岁无症状社区人群结直肠癌筛查中的效果。[方法]选择2017—2020年在徐州市参与结直肠癌筛查的50~74岁无症状社区居民作为研究对象,使用资格审核表评价研究对象的入组资格,所有符合条件的受试对象均签署知情同意书。使用APCS评分、APCS评分修订版、CN预测评分对符合条件的受试对象进行风险评分,分别记录评分结果和病变检出情况。比较各模型对进展期肿瘤(advanced neoplasm,AN)的诊断表现。[结果]共纳入符合条件受试对象1328人,其中男性570人(42.92%),平均年龄(59.63±6.18)岁。人群中共检出AN 46例,检出率为3.46%。APCS评分、APCS评分修订版、CN预测评分评估高风险率分别为46.54%(618/1328)、57.68%(766/1328)、43.83%(582/1328),APCS评分修订版高风险率高于APCS评分(χ^(2)=33.05,P<0.001)和CN预测评分(χ^(2)=51.00,P<0.001)。各模型评估高风险组中AN的检出率分别为4.21%(26/618)、4.70%(36/766)、4.81%(28/582),检出率间差异无统计学意义(χ^(2)=0.29,P=0.864)。除APCS评分外,APCS评分修订版和CN预测评分高风险组的AN检出率均高于非高风险组(APCS评分修订版:χ^(2)=8.27,P=0.004;CN预测评分:χ^(2)=5.62,P=0.018),但与人群AN总检出率(3.46%)间差异均无统计学意义(APCS评分:χ^(2)=0.65,P=0.419;APCS评分修订版:χ^(2)=1.97,P=0.160;CN预测评分:χ^(2)=1.97,P=0.160)。各模型对AN诊断的灵敏度分别为56.52%(95%CI:41.10%~71.07%)、78.26%(95%CI:63.64%~89.05%)、60.87%(95%CI:45.37%~74.91%),各模型间差异无统计学意义(χ^(2)=5.37,P=0.068);特异度分别为53.82%(95%CI:51.05%~56.58%)、43.06%(95%CI:40.33%~45.82%)、56.79%(95%CI:54.02%~59.52%),APCS评分高于APCS评分修订版(χ^(2)=29.74,P<0.001),但与CN预测评分差异无统计学意义(χ^(2)=2.28,P=0.131),CN预测评分高于APCS评分修订版(χ^(2)=48.32,P<0.001);AUC分别为0.55(95%CI:0.48~0.63)、0.61(95%CI:0.54~0.67)、0.59(95%CI:0.52~0.66),各模型间差异无统计学意义(χ^(2)=3.07,P=0.215)。各评分模型评估高风险人群中每检出1例AN需要筛查和进行结肠镜检查的数量分别为24、21、21,均少于不进行初筛的结肠镜资源负载(29)。[结论]在徐州市50~74岁社区人群中使用APCS评分、APCS评分修订版、CN预测评分作为初筛手段的预测效果有待提升,但相比不进行初筛可以减少每检出1例AN所需的资源负载。若要使用风险评分模型作为初筛在徐州市进行大规模人群筛查,还需根据本地人群特征建立合适的风险评估模型。

徐州地区乳腺癌高危风险评估及筛查结果分析

目的分析徐州地区女性乳腺癌高危风险人群的流行病学特征,为徐州地区乳腺癌防控提供理论依据。方法采取整群随机抽样的方法,选取2013年-2016年徐州市区28个社区39 386人进行乳腺癌高危风险问卷调查及风险评估,评估为乳腺癌高危风险者将免费接受乳腺超声/X线检查,阳性者做病理诊断。结果在乳腺癌高风险人群中,最终确诊为乳腺癌的患者共19人,乳腺癌检出率为0.48‰(19/39 386)。多因素分析结果显示:经常吸烟(OR=3.80,95%CI:1.26~11.50)、经常饮酒(OR=3.70,95%CI:1.14~12.04)、有良性乳腺疾病史(OR=11.79,95%CI:3.34~41.70)是乳腺癌检出的独立危险因素;月经周期规律(OR=0.24,95%CI:0.09~0.64),有哺乳史(OR=0.23,95%CI:0.07~0.82)是乳腺癌检出的保护因素。结论经常吸烟、经常饮酒和有良性乳腺疾病史是影响徐州地区女性高危人群乳腺癌检出率的危险因素,在筛查过程中需要重点关注此类特征的人群。

江苏省徐州市结直肠癌筛查风险评分预测模型建立与验证

[目的]使用危险因素构建本地结直肠癌(colorectal cancer,CRC)筛查风险评分预测模型,并在CRC筛查数据中对模型效果进行验证。[方法]在徐州市2014—2015年参与城市癌症早诊早治项目流行病学调查的50~69岁居民中选择符合研究条件的受试者作为推导人群研究对象,利用徐州市肿瘤信息化管理平台进行6.5年连续被动随访。以CRC为预测指标,参考亚太结直肠癌筛查评分(Asia-Pacific Colorectal Screening score,APCS)模型的构建方法建立本地模型。使用χ^(2)检验对推导人群进行单因素分析,P<0.2或既往模型中存在的危险因素纳入多因素Logistic模型,使用危险因素的比值比(odds ratio,OR)构建CRC风险评分模型,个体风险得分为其所有危险因素得分的总和。模型得分范围为0~8分,得分0~3分的受试对象定义为一般风险,得分4分及以上的受试对象定义为高风险。使用2015—2022年徐州市完成CRC筛查的50~69岁居民数据对新建模型进行外部验证,并与APCS模型进行预测效果比较。[结果]推导人群中共纳入符合条件的受试对象36270名,经6.5年随访,CRC累积发病率为0.43%(157/36270)。多因素分析结果显示,性别和年龄是CRC发病的主要危险因素。男性患CRC的概率为女性的1.54倍[95%置信区间(confidence interval,CI):1.06~2.25,P=0.025],60~64岁和65~69岁人群患CRC的概率为50~54岁人群的2.31倍(95%CI:1.48~3.62,P<0.001)和1.92倍(95%CI:1.15~3.21,P=0.013)。使用性别、年龄、吸烟、身体质量指数(body mass index,BMI)、一级亲属CRC家族史、食用红肉构建CRC风险评分模型。验证人群中共纳入符合条件的受试对象3053名,进展期肿瘤检出率为4.00%(122/3053)。使用新建风险评分模型和APCS模型对验证人群进行风险评分,高风险率分别为55.19%(1685/3053)和49.92%(1524/3053),进展期肿瘤检出率分别为5.52%(93/1865)和5.45%(83/1524),风险比(risk ratio,RR)分别为2.60(95%CI:1.73~3.93,P<0.001)和2.14(95%CI:1.47~3.10,P<0.001),受试者工作特征曲线的曲线下面积(area under curve,AUC)分别为0.61(95%CI:0.57~0.65)和0.59(95%CI:0.55~0.64),灵敏度分别为76.23%(95%CI:67.68%~83.47%)和68.03%(95%CI:58.98%~76.18%),特异度分别为46.67%(95%CI:44.85%~48.50%)和52.17%(95%CI:50.34%~53.99%)。新模型在RR、AUC、灵敏度方面高于APCS模型,在特异度上低于APCS模型。新模型和APCS模型结肠镜资源负载均为18,远低于未使用风险评分的结肠镜资源负载25。[结论]徐州市CRC筛查风险评分预测模型可以帮助确定无症状人群患CRC的风险,诊断效果略优于APCS模型,相比未使用风险评分模型能减少结肠镜资源负载,可作为开展大规模人群CRC筛查的本地化工具。

居民对结直肠癌新型粪便免疫化学检测筛查技术接受及评价情况的多中心调查

目的了解居民对新型粪便免疫化学检测(FIT)技术的整体主观接受情况及对筛查流程不同环节的评价情况。方法于2018年5月至2019年5月,以5个省份(浙江、安徽、江苏、湖南和云南)为研究现场,招募2474名50~74岁人群为研究对象。通过问卷调查获得一般人口学特征、对FIT接受和评价情况及FIT筛查各环节遇到困难。采用多因素logistic回归模型分析取样、结果读取和结果上传过程所遇困难的相关因素。结果研究对象的年龄为(60.0±6.4)岁,女性、受教育程度为高中/中专及以上、无业人员/退休/其他、已婚、新型农村合作医疗者分别占61.7%(1526名)、29.0%(718名)、34.3%(849名)、92.7%(2293名)、31.3%(775名)。居民对FIT技术总体主观接受度为94.8%;取样、结果读取和上传环节遇到困难者分别占33.1%(819名)、46.4%(1147名)和62.9%(1557名);主要困难在不确定取样操作是否标准(28.0%)、无法准确判断结果显示(32.5%)以及不使用智能手机而需帮忙(44.2%)。多因素logistic回归模型分析结果显示,65~74岁、医保状况为新型农村合作医疗者在取样过程遇到困难的可能性较高,无业人员/退休/其他和共同生活家庭成员数大于在3人及以上者在取样过程遇到困难的可能性较低;65~74岁、农民或农民工、医保状况为新型农村合作医疗者在结果读取中遇到困难的可能性较高,共同生活家庭成员数在3人及以上者在结果读取中遇到困难的可能性较低;医保状况为新型农村合作医疗者在结果上传过程遇到困难的可能性较高,教育水平为高中/中专及以上、共同生活家庭成员数为3人及以上者在结果上传过程遇到困难的可能性较低。结论居民对新型FIT技术主观接受度较高;年龄、教育水平、职业、共同生活家庭成员数和医保状况可能与取样、结果读取和结果上传过程所遇困难有关联。

骨组织微环境PTEN和AKT状态与肝癌骨转移预后的相关性研究

目的研究PTEN及其下游AKT信号通路在肝细胞肝癌(HCC)骨转移中的作用及其机制。方法收集89例HCC病例,其中包括22例肝门部淋巴结转移、35例骨转移、32例无转移的患者标本,进行免疫印迹和免疫组化检测PTEN、总AKT(t-AKT)和磷酸化AKT(p-AKT)表达水平,分析其与患者临床病理学特征的关系,采用Kaplan-Meier法计算并行log-rank分析其与患者无进展生存期(PFS)和总生存(OS)的关系。结果HCC组织中PTEN与淋巴转移无关,而与骨转移有密切关系;p-AKT阳性率与淋巴转移和骨转移均有关,PTEN和p-AKT在肝癌中的表达水平呈反向平行关系。骨转移灶肝癌细胞普遍PTEN表达很弱或者阴性,而p-AKT明显阳性表达,骨转移灶微环境中的间质细胞PTEN表达明显减少。Kaplan-Meier生存曲线及log-rank分析显示,PTEN表达水平与PFS和OS明显相关(PFS:P=0.030;OS:P=0.026),p-AKT水平与PFS和OS也明显相关(PFS:P=0.007;OS:P=0.022)。结论PTEN的失活以及AKT磷酸化激活在HCC转移特别是骨转移中起重要的作用。骨组织微环境PTEN表达水平下降,很有可能是肝癌骨转移发生的诱发条件。

基于双重差分模型的日间手术单病种付费政策实施效果分析

目的分析日间手术单病种付费政策(以下简称政策)实施效果,为日间手术的医保支付方式改革提供参考。方法收集某三级甲等医院2017—2019年的住院患者信息,将结直肠良性肿瘤和结节性甲状腺肿患者分别作为研究组和对照组,2017—2018年为政策实施前,2019年为政策实施后。采用双重差分模型,进行政策实施与否以及政策实施前后2次差分,分析政策实施后住院天数和住院费用等指标的变化。结果共纳入2419例患者,其中,对照组为927例结节性甲状腺肿患者,研究组为1492例结直肠良性肿瘤患者(政策实施前688例,政策实施后804例)。双重差分模型分析结果显示,政策实施后,结直肠良性肿瘤患者的住院天数下降56.53%,住院费用下降26.51%,自付费用下降26.66%,治疗类费用增加11.96%,药品类费用下降50.29%,耗材类费用下降20.23%。结论政策实施可降低患者住院天数、住院费用和自付费用,优化住院费用结构,提高诊疗效率,有助于医院从规模扩张型向质量效益型的转变。