腹腔镜肾部分切除术治疗中高复杂程度肾肿瘤的效果

目的:探讨腹腔镜肾部分切除术治疗中高复杂程度(R.E.N.A.L.评分7~10分)肾肿瘤的效果。方法:选取北京大学第三医院2016年2月至2021年4月行腹腔镜肾部分切除术的R.E.N.A.L.评分为7~10分的肾肿瘤患者186例,所有患者均在完善检查后行腹腔镜肾部分切除术。对患者进行随访,记录术后血红蛋白、血肌酐、并发症、住院时间等。数据用均数±标准差或中位数(范围)表示。结果:本组男128例、女58例,年龄(54.6±12.8)岁,体重指数(25.4±3.4)kg/m 2;肿瘤位于左侧95例、右侧91例,肿瘤最大径(3.1±1.2)cm。患者术前血红蛋白(142.9±15.8)g/L,血肌酐78μmol/L(47~149μmol/L)。根据术前CT影像进行R.E.N.A.L.评分:7分43例,8分67例,9分53例,10分23例。所有手术均顺利完成,有12例中转开放手术。手术时间150 min(69~403 min),热缺血时间25 min(3~60 min),术中出血量30 mL(5~1500 mL),有9例输血,输血量800 mL(200~1200 mL)。术后血红蛋白(126.2±17.0)g/L,术后血肌酐83.5μmol/L(35~236μmol/L),住院时间6 d(3~26 d),手术效果达到“三连胜”87例(46.8%)。有167例得到随访,随访时间12个月(1~62个月),其中复发伴转移1例,转移4例,合并其他肿瘤2例(死亡1例)。结论:腹腔镜肾部分切除术治疗R.E.N.A.L.评分为7~10分的肾肿瘤是安全且有效的,基于肿瘤的复杂性,随着难度的增加,阻断时间和手术时间有逐渐增加的趋势,“三连胜”比例逐渐降低;腹腔镜肾部分切除术并发症较少,能较好地达到最大限度保留肾功能的目的。

外科手术治疗年龄≥75岁的高龄肾细胞癌合并静脉癌栓患者的临床经验

肾细胞癌(肾癌)是泌尿外科常见的恶性肿瘤,在局部进展期的肾癌中合并下腔静脉癌栓的患者占4%~10%[1]。根治性肾切除及肾静脉或下腔静脉癌栓取出术是治疗肾癌伴静脉癌栓的标准治疗方法,并能有效改善预后,其5年肿瘤特异性生存率为40%~65%[2],但无论是腹腔镜或机器人等微创途径,还是传统的开放途径,根治性肾切除和静脉癌栓取出术都是泌尿外科中难度最大的手术之一。随着中国人平均寿命的延长,在临床工作中可见高龄肾癌合并静脉癌栓患者逐年增多。根据世界卫生组织定义和我国中老年人年龄段的划分标准,将75岁及以上定义为老年人[3]。高龄患者身体的各个方面(包括器官功能、组织代谢等)功能都在衰减,且较多同时患有肾癌以外合并症,如心、肺、脑等重要脏器的疾病,其手术的危险因素增加,术后并发症发生率较高,以往列为相对手术禁忌证,诊治经验较少。目前伴随手术条件和技术的进步,北京大学第三医院高龄肾癌伴静脉癌栓患者数目和手术成功数目不断增多,本文回顾性分析2015年5月至2018年11月北京大学第三医院收治的年龄≥75岁的肾癌伴随静脉癌栓患者的临床资料,探讨高龄患者行根治性肾切除术及静脉癌栓取出术的安全性和有效性。

临床T1期肾细胞癌肾窦侵犯的危险因素

目的:总结临床T1(cT1)期肾细胞癌的临床影像学特点,探究影响cT1期肾细胞癌患者发生肾窦侵犯的危险因素。方法:回顾性分析2016年1月至2019年8月于北京大学第三医院泌尿外科住院行肾部分切除术或根治性肾切除术,术前诊断为cT1期肾细胞癌的患者,收集患者的临床、影像学和病理学资料。采用卡方检验、Mann-Whitney U检验、多因素Logistic回归,对cT1期肾细胞癌发生肾窦侵犯的相关危险因素进行分析。结果:共纳入507例患者,其中男性354例(69.8%),女性153例(30.2%),中位年龄59岁,中位体重指数25.5 kg/m 2。术前有肉眼血尿者18例(3.6%),中位肿瘤直径3.5 cm。cT1a期322例(63.5%),cT1b期185例(36.5%),中位R.E.N.A.L.评分为8分。肿瘤边界规则者359例(70.8%),肿瘤边界不规则者148例(29.2%)。所有患者均行手术治疗,包括186例(36.7%)肾部分切除术和321例(63.3%)根治性肾切除术。术后病理提示肾窦侵犯75例(14.8%),其中cT1a期侵犯肾窦18例,占cT1a期总数的5.6%;cT1b期侵犯肾窦57例,占cT1b期总数的30.8%。单因素分析发现,年龄(P=0.02)、R.E.N.A.L.评分(P<0.001)、肿瘤边界状态(P<0.001)是cT1期肾细胞癌发生肾窦侵犯的相关危险因素。多因素Logistic回归显示,R.E.N.A.L.评分(P≤0.020)和肿瘤边界状态(P=0.001)是cT1期肾细胞癌发生肾窦侵犯的独立危险因素。结论:对cT1期肾细胞癌,术后接近15%的患者存在肾窦侵犯现象;R.E.N.A.L.高评分和肿瘤边界不规则,均可以提示cT1期肾细胞癌有发生肾窦侵犯的风险。

不同病理类型双侧肾癌5例临床分析

目的探讨不同病理类型双侧肾癌(BRCC)的临床病理特点、手术治疗策略和预后。方法回顾性分析2004年6月至2019年6月北京大学第三医院收治的5例不同病理类型BRCC患者的临床资料。5例均为男性,平均年龄53(33~61)岁。同时性BRCC 3例,异时性BRCC 2例。5例均为双侧单发肿瘤。10枚肿瘤中实性肿瘤3枚,囊性肿瘤7枚。肿瘤平均直径2.4(1.4~6.7)cm。平均R.E.N.A.L.评分5(4~8)分。5例患者术前平均血清肌酐79(74~108)μmoI/L。结果5例均成功行双侧手术治疗:其中3例行双侧后腹腔镜下保留肾单位手术(NSS);1例行一侧后腹腔镜下根治性肾切除术(RN),对侧后腹腔镜下NSS;1例因一侧囊性肿瘤体积较大,粘连严重行后腹腔镜探查,中转开放NSS,对侧后腹腔镜下NSS。3例同时性BRCC患者均采用分期手术策略,双侧手术平均间隔时间3(1.5~4)个月。5例平均手术时间126(110~221)min,行NSS者平均热缺血时间24(11~40)min。平均手术失血量20(10~50)mL。5例患者术后平均血清肌酐95(77~121)μmol/L,术后平均住院时间6(3~16)d。术后病理示5例均为一侧肾透明细胞癌,其中对侧低度恶性潜能多房囊性肾肿瘤者3例、肾嫌色细胞癌者1例、管状囊性肾细胞癌者1例。5例平均随访时间26.7(18.6~194.3)个月,均无局部复发或远处转移,肾功能良好。结论不同病理类型BRCC临床较为罕见,治疗以分期双侧NSS为首选。腹腔镜下NSS治疗复杂性肾囊性肿瘤难度较大,需临床经验丰富的医师进行操作。BRCC多灶发病的概率显著高于单侧肾癌,术后应严密随访,不同病理类型BRCC的预后取决于恶性度较高、分期较晚的一侧。同一机体发生不同病理类型的BRCC,为该病的肿瘤起源研究提供新的线索和思路,但BRCC的发生机制尚需基因测序的大样本研究进一步阐明。

腹腔镜肾部分切除术治疗R.E.N.A.L.评分10分肾肿瘤的可行性

目的探讨腹腔镜肾部分切除术治疗R.E.N.A.L.评分10分肾肿瘤的疗效及安全性。方法回顾性分析北京大学第三医院2016年2月至2021年3月行腹腔镜肾部分切除术的23例R.E.N.A.L.评分10分肾肿瘤患者的临床资料。男16例,女7例;年龄(55.0±16.4)岁;体质指数(25.4±3.6)kg/m^(2)。肿瘤位于左侧12例,右侧11例;肿瘤最大径(3.5±1.4)cm。完善检查后所有患者均行腹腔镜肾部分切除术,观察指标包括手术时间、阻断时间、并发症、术后住院时间以及达到"三连胜"(即同时满足切缘阴性、阻断时间≤25 min、术后无严重并发症)的情况等。结果本研究23例中,19例手术顺利完成,4例中转开放肾部分切除术。23例手术时间中位值153(99~346)min;阻断时间中位值27(14~60)min;术后住院时间中位值6(4~11)d。术后7例出现并发症(5例出现发热,1例肠梗阻,1例术后输血同时合并小腿肌间静脉血栓);有9例(39.1%)达到"三连胜"。19例完成腹腔镜肾部分切除术患者的手术时间中位值151(99~303)min;阻断时间中位值28(18~60)min;术后住院时间6(4~11)d;术后4例出现发热;共6例(31.6%)达到"三连胜"。术后中位随访时间32(3~62)个月,无复发或转移患者。结论腹腔镜肾部分切除术治疗R.E.N.A.L.评分10分的肾肿瘤,术后并发症发生率低,术后短期随访无复发,达到了最大限度保留肾单位的目的。如技术条件允许,可考虑采用腹腔镜肾部分切除术治疗高度复杂肾肿瘤。

老年感染患者万古霉素临床常规治疗与急性肾损伤的相关性研究

目的分析采用万古霉素进行临床常规治疗的老年患者万古霉素血清谷浓度的达标情况,以及万古霉素相关(vancomycin-associated,VA)急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)的影响因素。 方法单中心回顾性研究,研究对象为2016年1月至2017年7月接受静脉注射万古霉素治疗且进行了谷浓度检测的老年住院患者,收集患者临床资料,采用Logistic回归分析VA-AKI的危险因素。 结果共纳入141例患者,其中男性74例(52.5%)、女性67例(47.5%)。年龄中位数(四分位间距)为77.0(13.5)岁。万古霉素谷浓度达标率(10~20mg/L)为48.9%(69例),低于目标值者占23.4%(33例),高于目标值者占27.7%(39例)。按照万古霉素血清谷浓度将患者分为3组:<10mg/L组、10~20mg/L组和>20mg/L组,3组间患者年龄[74.0(14.0)岁比76.0(11.5)岁比80.0(14.0)岁,H=9.506,P=0.009]、万古霉素日给药剂量[1.5(0.5)g/d比1.5(0.8)g/d比1.5(0.5)g/d,H=6.131,P=0.047]差异有统计学意义。23例(16.3%)患者发生VA-AKI,Logistic回归分析结果显示,基线血清肌酐水平(OR=1.022,95%CI:1.001~1.042,P=0.035)和万古霉素谷浓度(OR=1.058,95%CI:1.011~1.106,P=0.015)是发生VA-AKI的危险因素。 结论老年感染患者接受万古霉素临床常规治疗时谷浓度达标率低,基线血清肌酐水平和谷浓度是患者发生VA-AKI的危险因素。

凝固酶阴性葡萄球菌感染患者临床特征及万古霉素药效学分析

目的明确凝固酶阴性葡萄球菌(Coagulase-negative Staphylococci, CNS)感染的临床特征及万古霉素疗效。方法选取北京大学第三医院2016年1月-2017年7月接受万古霉素治疗的住院患者,根据感染病原菌分为金黄色葡萄球菌感染组和CNS感染组,比较两组患者的临床资料及万古霉素治疗疗效。结果共纳入52例患者,其中医院获得性感染占82.69%(43/52)。金黄色葡萄球菌感染组21例,CNS感染组31例。CNS组与金黄色葡萄球菌组相比,血培养阳性率(61.3%vs.19.0%,P=0.003)、血清白蛋白水平(34.0 g/L vs.29.3 g/L,P=0.031)显著高于后者,万古霉素治疗疗程显著短于后者(8.0 d vs.15.0 d,P=0.002),两组间血清谷浓度(15.0 mg/L vs.14.6 mg/L)、临床治愈率(77.4%vs.66.7%)、微生物清除率(74.2%vs.66.7%)比较均无明显差异。金黄色葡萄球菌最常见的分离标本为痰液占38.1%(8/21),其次为伤口分泌物28.6%(6/21),而CNS最常见的分离标本为血液占61.3%(19/31),其次为痰液占29.0%(9/31)。耐甲氧西林菌株在CNS中占76.2%,金黄色葡萄球菌中占61.1%。结论 CNS以血流感染为主,耐甲氧西林菌株比例高,按照血清谷浓度指导万古霉素治疗效果较好。